磁共振胰胆管造影联合术中胆道硬镜在复杂性肝胆管结石诊治中的应用价值

陈智翔 朱光建

磁共振胰胆管造影联合术中胆道硬镜在复杂性肝胆管结石诊治中的应用价值

陈智翔 朱光建

目的探讨磁共振胰胆管造影（MRCP）联合术中胆道硬镜在复杂性肝胆管结石诊治中的应用价值。方法回顾性分析韶关市第一人民医院于2012年7月至2016年6月收治的42例复杂性肝胆管结石患者资料，结合MRCP显示的胆道狭窄部分、结石部分、数量及个体化肝段划分，制订个体化精准手术方案。术中采用胆道硬镜进行胆道探查及取石。结果MRCP型结果：Ⅰ型8例，Ⅱa型13例，Ⅱb型19例，Ⅱc型2例；所有患者均进行手术，手术时间平均为（120±58）min；术中出血量30～600 ml，平均（120±35）ml，住院时间9～16 d；术后所见结石及胆道情况与术前评估一致，术中结石清除率为97.6%；术后未出现肝功能衰竭等并发症。结论MRCP联合术中胆道硬镜能有效进行术前评估，并指导术中操作，可有效降低术后残石率。

复杂性肝胆管结石；磁共振胰胆管造影；胆道硬镜

近年来，随着胆道外科技术持续发展，其诊疗手段也在不断得到完善，既往术前难以进行判断的复杂情况，也不再成为难点。然而尽管如此，复杂性肝胆管结石的诊疗，仍是胆道外科中未能完全攻克的难题之一[1]。所谓复杂性肝胆管结石，目前并无统一概念，大部分情况下是指合并全肝多处结石、胆道狭窄、胆道变异、胆汁淤积性肝硬化、多次胆道手术等情况的肝胆管结石。由于单一影像学手段往往难以全面有效评估胆道变异、结石与胆道关系、结石位置与术中取石的关系等问题，复杂性胆管结石患者往往需经历多次胆道手术，最终出现难以逆转的肝硬化及癌变[2]。是否能将术前评估情况与术中具体情况结合，以便更好地制订手术方案，是众多学者所共同探讨的问题。基于此，本研究对磁共振胰胆管造影（MRCP）联合术中胆道硬镜在复杂性肝胆管结石诊治中的应用价值进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2012年7月至2016年6月韶关市第一人民医院收治的42例复杂性肝胆管结石患者作为研究对象，其中男18例，女24例，平均年龄（48±5）岁，平均病程（7±4）年；肝功能采用Child-pugh分期，其中A级36例，B级6例；6例合并糖尿病，2例合并冠状动脉粥样硬化性心脏病，8例有胆道手术史。

1.2 术前诊断及手术规划所有患者均行1.5T MRCP，并进行胆道三维重建。结合MRCP断层数据及三维重建数据，对患者结石分布、所在肝段肝组织情况、胆管狭窄情况、胆道变异情况作出诊断及分型；然后根据分型，结合患者营养状况、肝功能、基础疾病等，制订手术计划。

1.3 手术根据《肝胆管结石病诊断治疗指南》[1]及MRCP制订的手术计划，对患者进行手术。直视下进行取石，对剩余肝段 3级以上胆管使用胆道硬镜进行探查、碎石及取石。尽可能切除病变肝段及狭窄胆管，对于重度胆管狭窄及合并十二指肠乳头括约肌功能障碍的患者行胆肠吻合术。

1.4 术后处置术后两周行T管造影或B型超声检查，了解残石情况，对存在残留的结石患者，尽量通过胆道镜进行取石，无结石残留患者拔除 T管。出院后定期门诊随诊。

2 结果

2.1 分型MRCP分型结果：Ⅰ型8例，Ⅱa型13例，Ⅱb型19例，Ⅱc型2例。其中，Ⅱ、Ⅲ段胆管汇合部狭窄3例，左肝管根部狭窄2例，右后叶胆管根部狭窄5例，左右肝管汇合部狭窄1例，胆总管下段狭窄 8例，Ⅱ、Ⅲ段胆管合并右后叶胆管开口狭窄1例。胆道变异3例，其中右肝管萎缩缺如1例，左肝管发自右前叶胆管 1例，肝总管同时发出Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段胆管及右肝管1例。

2.2 手术情况术中所见与术前影像学评估情况一致。手术时间平均为（120±58）min；术中出血量30～600 ml，平均（120±35）ml；结石清除率为97.6%（41/42），1例胆总管下段十二指肠乳头处出现严重炎性狭窄，结石卡压于十二指肠乳头开口，行胆肠吻合术，术后通过经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）取出结石；术后所有患者均无于围术期病死，发生相关并发症6例，包括一过性肝功能异常、肺部感染、伤口脂肪液化等，均经保守治疗症状明显好转；住院时间9～16 d。

2.3 门诊随诊所有患者均获得满意定期随访，至2016年6月，均未发现结石复发。

3 讨论

随着影像学技术的高速发展，越来越多的高精尖技术运用于外科手术的诊断和治疗[3-5]。近年来更是出现了以三维可视化技术为指导基础的手术治疗团队[6]。如何利用现有的成熟技术对肝胆管结石进行诊治，依然是一个研究热点。本研究中，术前诊断时采用了磁共振成像技术中的胰胆管显影技术。MRCP应用于肝胆疾病的诊断由来已久，而近年来高精确度磁共振的出现，让这一诊断能力更为突出，其对胆道的诊断精细程度，与传统的 ERCP已无明显差异[7]。其优势主要在于：①MRCP能清晰、立体显示结石大小、数量、分布的肝段。这对于缺乏断层影像学数据阅读能力及空间思维想象能力的低年资临床医师来说，无疑能对患者的病情有更全面及充分的认识和理解；②能立体显示相对于结石的肝内外胆管的扩张、狭窄情况。这对于复杂性肝胆管结石手术方案的制订尤为重要。因为肝内胆管扩张、狭窄，以及肝段的肥大萎缩综合征等因素，复杂肝胆管结石的立体解剖常常发生变化，单纯依靠断层的影像学数据，难以精准制订具体的手术策略[8]。而利用MRCP可以个体化制订适合患者情况的手术方案，从而减小术后肝功能衰竭等并发症的发生率。如本研究中的 1例患者左右肝管汇合部狭窄，致右肝几乎完全萎缩，左肝代偿性肥大，左肝内弥漫性结石，而胆总管未见扩张。用MRCP进行评估后，发现由于右肝萎缩，肝门逆时针旋转，Ⅱ、Ⅲ段胆管开口亦发生旋转，与水平线的夹角增大，适合整形及吻合。故手术方案是对肝Ⅳ段进行切除，使用胆道硬镜通过肝断面对Ⅱ、Ⅲ段进行碎石及取石，然后行Ⅱ、Ⅲ段胆管空肠吻合。

本研究在术中进行取石时，应用了胆道硬镜。胆道硬镜由泌尿外科输尿管镜演变而来，相对于传统胆道镜，其镜体小、通过性好，聚源碎石、冲洗、取石的功能，探查范围较传统胆道镜更为广泛[9-10]。然而，胆道硬镜属于非形变手术器械，使用过程中易出现胆道撕裂及胆道出血等高危并发症，故目前胆道硬镜的使用因胆道损伤率偏高，取石时间过长，应用有所受限[11]。因此，本研究结合术前MRCP结果，指导术中胆道硬镜的使用，可精确制订术中胆道硬镜的取石路径及进入角度，避免误探角度过大的胆管，造成难以控制的胆道撕裂及出血，减少同一胆道反复探查率。本研究认为，胆道硬镜可经胆总管对Ⅳ、Ⅷ段进行取石，而对于其他肝段，则需行相关的肝段切除后，再通过肝断面进行取石，方为安全、有效的取石策略。

综上所述，MRCP联合术中胆道硬镜对复杂性肝胆管结石进行诊治，实现了最大限度清除病灶、取尽结石、通畅引流的治疗理念，成功降低了手术风险及术后结石残留，是复杂性肝胆管结石诊疗中一种行之有效的技术手段。

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Application value of magnetic resonance cholangiopancreatography combined with intraoperative choledochoscope in diagnosis and treatment of complex hepatolithiasis

Chen Zhixiang Zhu Guangjian

ObjectiveTo observe the effects of diagnosis and treatment of complexity hepatolithiasis with magnetic resonance cholangiopancreatography and biliary hard lens.MethodsA retrospective analysis of the first people's Hospital of Shaoguan city from July 2012 to June 2016 were 42 cases of complicated bile duct chololith, combined with the MRCP display part, part of stones, biliary stricture and the number of individual hepatic segment division, individualized surgical plan. Intraoperative bile duct exploration and removal of stones.ResultsMRCP results:8 cases of type Ⅰ,type Ⅱa 13 cases,Ⅱb 19 cases,type Ⅱc 2 cases;all patients underwent surgery.The average operation time was (120+58)min;intraoperative blood loss was 30～600 ml, the average (120+35) ml,the hospitalization time was 9～16 d see the stones and bile duct;and preoperative evaluation consistent after surgery,intraoperative stone clearance rate was 97.6%;no postoperative complications such as liver failure.Conclusion Magnetic resonance cholangiopancreatography combined with biliary hard lens could have an effective preoperative assessment,guided the surgery operation,and reduce postoperative residual stone rate.

Complex hepatic bile duct stones;Magnetic Resonance Cholangiopancreatography;Biliary Hard Lens

广东省韶关市第一人民医院，广东韶关 512000

陈智翔（1984-），硕士学位，主治医师。研究方向：数字医学、普通外科

【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2017.03.042