浅析保险欺诈及反欺诈策略——以德国保险法为视角

杨婉冬

（100089 中国政法大学 北京）

浅析保险欺诈及反欺诈策略
——以德国保险法为视角

杨婉冬

（100089 中国政法大学 北京）

保险欺诈是伴随着保险业的产生而产生的，这是由保险是针对未来不确定的风险这一特点所决定的。故意或非法伪造虚假事实是导致保险欺诈发生的主要诱因。每年都有成千上万的人通过实施保险欺诈犯罪和诈骗保险金的行为获取非法收益，保险公司因保险欺诈而遭受着数以千万计的损失。保险欺诈现象的存在，不仅会造成极其恶劣的社会影响，而且还使大量公民无辜受损。由于全球化趋势愈演愈烈，通过保险进行诈骗的罪犯得以在不同的国家，通过各种不同类型的保险被实施开来。保险公司因保险欺诈遭受的财产损失额大约占其盈利的10%到15%之间。在某些特殊的保险领域，如私人家庭保险，保险欺诈行为占到约30%至40%。在奥地利，保险欺诈造成每年约500万欧元的损失，而在德国和瑞士这一数字高达5亿欧元，美国每年的因保险诈骗造成的损失约80亿美元，英国的损失成本估计在10亿英镑之间。保险欺诈已成为保险界的一颗毒瘤，如何有效的规制成为现行保险法领域的一个热点法律课题。

保险；保险欺诈；财产损失

一、欺诈犯罪与保险

（一）犯罪

犯罪是人类社会所共存的一种现象。所有行为都可能成为犯罪行为，如不作为犯罪。犯罪概念项下还存在不同的犯罪表现，如街头犯罪、有组织犯罪和经济犯罪。根据不同的分类方式，可以把犯罪进行不断的细化分解。

（二）经济犯罪

经济犯罪是指在经济领域，以使自己或者第三人受益，或者给其他个人、团体亦或是国家带来损害为目的，从而违反现行法的规定的这样一些犯罪行为。这种与法律背道而驰的行为破坏或者威胁一国的经济秩序。经济犯罪同时也是一种社会现象，也处于不断的变化和发展之中。正是由于这种不断的发展才使得借助颁布法律的方法去整治犯罪难以奏效。

在实践中，最常见的经济犯罪即是金融诈骗罪，其中，保险诈骗便是其主要内容和实施手段。

（三）保险

保险创造性的解决了人们能够没有担忧的追求一个安稳生活的问题。早在古代，人们防范风险，自我保护的想法就已经出现了。保险业的发展，是人们对自然灾害的后果心生恐慌的结果。保险最初产生于海商贸易中，到了19世纪，保险的宗旨发展为明确应社会大众共享，使得损害预先得以确定，即所谓的“为了满足特定的风险的发生，规避个人的经济损失”。保险是建立在团结一致的思想基础之上的，即所谓的“忧愁被分担，痛苦就会减少一半”，“我为人人，人人为我”，这也是以相互信任为基础的。人类行为会产生一定的风险，这种行为后果的不明确，是概率分布的结果。实践证明，对大多数人来说，冒险是会产生风险的，因此，冒险是不可取的。而个人的福祉可以通过保险得到保障。一个普遍适用而又行之有效的方法就是利用保险规避风险。保险是风险决策中的一种价格权衡机制，其作用是将不同标准的风险评估确定化。

可保风险：可保性是决定的过程，在这个过程中将风险和保费相权衡。在权衡中，将要使用针对不同特点的风险而制定的不同指标。如果任何一种指标都不能满足要求，保险体系就要失去平衡。

偶然性：损害的发生是偶然发生的。对于保险关系的双方来说，损害的产生，大小以及后果都必须是不确定，和不能被外界环境影响的。犯罪行为，比如纵火或者谋杀，因此就不符合偶然性这一标准。

确定性：投保财产和金额必须能都准确的确定下来。只有这样，才能在发生保险事故时进行索赔理赔。比如说，死亡保险和意外伤害保险中保险金的确定是比较困难的。相反，财险中的保险金是具体的，因为财产损失是可以量化的。

可估量性：被承保的风险对保险人来说应当是可以估量的。相关信息来源于犯罪类型的发展，风险分析或者企业内部的评估。

二、保险欺诈

在现实保险业务中，判定投保人在保险中的欺诈行为至关重要。保险欺诈的定义是：“凡保险关系投保人一方不遵守诚信原则，故意隐瞒有关保险标的的真实情况，诱使保险人承保，或者利用保险合同内容，故意制造或捏造保险事故造成保险公司损害，以谋取保险赔付金的，均属投保方欺诈”。

（一）保险诈骗罪

道德风险是保险中普遍存在的，也是保险人要防范的风险之一。通常，投保人希望通过保险合同获得额外的利益。通过投保，保险人的财富安全性增强，在发生保险合同约定的条件时，投保人可向保险人索赔，获得相应的赔偿。此时，面对高额的保险金，不免有些投保人会心生邪念，投保人故意将保险理赔编造成随机产生的，或夸大损害，皆构成保险诈骗犯罪。

（二）保险欺诈行为

投保方和保险人一方都可能实施保险欺诈的行为。对投保方而言，欺诈行为主要包括：故意隐瞒保险标的的真实情况，诱使保险人承保；在不具有可保利益的情况下为他人投保死亡险；故意制造保险事故的发生；故意扩大损失程度；故意虚构保险标的，捏造保险事故；伪造与保险事故有关的证明资料和其他证据等。而保险公司业务人员、保险代理人实施欺诈的行为表现为：引诱欺诈投保人或暗示投保人不如实告知，或私下许诺给予回扣及其他利益，或与投保人串通共同谋骗；利用职务之便，故意编造未曾发生的保险事故，进行虚假理赔，或与被保险人、受益人恶意串通涂改保险合同档案资料，使之符合保险事故条件，私分保险赔偿金。

（三）保险欺诈产生的原因

首先，保险合同自身的特性使得潜在风险有随时发生的可能。只要是在保险合同中规定的事件出现的情况下，保险公司就要赔付。并且在发生保险事故的时候，对保险合同这一格式合同而言，若发生投保人和保险人理解的冲突，一般都会采取对提供格式条款一方不利的解释，这样就会使保险欺诈者进行保险欺诈有了有利条件。

其次，现行法律对保险欺诈的制裁不够严厉，难以形成威慑力。就现行的法律而言，尽管近些年来相关法律制度得到了一定程度的完善，但是在司法实践中，对于保险欺诈的制裁还是没有达到相当的力度，这在客观上反而助长了犯罪气焰。

再次，对于保险欺诈这一社会现象，公众的态度太过纵容。随着社会的变迁，以前的道德标准也在发生变化，这同时也是保险欺诈产生的社会根源。现实社会中，很多人对保险行业的理解不正确，使得道德的约束力在此显得微不足道，从而导致进行保险欺诈的人觉得自己理所应当，忽视了社会公众的利益。

最重要的是，保险行业自身的弊端，比如，内部机制运行不健全，监督不够完善。目前，许多保险公司在自己内部机制的建制方面下的功夫不够多，各职能部门运行不畅。这直接导致在实际工作中，保险公司的员工警惕性降低，工作出现纰漏，保险欺诈者就有机可乘。

（四）保险欺诈的后果

保险诈骗会带来不同的损害，但这些损害的程度都十分严重。根据有关部门的统计，保险业因此遭受的损失，因犯罪时间和区域差异巨大，金钱总额不能被准确量化。保险公司基于被保险人合理的索赔请求和运营公司所支付的高达数十亿的成本，当然其间也可能因存在时间和成本的处理和管理不当，这导致保险费用增加，预防措施的费用也开支较大。财务预防措施和检测费用对资金提出了相当大的要求，必要的人员和硬件设备也是必须支付的项目。保险业面临的最大风险是，通过保险诈骗会摧毁团结和忠诚的信仰原则，其中保险政策被滥用的存在是整个保险行业的威胁。

三、反保险欺诈策略

（一）从经济的角度分析反欺诈策略

反欺诈策略制定的出发点，是提供一份规定详尽并具可核查性的保险合同，通过保险合同中明确规定风险转移的发生。通过这样的保险契约，无论是保险合同的双方，还是制裁监管下指定的第三方（例如法院等作出有关保险欺诈的判决执行者）都会受到该合同的影响。

在实务中，保险欺诈数额的认定是一个难题，因为保险合同中所约定的损害是如何发生的，是被保险人不能直接观察到且不可核查的，只有通过专业的评估才能得以认定。保险人也可以利用这种风险，采取机会主义行为来骗取保险金。现代保险行业提要解决这一对重大问题，需要权衡一个最佳的风险与妥协的结果。例如，保险公司指定的所有的伤害认定，由保险买入方提供证明。在这一方法是不是最佳的投保人欺诈行为防止尚不得知，因为风险是不固定或且可人为控制。这就造成对保险企业认定保险欺诈的高成本。同时，如果盲目宣布对保险人的评价，也不是最优的审查他们的方式。在实践中是这样的：一个随机控制的保险公司及其客户一般不会产生欺诈。在审查客户是否有进行保险欺诈的意图是，投保人不能决定他是否可以欺诈或不欺诈。只有在一定的策略下，才可利用合理的理由进行判断。因此说，合理的判断与制止是非常重要的。

在当前情况下，更高的处罚会使保险欺诈发生概率减少。同样，如果罚款增加，他们的保险人就会有更多的顾虑。因此，检此欺诈罚款需要保持在同一定水平。只有当成本较低的欺诈导致保险收益减少时，才酌情进行更改。一种有效的防止欺诈可以通过选择适当的类别补偿来实现。保险公司可根据保险精算确定的线索，从而将发生保险索赔分为可疑或怀疑，这实际上是一个预选的防治和索赔处理。罚款的多少起着至关重要的作用。

现实中，较小的欺诈惩罚是导致给保险公司负担的主因。一般犯下这种罪行的人几乎没有任何负担，一般而言，你的客户只需要考虑其行为的道德标准。根据实证研究的评价标准，评价滥用和未经授权的保险赔偿金额这是导致保险欺诈发证的原因。例如，美国近期的一项研究，通过“欺诈偶然性因素”评估欺诈的概率，这也意味着保险人的道德行为对其客户可能造成的影响不大。而主要是由于其他因素，如保险人自私、投机、匿名性制度等。

（二）从法律的角度分析反欺诈策略

保险公司必须从两个方面打击保险欺诈犯罪。一方面，是主要针对欺诈人的行为，随着人口的增多和人口素质的提高，保险诈骗罪由以前无需专业知识的集体行为，逐渐发展成为本论文已经提到的，涉及刑事犯罪的一种高智商行动，因为实施保险欺诈需要一个精确的规划和准备工作，同时，适用现代技术、方法和程序有助于破解保险欺诈的难题。这不会导致直接消灭保险诈骗罪，因为欺诈的问题一直存在且大量的欺诈仍会发生，紧密连接的影响使得防止欺诈行为需要一个集中的有关各方一起努力。任何组织和个人、部门、员工服务必须提供各自的贡献，因为欺诈，是一个针对各方的共同问题。保险原则上讲，保险业的上的“保险欺诈控制”是一个全面的方法调节，它是针对保险索赔处理有效的措施和必要的防止保险诈骗的手段，必须在私人企业和个体公司中也得到贯彻落实。再制止犯罪的路上，适当的合作可以说是必须的，且必要的。

在欧洲，由于日益认识到犯罪的国际化、功能化、网络化，得出的结论是是防止保险欺诈，必须构建一个体系。为此，2001年“欧洲的犯罪预防网络”成立。这是欧洲各国之间交换信息并促进和发展预防措施的一个广泛的合作平台。所有国家都明确的感知到保险欺诈将威胁各自国家的保险业发展和国民经济。因此，必须采取强化预防欺诈的措施。比如，政府和私人保险公司试图在法国的阿尔法建立在监管法制，派遣一百多个调查员和相关责任人。提供一个在线数据库，对所有建立保险公司皆可使用。成员公司不断收集并提供给数据库信息。通过与保险公司联合制定执法措施，促进和检测潜在的欺诈风险，使未来的骗子望而却步。

保险业是需要积极的检测与控制的行业。投保人的欺诈行为通过适当的培训和合理的优化方案，同时利用风险预演揭示，使风险最小化。在现实生活中，预防是抵御欺诈索赔第一处理方案。因此，处理保险欺诈案件，要多加培训，利用证据和线索，以欺骗的行为为迹象，可以检测到并预防欺诈行为的发生。当异常保险事由涉嫌欺诈的时候，由保险索赔专家进行分析，随着这样的不断研究熟悉，和合理方案的提出，对未来保险业打击欺诈行为会变得越来越有利。将案例与警方进行合作，如果有必要，邀请专家指导，将相容性和合理性融入于风险专家调查的审查中。毕竟，有必要的经验和专门知识对于保险欺诈预防本身是十分重要的。

四、结论

保险诈骗罪是代表着是一个价值几十亿的问题。随着保险行业的发展，保险业对保险欺诈的反应越来越强烈。滥用和欺诈执行的不断增加。这个问题也将因此变得愈加困难，针对这种侵权行为，如在本论文中提出的存在不同的动机和表现，对罪犯进行更为细致的划分。针对保险欺诈活动，根据最近的研究不仅是充分的，而且取之不尽，用之不竭的。本论文论述欧洲大国（以德国为主）的相关法律规定，和在处理保险欺诈的问题时的处理经验，结合我国的国情，进一步分析了保险欺诈的问题，希望从中可以获得一些启示和经验。相信随着我国保险行业的不断发展，保险欺诈的问题会得到更好的遏制或解决。

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