中医专业中药学案例式教学的设计与运用

张晓东 杭爱武 刘 敏

（南京中医药大学基础医学院，南京210023）

中医专业中药学案例式教学的设计与运用

张晓东 杭爱武 刘 敏

（南京中医药大学基础医学院，南京210023）

中药学是中医专业四大基础课程之一，培养和锻炼学生中医临床辨证用药能力则是本课程的核心目标。有鉴于此，中药学教学中案例式教学的设计和运用具有其必要性和重要性。故从案例的来源、呈现形式、知识类型与案例的关系、案例的教学组织等角度探讨中医专业中药学案例式教学的实践，并附以实例说明。以期从中凝练经验，总结不足，为更进一步的教学研究奠定基础。

中药学；案例式教学；中医专业

中药学是中医院校中医类四大基础课程之一，它上承中医基础理论、中医诊断学，下接方剂学，为中医理法方药体系中重要的一环。这门课程具有理论性与实践性的双重属性，尤其对于中医专业学生而言，通药性，明药效，精药用是中医临床必备的基本功。然笔者在多年中药学教学实践中却深感奠定和夯实这项基本功之不易，中药理论的抽象、药类名目的繁多、功效应用的复杂往往使学生却步。有鉴于此，笔者近年来重视中药学教学中案例式教学的设计和运用，积累了一定的心得体会。

1 何谓案例式教学

案例式教学是指以案例作为教学材料，结合教学主题，通过讨论问答等师生互动的教学过程，让学生了解与教学主题相关的概念或理论，并培养学生高层次能力的教学方法[1]。该教学法于1870年由时任美国哈佛大学法学院院长的克里斯托弗·哥伦姆布斯·朗道尔教授创立，成为“哈佛模式”的一大特色和内涵，现已被广泛应用于科学教育领域。案例式教学将学生引导进入“真实世界的真实问题”中，组织学生对特定“案例”进行探究式学习，继而培养学生对知识的获得、迁移和应用能力。

2 中药学案例式教学的设计运用

2.1 案例的来源作为中药学教学材料的案例，主要来源于经典的医案、医话或医论，这些素材上逮汉唐，下涉近世，内容庞杂丰富。而历代文学作品中有关中医药的“典章故事”亦在可选之列，例如《西游记》《红楼梦》中就涉及不少中医药内容，虽是小说虚构，但反映的中医药知识却贴近现实。除此之外，笔者也会以自己或同事的临床病案作为案例充实教学材料。上述3者作为案例使用均经过“二次加工”以适合教学内容和教学目标。

案例固然讲究真实客观性，然笔者认为基于现实编构的案例亦可以运用到教学实践中，只要“案例”能够涵盖特定的知识信息，并且包含有问题或疑难在内，从而启发学生思考探析，寻求解答则未尝不能。

2.2 案例的呈现形式一般而言，课堂上案例材料的呈现以口述或文字式为主，后者居多。但这两种方式所营造的课堂教学氛围以及衍生的教学效果有限。多媒体技术的发展已可以实现案例呈现的静态化、平面化到动态化、立体化的转换，一个案例借助文字、图片、音频、视频的综合载体展示给学生，更加直观真切，让学生更有情境的代入，进而激发学生学习的兴趣度和参与度。这些多媒体案例资料，一方面可以是临床诊疗的实录，另一方面也可以是模拟情境的录制，比如招募“模拟病人”演示一个具体诊疗事件作为案例备用。

多媒体案例的制作需要花费更多的时间和精力，但它确实能更好调动教学气氛，增强教学效果，由此构建一个案例式教学的网络平台也相应呼之欲出。

此外，“床边”案例教学是一种更有效的案例式教学呈现形式，亦即让学生直接接触真实的病人，参与一个完整的诊疗过程。虽然其更适合中医专业的高年级学生，但在中药学案例式教学中采用这种方式仍值得探索。笔者曾教授境外班中药学，因为是小班教学（6名留学生），就在临近期末带领留学生到门诊观摩，选择合适的病人，让学生参与“望闻问切”到“中药治疗”的全过程，教师则适时切入问题引导，让学生之间相互问答讨论，这样一种教学方法无疑更能深化学生关于药物配伍、性味功效、使用宜忌等方面的知识。

2.3 知识类型与案例式教学现代认知心理学将知识划分为两大类，一类是陈述性知识，一类是程序性知识。陈述性知识主要回答“是什么”和“为什么”的知识，也叫描述性知识。诸如一些概念、命题、定理等，而程序性知识则适用于回答“怎么办”的知识，也叫操作性知识或过程性知识。例如如何驾驶一辆汽车。这种知识的分类与国内对于“知识”和“技能”的常识性理解是相吻合的[2]。在《中药学》教材中的陈述性知识比比皆是，包涵有药物名称、分类、功效、适应证、禁忌症，等等，而程序性知识则是涉及怎么鉴别相类药物，怎么辨证用药，怎么合理配伍，等等。后者相对而言就是所谓的“技能”，具有明显实操性。

案例教学的引入则是实现陈述性知识向程序性知识的转化。一个或若干关联知识点通过案例情境的设置可作为程序性知识呈现，这其中既有对陈述性知识的强化或补充，又有“知识”到“技能”的桥接。比如，讲解麻黄“宣肺平喘”的功效知识点，可以引入肺热咳喘的案例，引导学生思考：肺热咳喘是否适用麻黄？为什么？继而设问：如果能用又该怎么用？在这里案例的运用一是考察学生是否知道并且能够陈述麻黄“味辛气温，归肺经”的药性及“宣肺平喘”的功效，二是指导学生如何正确应用这一功效（拓展麻黄配伍石膏“去性存用”的知识），促使知识由陈述性形式向程序性形式转化。在上述案例之后又可进一步追加“未用麻黄，治喘不效”的案例[3]，从正反两面对比，强化学生对于同一知识点的理解和应用。

由此可见，案例可以用来说明或补充陈述性知识，同时因其包含有问题或疑难在内的特点，又可以促使陈述性知识向程序性知识的迁移。因此，了解和把握知识类型将有助于围绕教学主题，实现教学目标而合理地设计和运用案例。

2.4 案例式教学的组织案例式教学的一般流程包括案例准备（甄选编制案例、布置相关案例及思考题），案例导入，案例分析（学生讨论，教师指导）、案例归纳总结等。其中，课堂教学过程中案例介入的“时机”是有选择性的。笔者体会有3种形式，一是前置式，即在讲解某个药物前，先抛出相关案例，设置悬疑，随即导入新知识点，再通过对案例的分析，引发学生求知进而完成新知识的教学。二是插入式，意思是在讲解某个药物关联知识点的过程中，适时地插入案例，以案例对相应知识点进行注解，通过案例阐释，深化学生对知识的理解和掌握。比如，笔者在讲解“柴胡劫肝阴”这一知识点时常常引用王绵之[4]教授提到的一例大量柴胡劫肝阴的医案，在此基础上引导学生进一步思考：如何辨证看待“柴胡劫肝阴”之说。通过这样的教学设计，既以真实的案例来呼应并解释教材上的知识，同时又实现原有知识的拓展，一举两得。三是后置式，也就是在章节的所有知识点讲解结束以后，给出相应案例，这个案例涵盖本章节的关联知识点，甚至涉及跨章节、跨课程的已有知识点，它所呈现的是不同知识点的纵横交织，旨在训练和巩固学生对于知识的综合应用能力。

2.5 中药学案例式教学举隅

2.5.1 青蒿易柴胡案改编自夏应堂[5]医案。

案例内容：某中年妇女，形体瘦弱，平素常有头晕头痛、心悸耳鸣等症状，初秋时患疟疾，先寒后热，已有一周，口渴呕恶，舌苔黄，脉细弦而滑，前医给予柴胡、黄芩、半夏（小柴胡汤）等药，药后病势不减，头晕头痛更甚，遂转投他医，后者以原方将柴胡一味改为青蒿，患者服后，诸症皆失。

教学设计：形式——插入式案例教学。过程：在讲解青蒿截疟功效的时候导入案例，提问学生：①为什么用青蒿替代柴胡就有效呢？引发学生思考。转而提示学生：②柴胡和青蒿都可以截疟，但两者在性、效、用方面到底有哪些异同（导向类药鉴别）？在学生回答问题②的基础上进一步给出问题①的解答线索“柴胡有没有使用禁忌?”，引导学生联系和复习“柴胡劫肝阴”的知识点，继而让学生聚焦案例四诊信息中“患者形体消瘦，平素就有头晕头痛、心悸耳鸣等症状”的条目，启发学生认识到患者素体阴血不足而肝阳上冒，从“辨体”角度看不宜用柴胡，而青蒿清热凉血无升阳之弊故能取效。教师在分析完以后，再给出案例中的原始解答，并做进一步的点评，巩固和加深学生对关联知识点的印象。

[9][10]亚历山大·温特：《国际政治的社会理论》，秦亚青译，上海：上海世纪图书出版社，2014年，第18、141、155-161、255、298，333、321页。

本案例教学也间接启发和训练学生的中医临床思维：如何认识中医辨证、辨体与辨药之关系。

2.5.2 车前子止暴下案节选自宋·张杲[6]《医说卷第六·车前止暴下》

案例内容：欧阳文忠公尝得暴下，国医不能愈。夫人云：“市人有此药，三文一贴，甚效。”公曰：“吾辈脏腑与市人不同，不可服。”夫人便以国医药杂进之，一服而愈。召卖药者厚遗之求其方，乃肯传。但用车前子一味，为末，米饮下二钱匕。

教学设计：形式——前置式案例教学。过程：在讲解车前子这味药物前预先把案例文本（文言文）公布给学生，并设置问题：①一味车前子能够治好欧阳修的暴泻机理是什么？②车前子除了止泻，还有其他哪些功效？③葛根、黄连、茯苓都能止泻，与车前子比较有何区别呢？在正式讲解车前子的教学过程中，结合案例问题教师在不同时点切入，逐步引导和启发学生揭晓答案。比如，当讲到车前子渗湿止泻功效时，导向问题①，让学生认识到车前子善于治疗水泻，其背后的机理为“利小便实大便”，而何谓“利小便实大便”，则结合车前子归小肠经，小肠具有分清泌浊之功，环环相扣给予释疑。事实上这样一个案例式教学很好地实现了与PBL教学的融合。

本案例文本以文言文呈现，旨在训练学生古文阅读能力。

医案内容：刘某，女，22岁。患者于10个月前被自行车撞伤右侧胸部，当时治愈。2个月前又因负重努伤，胸痛复发，且伴咳嗽，服用参三七伤药片和止咳糖浆（由麻黄、苦杏仁、紫菀、款冬花、姜半夏、瓜蒌皮等组成）。未见好转。症见：胸痛拒按，气短似喘，咳嗽断续而无痰，咳声低弱而沉闷，每逢吃饭，其咳频甚，并伴有月经过期，经来腹痛，血色紫黯而有小瘀块。舌质微淡，舌尖有瘀点，舌苔薄白，脉象弦细。

证属肺络瘀阻，肺失清肃。治以保肺逐瘀，肃肺止咳。炒党参、苏木、全当归、桃仁(打)、杏仁(打)、炒枳壳、生茜草、红花各10 g，旋覆花(包)5 g，广郁金、橘红络各5 g，水蛭3 g。服上方3剂，闷咳显减，胸痛亦有缓解。

教学设计：形式——后置式案例教学。过程：此案例教学安排在化痰止咳平喘药这一章结束后。案例文本预先给出并附带部分问题：①患者久咳不愈，为什么服用宣肺化痰止咳药无效？②试根据患者的四诊信息，提供辨证用药方案。本案例教学类似于临床实战训练，要求学生能融会贯通已有知识并且灵活运用。基于中药学课程性质和特点，教学以落实“用药”为核心。教师在引导学生讨论案例的过程中，可以适时地带领学生复习相关药物的功效及应用，同时指导学生辨证从而得出用药结论。当学生倾向认为本案为瘀血咳嗽，当选择活血化瘀药治疗时，教师给予首肯并给出案例中的原始用药，请学生评价，中间穿插小问题③桃仁、杏仁功效主治有何异同？④药用枳壳、郁金、橘红的意义是什么？⑤药用橘络、水蛭有何意义？这3个问题涉及类药鉴别、用药配伍，前2者的答案为教学内容所覆盖，后者则是知识拓展（久瘀入络，用橘络“以络治络”，用水蛭“虫类搜络”）。因此，这样一个案例教学既忠于教材又适度拔高。在整个案例分析归纳完后，又抛出一个开放式问题：⑥根据前人“见咳休止咳”之说，谈谈你对咳嗽辨证用药的认识。问题⑥实则是课后小论文，让学生自行查阅资料总结完成，如此得以延伸课堂教学的时间、空间及功能。

本案例教学虽然安排在化痰止咳平喘药结束后，但它却触及到活血化瘀药的复习，教材中论及化痰止咳平喘药配伍时，言要根据病因病机选择相应药物，但缺瘀血致咳一因，本案例亦是补其不备。

2.6 案例式教学的注意事项

2.6.1 案例的采集案例式教学以“案例”为支持系统。然既符合教学内容和教学目标，又具有典型性、启发性和挑战性的案例却是“可遇不可求”，笔者体会案例的收集往往是“无心插柳”之果。因此，对教师而言，平时注重积累非常重要，务必做到“心到”“眼到”“手到”，自然可达厚积薄发。另外，案例库的构建更需要依靠教学团队的协助分工，同行共建，资源共享，而每位老师则可以根据自己的教学风格选择相应案例进行“二次加工”和教学设计。

2.6.2 教学的侧重所谓教学的侧重是基于课程性质和适宜人群而言，笔者多年承担中医专业中药学课程教学，认识到本课程中运用案例式教学的落脚点始终在培养学生辨药用药的能力上，因此，在案例教学过程中虽然涉及中医基础、中医诊断的知识，但均点到即止，重点还是训练和发展学生的用药思路和思维，比如如何把握“病”与药、“证”与药、“症”与药之间的关系，如何合理地进行药物间的配伍等。

笔者也注意到中药学之案例教学势必有别于方剂学或中医内科学等临床各科之案例教学，前者侧重方剂结构及方义的分析，后者侧重病证诊断（含鉴别诊断）、治则治法、遣方用药、调摄宜忌、预后转归等的综合判析。案例虽可能相同，但教学重点和策略却截然不同，切勿喧宾夺主。

2.6.3 教师的定位案例式教学贯彻的是“学生为主体，教师是为主导”的理念，教师更多充当引导者、启发者、点评者的角色。因此，课前备课要下定实足的功夫，课堂上又要灵活机动，有放有收。既要让学生充分参与，积极表达，又要与之良性互动，控制课堂节奏，防止偏离主题。最后还需恰如其分地给予小结点评。总而言之，在这样的教学过程中教师宜秉持一种开放、接纳、导调的原则。2.6.4方法的多元案例式教学是对理论教学的一种补充，是画龙点睛之笔。因此，理论教学仍是先行的，占主要地位的，正如前文所言，案例教学的切入是讲究时机性的，这点不可不明。但同时案例式教学又需辅以其他教学方法以便更有效地开展，比如最常见是即是案例教学与PBL教学的融合，其他如情景教学法、Seminar教学法等等，都可以有机地与案例教学相结合。

3 结语

近几年笔者在中药学课程教学中进行案例式教学探索，以案例为信息载体，指导学生在案例学习中深化对药物功用、类药鉴别、药物配伍、用药禁忌等知识的理解和掌握，同时借此启思开智，强化学生辨证用药思维方法的训练，可以说取得了一定的教学效果。然笔者也认识到某些方面亟待加强，比如教学反馈相对延迟或缺如、大班教学的教学成效性、有限教学课时下的“精准高效”性，等等，而在案例式教学的形式和组织上仍不乏发掘的余地。因此，在今后的教学实践中笔者将围绕新方法、新技术、新思路对中药学案例式教学做更进一步的研究和探讨。

[1]邹丽敏.案例教学的教育价值及教学流程探讨[J].无锡教育学院学报，2004，24(2):39.

[2]张二虎.论陈述性知识与程序性知识的关系[J].太原师范学院学报(社会科学版)，2005，4(1):128.

[3]陈明，刘燕华，李华.刘渡舟临证验案精选[M].北京:学苑出版社，1996:21. [4]王绵之.王绵之方剂学讲稿[M].北京:人民卫生出版社，2005:140.

[5]夏理彬.夏应堂氏临床经验介绍[J].上海中医药杂志，1962(4):1-2.

[6]宋·张杲.医说[M].北京:中国中医药出版社，2009:206.

[7]陈平，宋振江，贾正平.中医古今误案评析[M].北京:科学技术文献出版社，2008:96.

The Design and App lication o f Case-based Teaching in Chinese M ateria Med ica Cou rse o f TCM

ZHANGXiaodong,HANG Aiwu,LIUM in

(BasicMedicalCollege,Nanjing Universityof ChineseMedicine,Nanjing 210023,China)

The Chinesemateriamedica is one of the four basic courses of TCM.It is the core goal of the course to cultivate and train the students'ability of syndrome differentiation and drug application.In view of this,the design and application of case-based teaching in the course has its necessity and importance.Therefore,from the source and present form of case,relationship of know ledge type to case,teaching organization of case and so on,the article explored the practice of case-based teaching in Chinese materia medica course,and with examples to illustrate,in order to summary the experience and shortage and lay the foundation for further research on teaching.

Chinesemateriamedica;case-based teaching;traditional Chinesemedicine specialty

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.05.012

1672-2779（2017）-05-0026-04

：李海燕本文校对：姚映芷

2016-11-18）