基于社区健康管理的胸痹心痛防治模式研究

张宁 陈少军 董致郅 孙久林 马友和

基于社区健康管理的胸痹心痛防治模式研究

张宁 陈少军 董致郅 孙久林 马友和

（北京市怀柔区中医医院心内科，北京101400）

目的将胸痹心痛诊疗规范在社区进行推广，探索建立基于社区健康管理的胸痹心痛防治模式。方法入选胸痹心痛病人，不设对照组。在常规西医治疗基础上，按胸痹心痛诊疗规范予对症治疗，疗程为4周。以心绞痛发作程度和次数、心电图改善、硝酸甘油减停率等为主要观察指标，比较治疗前后疗效差异。同时通过阶段培训、健康管理等建立信息化服务网络，提高患者依从性。结果将胸痹心痛诊疗规范在社区进行了推广，初步建立了基于社区健康管理的胸痹心痛的防治模式。结论基于社区健康管理的胸痹心痛防治模式是胸痹心痛的有效防治方案。

胸痹；心痛；诊疗规范；健康管理；冠心病；心绞痛

胸痹心痛相当于现代医学的冠心病心绞痛，是指由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。近年胸痹心痛发病率及死亡率不断增加，且有逐渐年轻化的趋势[1-2]。传统的治疗方式已不能遏制发病率的上升势头，如何有效防治胸痹心痛正在成为世界心血管病领域的重要公共卫生问题。目前社区卫生在心血管病慢病管理中的作用受到重视，研究证实医院与社区联合进行心内科慢性病专业化管理能显著提高冠心病的治疗效率[3]。通过社区人员对胸痹心痛患者的健康管理，患者的再住院率、门诊复诊率明显降低[4]。中医药治疗胸痹心痛具有良效，且适应症广、副作用小。但目前社区中医药力量薄弱，大部分关于中医药防治胸痹心痛的研究在诊断和临床治疗上存在不规范、欠严谨，科学性不够等问题[5]。在这一形势下，我科在胸痹心痛诊疗规范社区推广验证研究的同时，开展了基于社区健康管理的中医胸痹心痛防治模式研究，希望以此提高社区医师的诊疗与疾病管理水平，探索建立适合本地区的胸痹心痛防治模式。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2013年1月—2013年12月怀柔区中医医院、泉河社区卫生中心、长哨营满族乡社区卫生中心就诊的稳定性劳力性心绞痛患者59例，不设对照组，疗程为4周。

1.2 诊断标准西医诊断标准参照《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》[6]制定。中医辨证分型标准参照《中药新药治疗冠心病心绞痛的临床研究指导原则》（2002年版）[7]制定。

1.3 纳入标准（1）符合冠心病心绞痛西医诊断标准，每周发作心绞痛2次以上的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级的稳定性劳力性心绞痛者；（2）中医诊断胸痹心痛者；（3）心电图检查具备以下其中1项：①普通心电图阳性（包括在心绞痛发作的同时做普通心电图）有缺血型改变（ST段下降≥0.05 mv及/或R波为主导联T波倒置且深≥0.2 mv）；②普通心电图正常，运动负荷试验心电图阳性；（4）年龄在40～70岁；（5）受试者知情，自愿签署知情同意书。

1.4 排除标准（1）经检查证实为急性心肌梗死，不稳定性心绞痛或有Ⅳ级稳定性劳力性心绞痛以及其它心脏疾病、重度神经官能症、更年期症候群、颈椎病所致胸痛者；（2）合并重度心肺功能不全、重度心律失常（快速房颤、房扑、阵发室速、二度Ⅱ型房室传导阻滞、完全性束支传导阻滞）者；（3）冠心病患者，经冠脉搭桥、介入治疗后血管完全重建者；（4）怀疑或确定有酒精、药物滥用病史，过敏体质或对两只两种及两种以上食物或药物过敏者；（5）合并肝、肾、造血系统等严重原发性疾病；（6）近1个月内参加其他临床试验者。

1.5 治疗方法2组基础治疗相同，均应用西医常规治疗包括抗血小板、β受体阻滞剂、他汀类、ACEI类及硝酸酯类药物，避免服用对证候变化有影响的中成药，有并发症者对症治疗。同时进行健康教育，要求戒烟、调整饮食、控制血糖、适当运动等。中医胸痹心痛诊疗规范以化痰活血，通络止痛为总治则，具体应用时应该根据病症主次，分为气虚血瘀证、气阴两虚，心血瘀阻证、痰阻血瘀证、气滞血瘀证、热毒血瘀证，分别以保元汤合桃红四物汤、生脉散、瓜蒌薤白半夏汤、血府逐瘀汤、清热活血汤加减，每日一剂，早晚分服，2周为一疗程。

1.6 观察方法以心病科二级预防门诊及社区为证候监测点，整个观察过程分5个时点进行访视：第1次访视安排在病例筛选入组，患者签署知情同意书后，进行相应的问诊体检和实验室检查；其余四次访视分别安排在患者服药后第1周末、第2周末、第3周末、第4周末。详细观察临床症状的改善、中医证候变化、中医症状疗效、硝酸甘油停减率及心电图改善等情况。

1.7 胸痹心痛管理方法

1.7.1 根据诊疗规范制定胸痹心痛社区健康管理计划①规模化管理入组患者；②明确参与管理的各类机构和人员及其管理职责、管理内容、要求和管理流程、分阶段实施管理方案及目标等。③各社区根据本地实际情况，制定细化的管理计划及目标，可在实施过程中进行调整和完善。

1.7.2 围绕的防治目标建立信息化管理网络实现入组人群的信息化管理（根据基线资料自动实现人群分类、危险分层、随访内容和时间提醒、急性事件报告等信息的管理）和社区专业人员的信息化管理（对危险因素干预、用药、随访技巧等专业知识及管理水平进行管理），并建立二级医院—社区卫生服务站的网络组织结构，通过规范的胸痹心痛中医培训，加强基层运用中医药进行胸痹心痛防控的能力，并通过医护人员—居委会、村委会—社区群众的联系，将胸痹心痛知识推进社区，建立专家、社区医生、患者之间的沟通平台，构建胸痹心痛防治网络。该网络同时起到监测中医药在社区的使用情况、疗效分析，并按照计划定期将数据上报，汇总至课题组，对数据进行分析，找出难点，优化方案，形成不断更新的数据库，建立动态数据平台。

1.7.3 各实施阶段的培训各实施阶段设置了相应培训内容，通过专家咨询论证，集中培训和现场指导相结合，定期对社区医生进行培训，严格进行质量控制以保证研究质量。①准备阶段：胸痹心痛社区管理的概念、计划及实施方案介绍；②建立健康档案阶段：健康档案建立、基础体检技能、质量控制、管理网络系统操作等；③综合干预阶段：胸痹心痛基础知识、患者健康行为改变和生活方式调整、胸痹心痛的随访和转诊、心血管病危险因素和急性事件监测及报告等。

1.8 观察指标以心绞痛发作频率、程度和心电图改善、硝酸甘油减停率情况做为主要观察指标。

1.9 统计学方法应用SAS8.2统计分析软件包进行统计处理。所有的统计检验均采用双侧检验，P值小于或等于0.05被认为差别有统计意义，计量资料描述采用均数±标准差进行统计描述，采用配对t检验比较组内治疗前后差异，分类资料描述采用频数(构成比)进行统计描述，两组治疗前后的变化采用卡方检验或秩和检验。

2 结果

2.1 疗效评定标准参照1993中华人民共和国卫生部制定的《中药新药治疗胸痹(冠心病心绞痛)的临床研究指导原则》（中华人民共和国卫生部颁布；第1辑；1993：41-45）制定。包括心绞痛症状疗效标准、心电图疗效评定标准、硝酸甘油停减率标准。

2.2 病例完成情况共纳入59例，脱落2例，完成57例。治疗后心电图疗效总有效率83.02%，心绞痛疗效总有效率83.02%，硝酸甘油总停减率为95.75%，与治疗前相比，经秩和检验：P＜0.05，差异有统计学意义。

3 讨论

冠心病是当今世界人类死亡的首位原因。研究报道2010年全球冠心病死亡人口数达7029300，占总死亡率的13%[8]。我国冠心病、心绞痛发病率也有逐渐上升趋势，其中“2007—2009年北京市居民急性冠心病事件发病率的监测研究”显示3年中北京地区急性冠心病事件发病率逐年上升，尤其远郊区县人群的发病率最高且上升幅度最大[1]。传统的药物治疗、血管重建治疗虽取得了较好的临床疗效，但却难以遏制发病率的快速上升势头，原因可能与我国的胸痹心痛治疗模式仍主要针对不稳定心绞痛患者及住院患者，缺乏对稳定性心绞痛患者的规范化管理；各级医疗卫生人员对相关因素认知水平不够，患者自身对疾病的知晓不够，治疗依从性差等多因素有关[9]。其结果导致易出现不稳定性心绞痛甚至急性心肌梗死，严重影响患者预后，增加医疗负担。因此必须积极采取行之有效的冠心病防治措施，才能从根本上降低冠心病的发病率、病死率，遏止冠心病发病现况的进一步恶化。

冠心病属中医“胸痹”“心痛”范畴，其病机属本虚标实，本虚为气血阴阳不足，标实为血瘀、气滞、寒凝、痰浊等，主要病理基础为心脉瘀阻[10]。中医药治疗胸痹心痛具有良效，因辨证论治是中医理论的核心和精髓，治疗时根据患者不同的临床表现，处方用药时分别予以加减，有利把握病情变化。统计结果显示，本研究中治疗后患者的心绞痛疗效、心电图疗效、硝酸甘油停减率方面均有改善，治疗前后比较差异有统计学意义(P＜0．05)。说明中医胸痹心痛诊疗规范疗效确切，可以向社区进行推广。目前已有学者提出胸痹心痛要加强院外规范化管理[4]。社区卫生是目前国际公认的最有效的人群健康服务模式，而社区卫生服务中心是与农村和城市居民生活联系最为密切、距离最近的医疗机构。但在本地区，存在着社区中医药基础力量薄弱，患者中医药需求淡薄等问题，同时因怀柔地区为北京远郊区县，其中山区面积88.7%，农村人口占绝大多数，交通的不便及冠心病防治意识不强致使患者依从性较差，影响临床疗效。因此本研究通过胸痹心痛规范在社区的推广验证，使胸痹心痛诊疗方案能被社区卫生服务人员熟练掌握并应用，提高社区医院对胸痹心痛患者的健康管理能力，同时该研究重视患者的依从性，在5个时点进行访视，充分发挥社区卫生中心的作用，建立了一种可持续发展的胸痹心痛社区健康管理模式。本研究突出以病人为中心和管理的连续性特点，真正做到将心血管病的防治重心下沉、关口前移，使社区卫生服务逐渐成为胸痹心痛防治的最佳平台。通过建立以社区服务为基础、医院指导为辅、患者自我管理为中心的可持续发展的本地区胸痹心痛社区健康管理模式，对于改善胸痹患者预后、减低治疗费用、加强社区卫生服务人才的培养、引导患者走向社区、促进我国社区卫生事业发展、合理分配医疗资源也具有重要意义。

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Study on the Prevention and Treatment Mode of Chest Stuffiness and Precordial Pain Based on the Community Health Management

ZHANG Ning,CHEN Shaojun,DONG Zhizhi,SUN Jiulin,MA Youhe
(Department of Cardiology,Huairou District Hospital of Traditional Chinese Medicine,Beijing 101400,China)

ObjectiveTo promote the diagnosis and treatment standardization of chest stuffiness and precordial pain in community, and to explore the establishment of prevention and treatment mode of community-based health management.Methods Patients with chest stuffiness and precordial pain were selected.There was no control group.On the basis of conventional Western medicine treatment,according to TCM treatment standardization for patients with chest stuffiness and pains,the total treatment time was 4 weeks.The improvement of the score of pain intensity,the frequency of angina,ECG efficacy and effects of decreased dose of sorbidenitrate were the primary effective value for the clinical treatment plan verification,we observed the index change at different time points,and compared difference between two groups pre and post treatment.At the same time,through the stage of training, health management to establish information service network,the compliance of patient was enhanced.Results The diagnosis and treatment standardization of chest stuffiness and precordial pain was promoted in community,the prevention and treatment mode of TCM chest stuffiness and pains based on community health management was preliminary established.Conclusion The prevention and treatment mode of TCM chest stuffiness and precordial pain based on community health management is an effective disease prevention and treatment of chest stuffiness and pains.

chest stuffiness;precordial pain;diagnosis and treatment standardization;health management;coronary heart disease; angina pectoris

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.10.018

1672-2779（2017）-10-0041-03

：张文娟本文校对：李红英

2017-01-21）