潮热的古今释义及机理辨析

卢福恭，郭露秋

辽宁中医药大学杏林学院

潮热的古今释义及机理辨析

卢福恭，郭露秋

辽宁中医药大学杏林学院

“潮热”一词首见于张仲景《伤寒论》，在此书中见于条文总计11处，现代中医诊断学教材对潮热的定义是：“指发热如潮汐之有定时，即按时发热或按时热甚”与《伤寒论》中潮热古义似有不符之处，故本文试以《伤寒论》原文中对于“潮热”的记述为突破口，探讨“潮热”一词古今含义之变化。

潮热；发热；机理

潮热是一种常见的发热类型，亦是中医诊断问寒热的一个重点内容。中医诊断学[1]对潮热的定义是：“指发热如潮汐之有定时，即按时发热或按时热甚”，将“潮热”理解为“按时发热或按时热甚”，笔者认为，在《伤寒杂病论》中潮热的原意与中医诊断学[1]中定义似有不符之处，且教材对于潮热机理的阐述过于简单，故浅析于下：

1 、潮热古义

潮热一词，首见于《伤寒论》，在此书中见于条文总计11处，观其描述有潮热者均有阳明实证，诚如104条所言[2]，“潮热者，实也”，后世医家亦有此说，如尤在泾《伤寒贯珠集·阳明篇下》[3]说“阳明病有潮热者为胃实，热不潮者，为胃未实”。除第104条“伤寒十三日，不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证”和第229条“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之，”是少阳阳明并病所见潮热；第231条：“阳明中风，脉弦浮大……有潮热，时时哕……”是三阳合病所见的潮热；第137条“太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。”为大结胸证伴有阳明腑实证外均见于阳明腑实证，除这11条外《伤寒论》及《金匮要略》中并没有潮热的描述，由此可见在《伤寒论》中潮热为阳明实证仅见之症。

身热为阳明病的基本症状，而于阳明实证之时又强调潮热，可见潮热是继发于身热之后的一种特殊热象。《伤寒论》第182条“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热汗自出不恶寒反恶热也。”可见身热是阳明热证和阳明实证都可以见到的临床表现，胃热弥漫或燥热内实，皆为里热炽盛，里热蒸腾于外则见身热，胃热弥漫时，表现为表里俱热，身大热；里实初成时，则表现为调胃承气汤证之蒸蒸发热，里实已成时，则表现为大小承气汤证之日晡所发潮热，既已身热，又强调潮热，可见病人潮热时必定发热，但发热时，则不一定有潮热的表现，故有第208条“其热不潮”的说法。潮热发热之时常见于“日晡所”，即申酉戌时，此时为太阳西下，农人归而餐食之时，天之阳气主降主敛，正与阳明之气主降、主阖的生理特点相同，天人相应，故此时阳明经正气最旺。正如尤在泾在《伤寒贯珠集·阳明篇下》所说“申酉戌时，日晡时也。阳明潮热，发于日晡，阳明病解，亦于日晡;则申酉戌为阳明之时，其病者邪气于是发，其解者正气于是复也”。阳明经本为多气多血之经，其经气旺时正邪交争剧烈，则热势炽甚，也就是说潮热热象要明显严重于平时。

又有《金匮要略·痓湿暍病脉证治第二》“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。”可见“发热，日晡所剧”时，仲景不以“潮热”为名。再有《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》“黄家日晡所发热，”可见单见“日晡所发热”仲景亦不称之为“潮热”，由此可知，潮热一词其本意应当不包含有时间概念，也就是说不是“按时发热或按时热甚”的意思。

以上可知按《伤寒论》中所述，“潮热”是指邪气阻滞在阳明腑时，常于申酉戌时出现的一种热势逐渐升高的特殊热象，且非定时而发。此时“潮热”的“潮”应为张仲景取潮起时来势汹涌之象，言其热如潮涌，而非发有定时。

2 、潮热今义

中医诊断学[1]对潮热的定义是：“指发热如潮汐之有定时，即按时发热或按时热甚”。此说源于成无己《伤寒明理论·潮热》对潮热的解释：“若潮水之潮，其来不失其时也。一日一发，指时而发者，谓之潮热。”此则将伤寒中发热热势汹涌之意理解为“定时发热”，后世医家将其推而广之而出现阴虚潮热、血瘀潮热、湿热潮热等。

3 、潮热机理

（1）阴虚潮热

阴虚者，不能含敛阳气，阳气浮而外越，故见发热，其发热之势常于午后或夜间较为明显。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，一日而主外，平旦阳气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。”指出人之阳气会随着天之阳气的变化而变化。午后腠理渐闭，阳气外浮而郁闭在表而见潮热，待阳气升腾于外则潮热可解。正如吴鞠通氏所说：“夜行阴分而热，日行阳分而凉，邪气深伏阴分可知，热退无汗，邪不出表，而仍归阴分，更可知矣。故曰：热自阴分而来，非上中焦之阳热也。”阴虚发热多表现为低热，扪之肌肤初觉热，久触不热。自觉热自肌骨之间蒸蒸而出，五心烦热，手心较热于手背。

（2）血瘀潮热

《素问·痈疽篇》曰：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏不行故热。”说明了血瘀发热的机制：瘀血阻滞，气血不通，瘀而化热。又瘀血属阴，午后一阴生，阳气渐入于阴，则为瘀血所阻，阳阻越重则郁热越甚。故其发热之时常为下午或夜间，如王清任《医林改错·气血合脉说》所说，“后半日发烧，前半夜更甚，后半夜轻，前半日不烧，此是血府血瘀。”热势多为低热。

（3）湿热潮热

湿性粘滞，易阻气机，气郁而化热，或感受湿温致使湿热交阻于里。湿热潮热的热象常见身热不扬（即肌肤初扪之不觉很热，但扪之稍久，即感到灼手），此因火性升散，却为湿邪所遏，难以透达于外，湿遏热伏所致。其潮热常见于午后，午后为阳中之阴，体内邪气得天气之助而盛且人体阳气得天气之助亦较旺盛，正邪交争剧烈，热得阳助而外散故热势较盛，至夜阴盛而阳衰，湿得阴助而遏热更甚，邪热被郁遏在内，不能外达则热势可降。故凡是湿热郁遏引起的潮热多发生在午后。

（4）阳明潮热

因其毎于日晡之时热势较甚，亦称为“日晡潮热”。日晡之时正是太阳西下之时，天气主敛主降，正与阳明之气主降、主阖的特点相同，天人相应，此时阳明正气最旺，正邪交争最为剧烈，则发热最为明显。

综上所述，《伤寒论》中记载的“潮热”当特指阳明腑实证中出现的申酉戌时热势增高、热如潮涌的症状，而非后世医家扩展的由阴虚、血瘀、湿热、腑实而导致的定时发热。故在研读《伤寒论》时当须“以经解经，以论注论”，以仲景之言，释仲景之意，做到有字之处会其意，无字之处通其神，方能会心仲景本意，效验于临床。

[1]陈家旭，邹小娟.中医诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2014，63

[2]黄海波，姚春，莫德芳校注，清·尤在泾编注.伤寒贯珠集[M].北京：中国中医药出版社，2008，123

[3]郝万山.郝万山伤寒论讲稿[M].北京：人民卫生出版社，2015,142