剖宫产瘢痕部位妊娠的诊断及治疗分析

姜群，王宏琳，李艳菊

（山东淄博莲池妇婴医院， 山东 淄博 255000）

剖宫产瘢痕部位妊娠的诊断及治疗分析

姜群，王宏琳，李艳菊

（山东淄博莲池妇婴医院， 山东 淄博 255000）

目的 探讨剖宫产瘢痕部位妊娠的临床表现、诊断、治疗和预后。方法 回顾性分析本院2014年1月-2016年12月收治的37例剖宫产瘢痕部位妊娠患者的临床资料，按治疗方法分为三组：药物治疗联合超声监测下清宫术组（15例，A组），阴道病灶切除术组（15例，B组），宫腹腔镜联合手术组（7例，C组）。结果所有的患者在治疗期间均无严重并发症出现且全部治愈。结论 阴道超声检查是早期诊断剖宫产瘢痕妊娠的最常用有效方法，临床工作中，可根据超声分型、病灶大小、血β-HCG水平等综合考虑，给予个体化治疗。在临床中均可取得满意的疗效。

剖宫产瘢痕妊娠（CSP）；阴道超声；药物治疗联合超声监测下清宫术；阴道病灶切除术；宫腹腔镜联合手术

0 引言

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar preg nancy，CSP）是指受精卵着床于剖宫产瘢痕处的异位妊娠，是剖宫产的远期并发症之一[1]，是一种少见但凶险的特殊类型异位妊娠[2]。该病在妊娠早期的临床表现缺乏特异性，随着胚胎的生长，可能造成大出血、胎盘植入、子宫破裂等严重不良后果，甚至危及患者生命。文献报道，CSP的发病率为1：2216～1：1800；我国协和医院报道的发病率为1：1221，占所有异位妊娠的1.05%[3]。近年来，随着剖宫产率的升高，剖宫产瘢痕部位妊娠已成为剖宫产的常见远期并发症，尤其是近年来国家二胎政策的开放，使得CSP的问题日渐凸显。作者对2014年1月-2016年12月收治的37例剖宫产瘢痕部位妊娠资料进行回顾性分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年1月-2016年12月我院共收治37例CSP患者，年龄23-39岁，平均年龄（31±4.4）岁。孕次2-8次，平均孕次（2.9±1.2），停经时间39-71天，平均（52±5.2）天。剖宫产距发病时间1-14年，平均（6.3±4.8）年。剖宫产均为子宫下段横切口，有10例患者有2次剖宫产史，有2例患者有3次剖宫产史。所有患者均无心肺肝肾及血液系统疾病，无严重贫血及休克征象。

1.2 临床表现及检查

患者的主要临床表现是阴道出血和停经。37例患者均有停经史，31例患者有阴道不规则流血；1例患者药流后阴道流血不净来院就诊；仅3例患者有下腹隐痛。37例患者均在门诊或者住院后阴道超声检查孕囊位于子宫下段切口瘢痕处，与肌层无分界，孕囊与切口间血流丰富。尿妊娠试验均呈阳性，血β-HCG数值306-16432ng/ ml。根据Vial等[4]CSP分型方式，37例患者中30例（81.1%）为内生型，7例（18.9%）为外生型。

1.3 治疗方法

（1）药物治疗联合超声监测下清宫组（15例，A组）：主要适用于病情稳定，阴道流血不多，绒毛活性不高，切口处包块小的内生型患者。我们采用甲氨蝶呤（MTX）50mg/m2单次肌注，同时口服米非司酮片50mg，每日2次，共3天。视血β-HCG下降情况可于1周后追加MTX50mg/m2肌注1～2次，总量不超过200mg。4天、7天复查血β-HCG，1周复查阴道超声。在检查到孕囊与切口间无血流或血流明显减少，血β-HCG定量下降或升高不明显时，B超监护下行负压清宫术。术前做好输血和腹腔镜或开腹手术准备，开放静脉通道。在超声监护下，扩张器扩张宫颈内口，卵圆钳夹取子宫峡部异位妊娠物，随后以负压吸引器吸取、刮匙轻柔搔刮病灶着床部位，B超提示无明显病灶时结束手术。如刮宫过程中，出血量达到100ml，则立刻停止手术给予双腔气囊压迫和药物止血处理。保守治疗无效者，开腹或腹腔镜下行子宫峡部楔形切除术。（2）阴道病灶切除术组（15例，B组）：主要适用于药物保守治疗中，复查血β-HCG定量不降并且升高明显者，阴道超声检查孕囊与切口间血流丰富（其中2例见胎芽及原始心搏）的内生型患者。利用水压分离膀胱宫颈间隙，切开阴道黏膜，上推膀胱，打开膀胱腹膜反折，暴露子宫下段。先行负压清宫，着重瘢痕位置，若有出血，立即切开瘢痕部位，钳夹止血，切除瘢痕组织，修补瘢痕缺陷。若清宫出血不多，则缝合关闭膀胱腹膜反折。（3）宫腹腔镜联合手术组（7例，C组），主要用于外生型CSP患者。因超声提示病灶明显凸向浆膜面且病灶较大者，考虑清宫困难直接行宫腹腔镜手术。腹腔镜下打开膀胱反折腹膜暴露子宫下段至宫颈前壁处。宫腔镜直视下，采用凝切或牵拉等方法去除妊娠物。若出血多，则在腹腔镜下切除薄弱或缺损的范围，可吸收线缝合切缘。宫腔镜检查宫腔内是否残留病灶。

2 结果

2.1 治愈标准

（1）临床症状消失；（2）彩超提示子宫下段切口处包块消失；随访至妊娠试验转阴。

2.2 治疗效果

37例患者均治愈。三种治疗方法都具有较好的效果，且没有患者出现要行使子宫切除的结果。A组患者中，2例出血较多予双腔气囊压迫和药物止血，24小时后取出气囊。B组患者中，9例出血不多，6例行瘢痕切除修补术，术后愈合良好。C组患者均愈合良好。术后1天、1周、1月复查血β-HCG均进行性下降至正常。7例血β-HCG下降缓慢，术后2个月后均下降至正常。术后1月复查阴道超生瘢痕愈合好，瘢痕部位无液性暗区。

3 讨论

3.1 发病机制

CSP发病机制目前尚不够完全明确，由于既往的剖宫产手术造成了子宫内膜缺损，产生的切口瘢痕组织薄弱而不利于孕卵发育，当受精卵着床并种植于存在内膜缺损的子宫切口瘢痕处时，发生底蜕膜缺失或蜕膜化不足，从而滋养细胞直接侵入子宫肌层，甚至可穿透浆膜层[5]。

3.2 诊断依据

通过本组病例我们体会到：（1）患者有剖宫产史为首要条件；（2）有停经史，停经后阴道不规则流血是主要症状，但是该症状不具备特异性；（3）阴道彩超是诊断CSP最基本的检查技术。其诊断标准： ①宫腔内、宫颈管内均无妊娠囊； ②子宫峡部前壁见妊娠囊生长； ③膀胱与妊娠囊之间肌壁薄弱或连续性中断； ④CDFI：孕囊周边有丰富的环形彩色血流，且血液供应来源于子宫下段前壁肌层。文献报道阴道彩超敏感度为84.6%。明确孕囊与宫腔及剖宫产瘢痕部位的关系是诊断本病的关键。阴道超声检查为早期诊断、选择治疗方法、判断疗效、随访监测提供重要依据；（4）血β-HCG测定也是重要的诊断手段，也为CSP诊断、选择治疗方法、判断疗效、随访监测提供重要依据；（5）组织病理学检查是治疗后的确诊依据。

3.3 治疗方法

CSP的及时诊断和正确处理是避免严重并发症的关键。因此CSP一旦临床确诊后宜尽早以杀胚、减少出血、促进妊娠产物排出，尽量保留患者生育功能。氨甲蝶呤（MTX）作为影响细胞代谢药物，滋养叶细胞对其高度敏感，应用MTX几分钟后即可使滋养叶细胞内的叶酸在无活性的氧化状态下积蓄，1～24h抑制细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，使CSP孕患者滋养细胞分裂受阻，胚胎发育停止而死亡[6]。待胚胎死亡，孕囊周围血流信号减少后再采用清宫术，可以明显减少清宫术中出血。确诊内生型CSP后采用药物治疗联合超声监测下清宫手术治疗，成功率较高，可作为内生型CSP治疗的一线选择。对于药物保守不敏感且阴道超声提示孕囊与切口间血流丰富的内生型患者，易采用阴道病灶切除术治疗。外生型CSP妊娠组织血运丰富、周围组织菲薄，易发生出血及子宫穿孔，适合宫腹腔镜联合手术。有条件的医院，可将其作为治疗Ⅱ型CSP的一种常规方法[2]。

综上所述，目前CSP缺乏统一有效的治疗方法。CSP治疗的关键在于早期发现，临床工作中对CSP提高警惕，正确判断，减少误诊发生。要以保证患者的生命安全以及生育状态为治疗的首要目标。具体应用要结合患者的超声分型、病灶体积、病灶附着部位肌壁厚度及血β-HCG等临床指标和医疗水平综合判断，个体化选择治疗方式。本文所采取的三种治疗方法：药物治疗联合超声监测下清宫术、阴道病灶切除术、宫腹腔镜联合术，其治疗效果都比较良好，没有患者出现子宫切除的现象。文献报道使用介入技术更安全，但基层医院条件有限，很难普遍开展。

[1] 谢幸,苟文丽.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:58.

[2] 陈守真,许秀平,张建群,等.剖宫产瘢痕妊娠127例临床分析[J].现代妇产科进展,2016,25(3):203-207.

[3] Jiao LZ, Zhao J, Wan XR, et al. Diagnosis and treatment of cesarean scar pregnancy[J]. Chinese Medical Sciences Journal, 2008, 23(1):10-15.

[4] Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P. Pregnancy in a Cesarean scar[J]. Ultrasound in Obstetrics, 2000, 16(6):592-593.

[5] Vikhareva OO, Valentin L. Risk factors for incomplete healing of the uterine incision after caesarean section.[J]. Bjog An International Journal of Obstetrics,2010,117(9):1119.

[6] Jastrow N, Chaillet N, Roberge S, et al. Sonographic lower uterine segment thickness and risk of uterine scar defect: a systematic review[J]. Journal of obstetrics and gynaecology Canada, 2010, 32(4):321-7.

Diagnosis and Treatment of Cesarean Scar Pregnancy

JIANG Qun,WANG Hong-lin,LI Yan-ju
(The Lianchi maternity and infant hospital of Zibo,Zibo,Shandong,255000,China)

Objective To investigate the clinical manifestations, cesarean scar pregnancy diagnosis, treatment and prognosis. Methods Retrospective analysis of clinical data of 37 cases of cesarean scar in our hospital during January 2014 -2016 December pregnancy treated, according to treatment methods are divided into three groups: drug therapy combined with ultrasound monitoring curettage group (15 cases, group A), vaginal resection group (15 cases, group B), laparoscopy combined surgery group (7 cases, group C). Results All the patients during treatment were cured and no severe complications occurred. Conclusion Transvaginal ultrasound is most commonly used for early diagnosis of cesarean section the effective method of scar pregnancy, clinical work, according to the type of ultrasound, the size of the lesions, considering the blood level of 3 -HCG, given the individualized treatment. Satisfactory results can be achieved in clinical.

Cesarean scar pregnancy (CSP); Transvaginal ultrasound; Drug therapy combined with ultrasound monitoring curettage; Vaginal resection; Laparoscopic surgery

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.02.07