浅论医学教育中模拟医学教育法的产生及发展意义

周渊 谢中勇 黄可 谭秀华

浅论医学教育中模拟医学教育法的产生及发展意义

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模拟医学教育是一种新型的教育模式，因原有的医学教育模式在现有社会信任缺乏的大环境中存在难以调和的矛盾，因此出现了新的现代医学模式，而模似医学教育则顺应此形势产生，有其存在、发展的优势和必要性，不仅可以解决现在某些医疗矛盾问题的产生，对临床医学教学也具有良好的促进和发展作用，而且经证实对医学生们学习促进作用较大，医学生们的接受程度高。在各类医疗培训课程中亦有其明显的优势，是值得现代医学推广的教育模式。

模拟医学教育；现代医学模式；医疗培训课程

1 医学教育的矛盾

医学教育在现有的社会环境下出现了难以调和的矛盾。新型医疗风险、环境风险、行为风险所导致的医疗安全已成为现代医学的基本特征和质量内涵[1]。在体制机制极不健全的情况下，信任危机一旦产生，矛盾就会不断叠加，累积到一定程度便会暴发。矛盾产生点和暴发点可能发生错位和转移，医疗卫生领域则是矛盾的产生点和暴发点之一[2]。现代医学模式从传统生物医学模式向生物—心理—社会医学模式转变，只单纯地解决患者的病痛并不能让患者满意，传统医学只注重知识能力，而忽略交流、操作、团队合作、沟通技巧，缺乏“爱伤观念”。现在患者维权意识强烈，更关注自身的权益、就医环境及人文关怀，这就对临床教学设置了很大的障碍。一方面，实践出真知，临床教学是需要大量的临床实践及经验积累的学科。临床医学生和规培生需要反复的临床实践操作才能更好地进入临床医生的行列，以更好的工作经验为患者服务，没有接触患者，缺乏立体思维，光“纸上谈兵”是不能培养成长为合格的医师的。

目前，相当一部分患者则认为自己不能成为临床医学生和规培生的实践对象，这样可能会伤害了他们的自身权益。对于医学生和规培生来说，经历冷漠常规的拒绝对从医的积极性亦起着消极的作用。研究指出，导致严重医疗事件的主要原因并不是因为个人的粗心大意，而是培训教育的设计缺陷。教育部、前卫生部在2009年曾联合颁发《医学教育临床实践管理暂行规定》用于保证临床教学质量和效果、保障临床教学的合法有序，但是按《执业医师法》规定：“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业”，在很大程度阻碍了医学的传承[3]。如何解决法律制度冲突及医疗环境对医学实践带来的纠纷呢？如何能继续获得实践呢？医学实践自古存在重视，既往在处理方法是在动物或简单模型上来练习来提高，比如说中国北宋年间的“天圣铜人”、医学生所熟悉的“小白鼠、小青蛙”，而现行的医疗环境决定了只有简单的练习操作是不能满足现在的患者要求，医生的良好沟通能力、团队合作能力、规范的流程才能适应现在的就医需求。如美国梅奥医学中心有理念：医师的“第一次”不能在患者身上，因此在20世纪60年代出现真正意义上的模拟医学教育（simulation based medcal education，SBME），因其在训练和评价工程师和医学生能力方面成效裴然，且能有效地保护患者的安全而得到各在世界多个著名医疗机构得到采用。目前SBME年会在国外已经举行二十多届，在国外已迅速发展为日常培训医务人员的重要手段[4]。中国内地各医学教育机构亦认识到其优势而逐渐加入其中，各类软件的开发，且从病例的病史资料、病历书写、治疗方式、医疗环境、评判标准等各个方面更适应中国的国情[5]。如建设国家级虚拟仿真实验教学中心也列入医学生的技能培训基地建设的内容，用于客观结构化临床考试（Objectivestructured clinical examination）。

2 医学模拟教学

医学模拟教学是利用各种模拟技术和手段，联合现代电子、通信、计算机、多媒体技术等多项技术，创设出模拟患者和模拟临床场景，代替真实患者进行临床教学和实践的教育方法[6]，它能够更好地调动临床医学生和规培生的兴趣和学习的积极性、主动性。随着各种现代技术以计算机技术的发展为基础得到快速提升，医学模拟教学也取得了逐步的发展，现代医学教育也进入了全新的模拟教学时代。其经验性学习最大化及风险最小化，使医学模拟教学成为现代医学教学改革的必经之路[7]。多项研究及调查资料显示，接受模拟医学训练的医学生较接受传统医学教育的医学生在成绩及知识的掌握程度更好。

3 模拟教育的优势

（1）更好的保护患者的权益，减少医疗纠纷。因为使用模拟人系统进行带教，通过相关仪器记录的各项数据，记录诊疗过程，医学生可以了解诊疗过程中的不足和失误，以更好的掌握相关技术，熟悉操作的氛围，适应医患沟通的技巧。避免因没有充分掌握专业知识、缺乏临床经验、在医患沟通时可能出现不经意触犯到患者的隐私的情况，而导致医患关系紧张。

（2）允许错误操作发生。模拟医学教育具有时间方便性、可调节性、可重复性（允许出错），能够记录和回放，以及高仿真性等优势特性。由于绝大多数医学生们没有接触过真正的患者，而在实际医疗操作中，必然会出现一定的操作失误，尤其是年轻的医学生，面对患者，由于紧张，失误产生的可能性也大，也会造成患者的痛苦和不理解，同时也会打击到医学生们的自信心，因为在实际操作中，由于真实患者的病情在变化中，往往没有时间给生疏的医学生仔细观察和思考，疾病就已发展至下一阶段了，对临床经验欠缺的医生来说很难做出迅速直接的处理，特别是对于某些罕见疾病或危重症疾病。通过模拟操作发现问题、及时纠正，医学生可以较快速积累相关临床经验，减低了失误的发生。研究表明，通过模拟医学训练的学生比接受传统医学教育有学生知识掌握程度更好，上海交通大学医学院附属新华医院做过问卷调查，结果显示所有学生均认为开设此课程有必要；76.8%的学生认为该课程在临床实用性方面有明显效果[8]。

4 模拟教育的难点

首先，需要建立一个医学模拟中心，需配备不同专科的所需的各类模拟模型，培训标准化患者，建立不同场景训练室，成本较高。由考核者扮演患者或家属，这样可以较真实地模拟不同临床病例及其诊治场景。从问诊开始，有医患沟通，自行进行基本判断，通过模拟模型进行相应的查体及操作，根据相关生理参数的变化及反应对被给予的临床处理进行反馈[6]，使医学生能身临其境进行操作以积累更真实的经验。

硬件设备建立后，需根据不同需要设立系统阶段化的培养目的，从技能、沟通、思维、团队合作、决策等各方面考虑，再根据不同类型的设备系统科学地设立相关培训课程内容，目前世界各国都在致力于开发医学模拟系统，各种软件、模拟仪器用于临床和教学培训中。开展了相关培训课程如：“新生儿窒息复苏（1天）”“基础评估和生命支持（3天）”“孕产妇重症管理（2天）”等；相关临床操作如：“腰椎穿刺术”“肾活检”“腹腔穿刺术”“胸腔闭式引流”“肩难产”“胸导管置入”等；还有临床病例诊疗流程：如“坏疽性阑尾炎”“肾病综合征”“失血性休克”“急性有机磷农药中毒”等。

硬件及相关软件完善后还需要修订一个完整、规范、科学的管理及评价系统，培养相应的教师团队，用于安排流程，评估成效，检验效果，用于考核评分及反馈成效，也就是一个结合硬件、软件的运用作用于医学生的实践，再通过医学生的实践评估反馈于硬件、软件的运用。目前相关的运用还在应用推广中，需要进一步系统的评估、改进。

5 讨论

模拟医学教育是一种顺应现代医学模式下逐渐成熟、发展的一种新型的教育模式，提供可重复、可更改、可评估且无风险的模拟真实场景的演练[5]，具有良好的优势和必要性，既可以解决现在某些医疗矛盾的产生，又对临床教学具有良好的促进，且医学生们接受程度好，已被国内外医学教育界所承认及应用，但目前运用仍比较局限，也存在一些不足和需要改进的地方，如如何研究更好地完善趋于完美的模拟设备；如何具体设计更科学合适的产品和评价标准来满足教学要求；如何评价现代模拟教育对实际临床工作的影响，如何避免“受伤观念”的缺失，如何更好地提升沟通技巧、团队合作、分工协作、应急处理能力、交接班等等[9]，这需要医学教育工作者们的进一步完善和推广。

[1]张忠鲁．现代医学与医疗安全[J]．医学与哲学，2013，34（1）：9-13．

[2]冉茂成．医患纠纷频发带给医学教育的警示与思考[J]．中国高等医学教育，2015，28（10）：34-35．

[3]万学红，姚巡，卿平．现代医学模拟教学的发展及其对医学教育的影响[J]．中国循证医学杂志，2008，8（6）：413-415．

[4]马伟，黄瑞宝．临床实践教学中的权责失衡及出路——基于《医学教育临床实践管理暂行规定》视角的分析[J]．医学与哲学2015，36（21）：68-70．

[5]安莲华，朴美花，杜玉君，等．“标准化病人、模拟医学教育”结合教学在八年制临床教学中的应用[J]．中国高等医学教育，2013，26（9）：65-66．

[6]胡冰，董樑，王坚．关于模拟医学教育中医学生人文素质培养的若干思考[J]．西北医学教育，2013，21（5）：925-927．

[7]许文涵，孙琪，吴亮君．模拟教学在医学生教育中的应用[J]．重庆医学，2016，45（2）：279-281．

[8]李涛、李爱华，刘明，等．如何建立医学模拟教育的路径管理和评价体系[J]．中国高等医学教育，2012，25（7）：42-43．

[9]徐学虎，邹钧，黄伟佳，等．医学模拟培训中心提高住院医师临床技能效果的研究[J]．中华医院管理杂志，2010，26（4）：272-273．

Discussion on the Generation and Development of Simulated Medical Education in Medical Education

ZHOU Yuan1XIE Zhongyong1HUANG Ke1TAN Xiuhua2
1 Department of Pediatrics, The First Maternal and Child Health Hospital of Huizhou City, Huizhou Guangdong 516000, China; 2 Department of Science and Education

Simulation medical education is a new education mode for medical education, the original model of the existing lack of social trust in the environment dif fi cult to reconcile the contradictions, so the emergence of modern new medical model, and the simulation of medical education adapt to the situation, and necessity of its existence, development advantage now, not only can solve some problems of medical production, also has a good effect on the promotion and development of clinical teaching, and con fi rmed to promote greater learning of medical students, medical students are the high degree of acceptance. It has obvious advantages in all kinds of medical training courses, which is worthy of promotion of modern medical education.

simulated medical education; modern medical model; medical training course

G642

A

1674-9308（2017）08-0045-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．08．023

1 惠州市第一妇幼保健院儿科教研室，广东 惠州 516000；2科教部