低位直肠癌保肛术吻合口瘘原因分析及防治策略分析

焦海良

低位直肠癌保肛术吻合口瘘原因分析及防治策略分析

焦海良

目的研究分析低位直肠癌保肛术吻合口瘘的原因以及对其预防的措施。方法选取2009年1月—2016年6月我院收取的153例接受低位直肠癌保肛术患者作为研究对象。按照术后吻合口瘘的情况，将其分为两组：发生组（16例）和未发生组（137例），对两组患者的临床资料等进行分析发生吻合口瘘的原因，并制定防治的措施。结果所有16例吻合口瘘患者，其中13例患者经过保守治疗均痊愈（81.25%），其余3例患者均实施横结肠造瘘术治疗，已经恢复健康，所有患者无死亡。结论低位直肠癌保肛术发生吻合口瘘的原因与吻合口血供、肥胖、肿瘤的分期和位置、患者疾病史等多种原因相关，预防吻合口瘘的发生需要术前充分的了解患者的病情、术中精准的操作、术后密切的观察患者的体征等，对增加手术治疗的疗效、降低术后吻合口瘘的发生率、改善和提高患者的生活质量水平的意义重大。

低位直肠癌；保肛术；吻合口瘘；防治；策略

低位直肠癌在临床上定义为在腹膜反折为界限，病灶区域在下段直肠上皮源性的一种恶性肿瘤，占总直肠癌的70%以上，传统在临床上认为Miles治疗低位直肠癌，无保肛的可能。近年来，通过吻合器治疗低位直肠癌，将无保肛的可能变成可能。临床上因直肠癌的特异性，对其治疗时，还存在一定的危险，比如术后发生吻合口瘘，也成为患者死亡的主要原因[1]。为进一步的深入研究发生吻合口瘘的原因，提高医疗的质量，特将本次研究的成果简述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年1月—2016年6月我院收取的153例接受低位直肠癌保肛术患者作为研究对象。按照术后吻合口瘘的情况，将其分为两组：发生组（16例）和未发生组（137例）；发生组中，男性患者9例，女性患者7例；年龄43～83岁，平均年龄（64.6±5.4）岁；未发生组中，男性患者81例，女性患者56例；年龄45～84岁，平均年龄（63.1±5.1）岁。

1.2 符合标准和排除标准

符合标准：（1）所有患者符合低位直肠癌临床诊断特征；（2）所有患者均经过低位直肠癌保肛手术治疗；（3）所有患者的临床资料保存完整。排除标准：（1）存在心脑血管疾病、肝脏、肾脏等重要器官功能障碍；（2）术前经过放化疗；（3）经过两次含两次手术治疗。

1.3 吻合口瘘诊断

术后发生吻合口瘘符合以下任何一项，均判定为术后吻合口瘘：（1）肠内的肠容物和气体在引流管中被发现；（2）持续和间歇性高热，并同时伴有中性粒细胞和白细胞水平值升高，以上发生的情况在未发生肺部和泌尿感染的前提下；（3）在会阴部的骶前区域以及下腹部发生严重的疼痛、红肿等，应用止痛药物治疗后，无缓解；（4）通过直肠指诊能明显触及到吻合口瘘口；（5）经过消化道造影检查后发生造影剂自瘘口流出或自引流管流出；（6）术后通过探查发现吻合口裂开；（7）通过CT检查后发现吻合口的周围有积气或肠壁呈现断续状。

1.4 治疗方法

指导患者取半卧位，禁食，并给与抗感染治疗以及营养支持供给；将引流管放入肛门内，深度：2～3 cm最佳，确保放入的引流管跨越至肛门的外括约肌；向骶前放入引流管，定时对引流管使用甲硝唑和生理盐水对其冲洗，并保持引流管的畅通，促进内容物顺利的排除；如女性阴道瘘，应需要加用阴道引流；若病情严重的患者非手术治疗的效果不理想，应及时对其实施横结肠造瘘治疗，在6个月左右实施还纳术治疗。

1.5 影响原因以及防治策略的分析

对两组患者的基本资料进行分析如：年龄、性别、慢性病史、Dukes分期、肿瘤的情况、手术的情况等，并对其发生的原因进行分析，所有数据采用logistic回归进行详细的分析，并制定相对应的防治策略。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料回归统计对比

通过两组患者资料统计分析，肥胖、Dukds分期、肿瘤距齿状线距离，两组对比，差异具有统计学意义（P＜0.05），且为发生吻合口瘘的原因，见表1。

2.2 治疗结果

我院收取的153例接受低位直肠癌保肛术患者，有16例患者发生吻合口瘘发生率为10.46%，其中13例患者经过保守治疗均痊愈（81.25%），其余3例患者均实施横结肠造瘘术治疗，已经恢复健康，所有患者无死亡。

3 讨论

3.1 原因分析

3.1.1 肥胖 因肥胖患者的肠壁的脂肪组织较体瘦患者高，术中会影响操作治疗的视野、在对局部的组织进行切除时，受到张力的压迫以及血供的相对下降，故增加恢复的时间和影响愈合。

3.1.2 Dukds分期 因该种患者大多数存在两种或两种以上的合并症，而肿瘤细胞的长期浸润后致使肠道的局部发生水肿、溃烂、血供不足等改变，故在手术的治疗中增加一定的难度，也相对增加发生吻合口瘘的风险几率[2]；

3.1.3 低位吻合口的发生率高于高位吻合口 低位直肠癌的直肠段不仅浆膜层较缺少，并且存在较弱的张力耐受度，另外保肛术治疗后指肠下端维持血供有一定的难度；还有一种是因为术中的机械性损伤给血供造成了损伤。

3.1.4 手术方法（直肠部分切除术） 该种患者治疗后，因直肠的容积不如治疗前的水平，而储存粪便的能力下降，而水液全部汇聚在此位置，会引发腹泻，而腹泻病情的进一步发展，会致使肠内的压力水平上升，增大肠壁的压力，故增加吻合口裂开的几率。

3.1.5 合并症 （1）合并低败血症：该种患者病情的特征，有较高的组织脆性和较差的修复能力，更加容易引发水肿；（2）糖尿病：大多数患者存在小动脉硬化等病理的改变，创口的愈合情况较差导致增加感染的几率；（3）肠梗阻：因该种的患者情况不容乐观，常常伴有液体的丧失或存在肠道生理功能紊乱，而长期的病情会导致肠壁回流出现障碍，因此在一定的程度上增加机械性肠道准备的难度，也就相应的增加术后感染以及吻合口瘘的发生率[3-4]。

3.2 预防策略

根据以上对发生低位直肠癌保肛术后发生吻合口瘘的原因进行分析后，总结预防策略如下：（1）术前充分了解患者的基本病情，并早期及时的纠正可能发生的吻合口瘘的原因，如：①Dukesh分期较高的患者，应在术前加强营养的供给，改善患者的机体免疫力，促进愈合的能力、增加手术的耐受力等；②糖尿病、高血压：在术前给予患者常规的治疗，将患者的血糖水平和血压水平控制在正常的范围内；（2）减少肠道细菌、霉素的水平和降低发生感染，另外腹腔的积液进行减少，同时也相对减少对肠道的刺激[5-6]；（3）术中治疗的操作中避免暴力操作，特别主要保护周围的神经组织，尤其要注意男性患者骨盆狭窄以及盆腔深度会高于女性患者，在术中应特别注意对该处吻合口加固操作；术中吻合前注意观察吻合口血供，确保血运良好；术中还要注意吻合时无张力；为防止远端留有“耳朵”，可采用内嵌式吻合。（4）术后严密观察患者的体征，并进行全面的护理：①术后给予适当的扩肛，能有效地促进渗出物的顺利排出、降低吻合口张力和压力；②术后严密观察引流管的情况，必须确保引流管的畅通并对其引流出的物质进行观察，如发生异常及时给予患者相应的治疗措施，降低手术率；③如有腹泻的情况发生，应适当的给予患者肠道收敛剂和降低其直肠内压力的治疗，预防吻合口瘘的发生[7-8]。

综上所述，低位直肠癌保肛术发生吻合口瘘与吻合口血供、肥胖、肿瘤的分期和位置、患者疾病史等多种原因相关，预防吻合口瘘的发生需要术前充分的了解患者的病情、术中精准的操作、术后密切的观察患者的体征等，对增加手术治疗的疗效、降低术后吻合口瘘的发生率、改善和提高患者的生活质量水平的意义重大。

[1]李靖，周勇，彭世军，等. 低位直肠癌双吻合器保肛术后吻合口瘘的防治[J]. 广西医学，2012，34（5）：629-630.

[2]王薇. 直肠癌行TME术后吻合口瘘的相关因素分析及防治措施[D]. 大连：大连医科大学，2014.

[3]管仲. 直肠癌前切除术后吻合口瘘的危险因素分析及评分系统建立[D]. 苏州：苏州大学，2015.

[4]苏江. 低位直肠癌吻合口瘘的危险因素分析[J]. 安徽医药，2012，16（8）：1094-1096.

[5]张信来，刘陶迪. 低位直肠癌保肛吻合口瘘的预防与治疗[J]. 中华临床医师杂志（电子版），2012，6（2）：190-191.

[6]朱军民，张有成. 中低位直肠癌保肛手术的治疗进展[J]. 中华普通外科学文献，2011，5（2）：154-156.

[7]汪建平 .中低位直肠癌诊治现状及展望[J]. 中国实用外科杂志，2009，29（4）：287-290.

[8]田小林，宋永襻，聂祝清. 低位直肠癌保肛手术进展[J]. 结直肠肛门外科，2011，17（3）：190-193.

Analysis of Causes of Anastomotic Leakage in Low Rectal Cancer and Its Prevention and Control Strategy

JIAO Hailiang
Department of Anus & Intestine Surgery, Pei County People's Hospital, Pei Jiangsu 221600, China

ObjectiveTo analyze the causes of rectal carcinoma operation anastomotic fi stula research and the preventive measures.MethodsFrom January 2009 to June 2016 in our hospital, 153 cases of patients received rectal cancer patients with anus operation were selected as the study object. According to postoperative anastomotic fistula, they were divided two groups: occurrence group (16 cases) and non-occurrence group (137 cases), to analyze the causes of anastomotic fi stula in two patients with clinical data, and prevention and control measures.ResultsAll 16 patients with anastomotic leakage, 13 patients were cured after conservative treatment (81.25%), with the remaining 3 cases implementation of the transverse colostomy surgery has recovered and all patient deaths.ConclusionLow rectal cancer insurance anus operation occurred anastomosis mouth fi stula of reasons and anastomosis mouth blood for, and obesity, and tumor of staging and location, and patients disease history, variety reasons related, prevention anastomosis mouth fi stula of occurred need operation of understand patients of illness, and operation in the precision of operation, and operation close of observation patients of signs, on increased surgery treatment of e ff ect, and reduced operation Hou anastomosis mouth fistula of occurred rate, and improved and improve patients of life quality of level of meaning major.

low rectal cancer; anus preserving operation; anastomotic leakage; prevention and treatment; strategy

R656

A

1674-9308（2017）06-0065-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.06.034

江苏省徐州市沛县人民医院肛肠外科，江苏 沛县 221600