中医药治疗肝内胆管结石研究进展※

王子威 马云飞 张桂信

中医药治疗肝内胆管结石研究进展※

王子威 马云飞 张桂信*

（大连医科大学附属第一医院中西医结合普外科，辽宁大连116011）

肝内胆管结石泛指各种原因导致的肝总管分叉部以上肝管内的结石。中医在治疗肝内胆管结石中有其独特的优势，但中医临床用药及辨证论治种类繁多，尚未形成规范，本文通过查找文献及自身临床经验，从病因病机和辨证论治方面对中医药治疗肝内胆管结石进行综述。

肝内胆管结石；中医药疗法；胁痛

肝内胆管结石属于胆管结石的一种，是指左右肝管汇合部以上各分支胆管内的结石，它可以单独存在，也可以与肝外胆管结石并存。发病原因尚未完全清楚，主要与胆道细菌感染、慢性炎症、胆汁淤滞、寄生虫及营养不良、Oddi括约肌功能失调以及饮食习惯、遗传、环境等因素有关[1]。目前西医对于肝内胆管结石的主要治疗方法仍是手术治疗，由于肝内胆管结石难以取尽，术后结石容易复发，常常给患者带来很大痛苦以及经济负担[2]。随着现代影像学诊断技术的发展和普及，人们对自身健康的逐步重视，许多肝内胆管结石早期患者能够在体检或者其他原因的就诊过程中被发现。这部分患者往往症状很轻或无自觉症状，感染症状也很轻微，通常不愿意进行手术治疗。但若此类早期病变未得到处理，持续发展加重，将会造成胆管梗阻、感染的典型症状和肝脏的广泛损害[3]。因此对于肝内胆管结石早期治疗与术后防复发，发挥中医药特色，运用中医整体观念进行辨证论治，具有广阔的发展前景。

1 病因病机

中医学认为肝内胆管结石属“胁痛”“黄疸”范畴，《灵枢·本输》云：“胆者，中精之府”，《脉诀》云：“肝之余气溢入于胆、聚而成精”，此汇聚于胆内之精即为胆汁，由肝之精气所化，从肝内胆管于胆中交汇，排入小肠，协助饮食消化，是保障脾胃运化功能得以正常运行的重要前提。而胆汁的化生与排泄，则由肝的疏泄功能控制和调节，由此可见肝胆脾关系密切。肝属木，《内经博议》曰：“以木为德，故其体柔和而升，以象应春，以条达为性，故其气常苦急，而激暴以发怒，及其病也。”《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾”。若长期精神紧张，或心情压抑，或情志不遂等原因会导致肝气郁结，失于疏泄，胆汁排泄不畅，进一步影响脾脏健运的功能，造成脾虚痰湿阻滞。六腑以通为用，忌郁结，郁则不通，气机阻遏，极易化火上炎，湿热内蕴于肝内胆管不解，日久则酿成结石，而结石既成，进一步阻滞气机与胆汁排泄，形成恶性循环，加速新石形成。又可因好食肥甘厚腻，长期饮食不节，耗伤脾气，脾气不足则不能运化水谷精微，肝失新源，肝气亦虚，疏泄失司，又因肝为血海，肝气虚则无力行血，日久湿热瘀互结形成结石。由此可见本病与肝胆脾关系密切，以肝气郁结，脾失健运为本，热、湿、痰、瘀相互作用而致病。

2 分型

肝内胆管结石属于胆石症的一种[4]，目前中医临床大多采用辨病与辨证相结合的方法诊治胆结石[5]。临床上按各自的经验对胆石症进行辨证分型治疗，辨证种类繁多。刘奔程[6]将胆石症分为肝胆湿热型、肝郁脾虚型、胆郁痰扰型。赵海明[7]将胆石症分为肝胆气滞、湿热蕴结、瘀血阻滞、肝胆火热4型。祝石华[8]将胆石症分为肝郁气滞型、肝胆湿热型、肝郁脾虚型。总结以上，虽然辨证分型不尽相同，但都与湿热痰瘀关系密切，责之于肝胆脾。故本文将肝内胆管结石分为以下4型：肝郁气滞型，肝胆湿热型，肝郁脾虚型，瘀血阻络型。

3 辨证论治

3.1 肝郁气滞型症状：胁肋部胀痛，甚则牵引胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，善太息，嗳气频，多不伴发热或微热，纳差口苦，舌淡红，舌苔薄白或薄黄，脉弦。刘彦华等[9]以大柴胡汤为基础自拟柴郁排石汤（柴胡、郁金、白芍、枳壳、金钱草、茵陈等）治疗本病30例，疗程45天，总有效率达86.7%。

3.2 肝郁脾虚型症状：胁肋部胀痛或隐痛，胸闷腹胀，遇劳加重，多伴神疲乏力，纳少便溏，舌淡胖，苔白腻或薄白，脉弦滑或沉细。王朝晖等[10]认为肝内胆管结石主要病因为脾气不足，肝气郁结，运用管石通方治疗肝内胆管结石，方以四君子汤为君健脾益气实肝，柴胡舒肝散为臣疏肝解郁理气，以3个月为1疗程，在52例病例中，治愈21例，结石显著减少缩小10例，有所减小10例，无效11例，有效率为78.85%。余幼鸣[11]认为肝内胆管结石除肝气郁结疏泄不利之外，一般都伴有脾虚痰湿阻滞，以疏肝健脾化石汤（柴胡、白芍、陈皮、半夏、党参、茯苓、白术、甘草、厚朴、金钱草、穿破石、鸡内金、延胡索、山楂、菟丝子）治疗本病12例，疗程3个月，总有效率在75%，对痊愈患者随访1年，均未复发。

3.3 肝胆湿热型症状：胁肋部胀痛或绞痛，或牵引胸背肩臂，口苦口黏，小便黄赤，心烦易怒，可出现恶寒发热，恶心呕吐，身目发黄，舌红、苔黄腻，脉多弦滑数。吴建青等[12]自拟三金利胆汤治疗本病51例，疗程4～6周，总有效率达86.3%；林志智等[13]自拟中药（赤芍15 g，栀子15 g，大黄10 g，郁金10 g，枳壳10 g，木香10 g，牛膝15 g，金钱草30 g，茯苓30 g，生地黄15 g，鸡内金10 g）治疗本病56例，疗程30 d，总有效率达85.71%。

3.4 瘀血阻络型症状：胁肋部刺痛拒按，痛有定处，入夜尤甚，或伴发热，面色晦暗，舌有紫斑或紫点，脉涩。宋小地等[14]运用加味失笑散（大黄、川楝子、五灵脂、蒲黄、木香、枳壳各10 g，金钱草30 g，鸡内金15 g，鸡苦胆1个，陈醋适量）治疗本病38例，10 d为1疗程，3个疗程后，结石消失或减小者占97%。方中五灵脂、蒲黄活血祛瘀，散结止痛；大黄有利胆、保肝、泻下作用；金钱草清热解毒，散瘀消肿，具有排石、抗炎作用。鸡内金化结石，丹参改善血液循环，老陈醋具有保护肝脏的作用并能促进消化液分泌，鸡胆汁中含有鹅去氧胆酸，对胆固醇型结石有很好的溶解作用。赵壮[15]应用中药汤剂（穿山甲、王不留行、鸡内金、柴胡、郁金、炒白芍、丹参、川牛膝各10～15 g，枳壳、香附、厚朴、佛手、大腹皮、当归各15～25 g）治疗本病46例，疗程7 d，总有效率达96%。

4 随证加减

中医的证，是疾病发展过程中某阶段的病理本质，是会随着疾病的进展动态变化的，用药应根据患者的状况，随证加减。这点在肝内胆管结石的治疗上尤为重要，肝内胆管结石与其他部位的胆石症的不同在于，肝内胆管密布，管内肌层薄，舒缩性小，结石移动性小[16]，而肝内胆管又不具有胆囊那样的收缩功能，只能通过“溶”和“化”的方法来消除结石，因此适当选用溶石药物可事半功倍，而患者病程通常较长，疏肝利胆之外，更应该注意顾护脾胃。

5 其他疗法

5.1 针灸治疗在肝内胆管结石的治疗中，电针，耳针等方法，近年来也被广泛应用于临床。刁永红等[17]运用电针配合中药治疗无症状肝内胆管结石获得肯定疗效。电针取穴为：期门(右)、日月(右)、阳陵泉(双)、支沟(双)；吴广伟[18]运用耳穴埋针疗法治疗肝内胆管结石疗效显著，取穴：耳之肝、胆、脾、肾、十二指肠、大肠、三焦、督脉、内分泌、皮质下耳迷根、肝阳。

5.2 外敷中药治疗李华斌等[19]应用外敷中药排石膏药治疗肝内胆管结石，成分：南星10 g，附子10 g，当归20 g，肉桂20 g，丁香20 g，陈皮30 g，香附10 g，木香30 g，乳香20 g，没药20 g，防风30 g，荆芥30 g，大黄20 g，五灵脂30 g，地龙30 g，铅丹1000 g，香油2000 g。具有消炎止痛，利胆排石，结者散之，坚者削之，疏肝理气等作用。此方法患者治疗痛苦少，效果显著，值得进一步研究推广。

6 结语

在西医临床上，肝内胆管结石具有“三高”的特点：术后残石率高、再手术比率高、严重并发症率高[20]。而中医药治疗肝内胆管结石的优势在于中医药治疗立足于整体观，强调辨证论治，为症状较轻或者术后防复发的患者提供了一种新的治疗方法。但中医药在治疗肝内胆管结石上也存在很多不足的地方，例如疗程长，显效慢，中药煎煮麻烦，很多患者不能坚持完成治疗，还有临床辨证繁多，没有明确的用药规范，这个问题都需要我们以后深入研究和解决。

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Research Progress of Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Intrahepatic Bile Duct Stones

WANG Ziwei,MA Yunfei,ZHANG Guixin
(Department of General Surgery of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,the First Affiliated Hospital of Dalian Medicl University, Liaoning Province,Dalian 116011,China)

Intrahepatic bile duct stones refer to the ones that exist above the bifurcation of the common bile duct and resulted from various reasons.Traditional Chinese medicine has unique advantages in the treatment of intrahepatic bile duct stones,but variety of traditional Chinese medicine and treatment based on syndrome differentiation has not yet formed a specification.This paper reviewed TCM in the treatment of intrahepatic bile duct stones through the literature search and authors'own clinical experience,from the etiology and pathogenesis and syndrome differentiation.

intrahepatic bile duct stone;treatment based on syndrome differentiation;therapy of traditional Chinese medicine; hypochondriac pain

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.15.065

1672-2779（2017）-15-0151-03

：李海燕本文校对：梁国刚

2017-04-21）

辽宁省教育厅重点实验室基础研究项目【No. LZ2015028】；辽宁省卫计委省直医院改革重点临床科室诊疗能力建设重大项目【No.LNCCC】

*通讯作者：zgx0109@126.com