顺应DR G s付费新政提升医院管理水平

赵冠宏 魏俊丽

（首都医科大学附属北京友谊医院 北京 100069）

顺应DR G s付费新政提升医院管理水平

赵冠宏 魏俊丽

（首都医科大学附属北京友谊医院 北京 100069）

2011年7月，北京市人社局、卫生局、财政局、发改委等四部门联合发布了《关于开展按病种分组（DRGs）付费试点工作的通知》（市人社医发〔2011〕207号），选择包括北京友谊医院在内的6家医保定点医院开展按病组分组付费试点。北京友谊医院把这一改革试点作为一项系统工程来抓，在转观念、打基础、建标准、提质量和规范化管理等内涵建设上下功夫。经过6年的试点，取得了医保付费改革和医院管理的双丰收，例均费用平稳下降，医院的精细化管理水平大提升。

DRGs付费；改革试点；医院管理；北京友谊医院

北京市自2011年启动医保付费制度改革即总额预付和按病种分组付费（以下简称DRGs付费）改革试点，首都医科大学附属北京友谊医院（以下简称友谊医院）成为首批试点单位之一。

如何从观念和认识、管理措施和流程等方面适应改革的要求，提升医院管理水平和服务质量，成为当时医院面临的重要问题。对于我国的医疗机构而言，DRGs付费既是一种全新的付费机制，也是一个全新的概念和一种全新的理念。这几个“全新”，意味着对试点的医疗机构来说，难度大于有利条件、挑战大于机遇。而六年后的今天，DRGs付费改革试点在友谊医院产生了“双提升”之效：医院的精细化质量管理水平明显提升，医保基金的使用效率明显提升。在试点中，医院将提升医疗服务质量、效率和合理控制医疗费用有效结合与统一，使DRGs付费方式成为促进医院可持续发展的工具。

1 转变传统观念，确立质量效率理念

直观地看，DRGs付费改革试点，是将原有的后付制（按项目付费）向预付制（DRGs、总额预付等）转化，是医疗保险支付方式的变革。但是，从更深层次看，DRGs作为一种全新的付费方式，它对于传统的医疗管理观念、医疗服务观念的冲击是不可否认的。正确认识和理解DRGs付费的内涵，弄懂和厘清DRGs付费“是什么、为什么”的问题，试点才能收到预期效果，达到预期目的。

按疾病诊断相关组（Diagnosis Related Groups，简称DRGs）通过对短期住院危急重病例的诊断、手术操作以及并发症及合并症进行分类组合，是一种能够反映病例的严重程度、医疗服务强度、资源消耗程度及预后的医疗服务精细化管理工具。常与定额预付（Prospective Payment System,简称PPS）、医疗费用预算、总额预算（Global Budget,简称GB）结合使用。目前，美国、澳大利亚、德国等国家，都将这一方式作为医疗费用支付的主要管理工具。

2011年7月，北京市人社局、卫生局、财政局、发改委等四部门联合发布了《关于开展按病种分组（DRGs）付费试点工作的通知》（市人社医发〔2011〕207号），选择包括北京友谊医院在内的6家医保定点医院开展按病组分组付费试点。这标志着北京市作为国内首个使用DRGs-PPS试点的城市，已拉开这一改革的大幕。

根据四部门文件的有关精神，要求试点医院具备基础条件和信息系统的技术支持，例如病案合格率、临床路径备案、结算程序及相关的考核等。因此，DRGs付费是需要在诊疗规范、病案合格、流程顺畅、数据准确的基础上运用DRGs分组原理所实现的，是具有一定科学性、合理性、复杂性的付费方式。而其本质，就是医疗规范、医疗质量、医疗效率，符合医药卫生体制改革的目标。

面对改革的内容和目标，医院积极主动转变观念：DRGs付费讲求的不只是钱，关键是对医疗质量、医疗效率的评估，医院只有发挥管理的主动性，以医疗质量为核心，不断激发内生动力，才能实现医院的可持续良性发展。具体而言：医院要从“要费用”转变为“过日子、要质量”；医务人员在改革中发挥主力军作用；医疗管理关口需要前移，由终末管理向过程管理转变、被动管理向主动管理转变。

2 夯实基础，应对挑战

DRGs付费方式真正发挥作用需要建立在合理的基础上：有规范的医疗行为才有合理的医疗费用；有合理的医疗费用才有合理的医疗数据；有合理的数据，医院、政府部门才能由此建立规范的标准，并制定相应的政策；有好的标准及政策导向，才能有医药卫生事业及医疗机构的长足发展。这是一个良好的愿景，而改革的各项措施都在引导大家朝着这个目标去努力。因此，医疗的规范与合理才是医疗机构管理过程中的重要抓手，而所有的改革变化对医院的影响，只要狠抓基础抓规范，转变观念，夯实基础，尽快由原有的松散管理向规范化管理转变，才能应对未来发展的挑战。

2.1 文化传承，改革先行

改革是摸着石头过河的过程。在这个过程中，北京友谊医院将优良传统文化的传承与改革探索精神融合起来，在实践中不断夯实基础，丰富自我。

北京友谊医院于1952年建院，原名为苏联红十字医院，由120多名苏联专家援建。建院时，毛泽东、周恩来、朱德、刘少奇四位伟人为医院题词祝贺，毛泽东主席的题词“减少人民的疾病，提高人民的健康水平”，充分表达了老一辈革命家对未来中国全民健康事业发展寄予的厚望。1970年周恩来总理亲自将医院更名为北京友谊医院。目前，医院有国家消化系统疾病临床医学研究中心、8个重点专科、4个研究所和4个质控中心。2011年4月份，时任国务院副总理李克强到友谊医院进行医改调研，将北京友谊医院确定为公立医院改革试点单位，同时北京也加入改革试点城市，实现“16+1”。几十年来，北京友谊医院一直将“减少人民的疾病，提高人民的健康水平”作为优良文化代代相传，并融入到今天的改革探索中，在今天的健康中国建设战略中争当改革先行者。

2.2 建立标准，狠抓基础

由于DRGs付费改革是对病例分组评判后定额给付，这就要求医疗规范的合理性、正确性，而其具体体现是病案首页的准确性。因此，传统医院管理方式及节奏均需要及时转变，才能快速适应改革的要求。北京友谊医院采取一系列措施积极应对，将挑战转化为机遇。

2.2.1 医院成立DRGs付费方式改革专项实施领导小组。由院领导任组长，医务处、医保办、院办、财务处、信息中心、护理部、绩效办、疾控处、病案科为组员。在领导小组的带领下，通过临床科室主任、科室付费改革专管员、临床路径骨干、病案首页联络员等共同对科室工作进行培训和指导。

2.2.2 建立管理制度。改革初期，医院根据改革内容的要求，形成《首都医科大学附属北京友谊医院付费制度改革责任书》，由院领导与科室主任签订。随着改革的推进，责任书细化为相应的质量规范和管理规范，例如《病案首页信息管理制度》《主诊医师负责制工作方案》《医保付费制度改革相关管理规定》等。

2.2.3 流程再造。根据北京市医保结算要求，结算时需上传患者病案首页信息，通过结算系统中的分组器来判断是否应按DRGs结算。因此，医院对患者的服务及结算流程进行了再造和优化，要求病案科加快病案回收及编码，建立病案联络小组，保证病案编码准确，同时保证患者按时结算。

2.2.4 诊疗诊断标准化。加强病种管理，从扩量至提质，规范各个病种路径；修订执行表单，制定分支路径，降低出径率和变异率；通过信息化建设，逐渐实现全病种电子化表单；培训医务人员，提高积极性，从“要我用”转变为“我要用”。

2.2.5 质量考核管理。DRGs付费中抽取医疗质量和费用管理的指标，结合临床工作细化为CMI、例均费用、重复住院率、平均住院日等临床考评及监测指标，进行管理评价。

2.3 紧抓质量，持续改进

DRGs付费方式实施后，对医院的管理提出了新的要求，对质量、基础工作的重视提到了新的高度。

2.3.1 纵深质量管理。改革6年来，医院在标准化建设的基础上进行纵深质量管理，制定了“抓基础、保质量、调结构、促学科”的目标，医疗管理部门以全市DRGs数据为标尺，以临床路径为抓手，推进主诊医师责任制，不断优化病种结构。通过信息系统数据的提取、分析与挖掘，追踪痕迹，对医疗服务实施全过程管理。

2.3.2 重新定位病案科功能及职责。全院加强对病案质量和编码质量的管理，发挥病案科在DRGs管理中的核心纽带作用，培养优秀的编码员，并增加编码员在病案科工作人员中的占比，联合质控人员，通过病案审核和检查，发现医疗过程中存在漏洞，积极改进医疗过程管理中的问题，实现闭环管理，有效改进，为医院长足发展打好基础。

2.3.3 “组团式”深入临床沟通。各职能部门结合各临床科室实际情况，帮助科室分析其短板及问题，并共同指导科室从学科建设、技术水平提高的长远发展目标出发，进行病种及费用结构的调整，对科室存在的疑问和瓶颈问题，各职能部门协商指导临床，使临床工作更有方向和动力。

2.3.4 建立了综合目标管理体系。2013年，在整合了相应的绩效考核指标的基础上，全院建立了综合目标管理体系，运用合理的医疗管理指标、效率和服务的管理指标对科室进行月度、季度、年度考核，以质量管理为主要内容，始终确保DRGs费用不予科室及个人挂钩，以科室及个人的诊疗行为规范达标才是综合目标管理的目的。

2.3.5 医保管理月度例会制度。由医保办牵头，每个月都要召开相关管理部门的例会，搭建平台，齐抓共管，各司其职，协同合作，以医院发展为前提，共同努力。

3 总结及思考

6年来，北京友谊医院的医疗质量、安全、效率指标逐年提高并趋稳，按照DRGs的结算例数逐渐增多，例均费用平稳下降。在全院的前十个科室中，入组的病例占到所有DRG结算病例的92.5%，部分亏损部分赢余，客观分析费用所反映出来的过程问题，帮助指导临床科室持续改进。

DRGs作为管理工具，需要管理者合理应用，输入正确的数据才能公平公正地评判一个医院的真实管理情况。因此，行为要规范、真实、准确，而措施则要落地、可行、可控。这样，医院才能在改革中长足发展、惠及百姓，才能真正实现习近平总书记在十九大报告中提出的“深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度”的目标。

[1]张萌萌,胡牧.DRGs在北京医保支付管理中的应用[J].中国医疗保险,2015.79（4）51-53.

[2]杨燕绥,胡乃军,陈少威.中国实施DRG的困境和路径[J].中国医疗保险,2013,56（5）21-23.

[3]魏俊丽,孙树学,孙文英等.医疗机构实行按诊断相关组付费管理工作初探[J].中国医院,2012，16（4）：72-73.

[4]赵冠宏,魏俊丽,孙晶晶等.北京某公立医院医疗保险管理SWOT分析与策略应用[J]中国医院,2014,02：45-47.

[5]魏俊丽,赵冠宏,张乐辉等.北京某医院试行按病种分组付费重点监测病组的确定与分析[J].中国卫生经济,2013,04：56-58.

Conforming to the DRGs Pay New Deal to Improve the Level of Hospital Management

Zhao Guanhong, Wei Junli(Beijing Friendship Hospital, Beijing, 100069)

In July 2011, four departments of Beijing jointly issued policy notice, and selected 6 designated hospitals for medical insurance, including Beijing Friendship Hospital, to carry out the experimental group payment according to the disease group. This is an opportunity for Beijing Friendship Hospital to work hard on the connotation construction of the concept, foundation, standard, quality and standardized management. After 6 years of pilot, a double harvest of medical insurance payment reform and hospital management has been obtained. The cost of the hospital is steadily declining, and the level of fi ne management of the hospital has been greatly improved.

DRGs payment, reform pilot, hospital management, Beijing Friendship Hospital

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）12-49-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.12.013

2017-10-14

赵冠宏，主任医师，首都医科大学附属北京友谊医院医保办主任，主要研究方向：医疗保险管理。

（责任编辑：张 琳）