医疗保险法治化的法理探讨和对策建议

林 嘉 于 汇

（中国人民大学法学院 北京 100872）

医疗保险法治化的法理探讨和对策建议

林 嘉 于 汇

（中国人民大学法学院 北京 100872）

医疗保险法治化除有“良法善治”的法治化一般要求外，具体的基本要素还应当包括明确的权利义务主体、明确的医疗保险基金来源和使用规则、完善的权利保障机制和明确的法律责任规范。当前我国的医疗保险制度存在着立法位阶低、法律规范粗疏，制度公平性不足，待遇水平偏低等问题。影响医保法治进程的深层原因在于社保理念的落后以及可持续发展理念的缺失，需要在解决立法碎片化，完善社会保险基金法律制度，完善多支柱的社会保险法律体系，探索制度创新以妥善应对社会转型中新增的社会风险等方面着力，实现医疗保险法治化建设的攻坚克难。

医保法治化；基本要素；法理

习近平总书记在党的十九大报告中指出，社会保障体系建设是保障和改善民生水平的重要内容之一，要“按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系”。同时，对全面依法治国也提出了进一步的要求，要“坚定不移走中国特色社会主义法治道路，完善以宪法为核心的中国特色社会主义法律体系，建设中国特色社会主义法治体系，建设社会主义法治国家”。在实现全面依法治国和建成全覆盖社会保障制度的背景下，医疗保险体系建设终极目标的实现，必然要走法治化道路，这既是对依法治国理念在社会保障领域的落实，也是医疗保险制度自身发展的必然要求。

1 医疗保险法治化的基本要素和时代内涵

医疗保险作为社会保障的重要内容之一，是伴随着“社会法治国”的理念兴起的。社会法治国是在批判和反思“形式法治国理论”的基础上发展起来的。社会法治国理论认为，一个国家的正当性基础，不仅仅在于通过不作为的方式，对人民进行消极的自由权保障，实现“形式公平”，还要通过一系列的国家行为，实现实质公平，积极地保障人民社会权的实现。所以，社会法治国理论是整合“形式法治国”和“实质法治国”各自优点的基础上，形成了自身的法治品格：既保留了“形式法治国”对完整的法律体系建设的要求，同时也增加了新的价值要素——实质正义，“是法律之治，更应当是良法之治。”

现代社会保障制度与古典主义的社会保障最大区别就在于，现代社会保障制度走上了法治化道路。1883年俾斯麦政府颁布的《工人疾病保险法》，标志着社会保障制度从过去的临时性福利恩给，正式成为固定的法律制度。如今，越来越多的国家都将公民的社会保障权作为国家对公民的一项社会性义务规定在宪法中。我国《宪法》第44条规定：“国家依照法律规定实行企业事业组织的职工和国家机关工作人员的退休制度。退休人员的生活受到国家和社会的保障”。第45条规定：“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享有这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。国家和社会保障残疾军人的生活，抚恤烈士家属，优待军人家属。国家和社会帮助安排盲、聋、哑和其他有残疾的公民的劳动、生活和教育”。

《宪法》中规定的公民社会权条款更多是宣示基本权利的存在和重要性，具体的权利落实和保障还需要制定专门的法律来实现。一般认为，完善的医疗保险法律制度应当具备以下基本要素：

第一，明确的权利义务主体和内容。医疗保险的权利主体是医疗保险的被保险人，也就是全体社会成员；医疗保险的义务主体是国家以及作为法定缴费人的用人单位和个人，国家的义务主要体现在制度建设、财政支持和管理服务三个层面；医疗保险机构具体经办医疗保险事务并管理医疗保险基金；医疗服务机构为参保人员提供具体的医疗服务。医疗保险法律关系的内容涉及待遇的给付标准、领取条件和程序、医疗卫生管理和服务机构以及经办机构的职责等，主体众多、法律关系复杂，需要立法对相关主体及权利义务规范作出明确规定。

第二，明确的医疗保险基金来源和使用规则。医疗保险基金具有“蓄水池”的功能，来源主要是用人单位和参保人的缴费以及国家的财政补贴，进入社会统筹账户和个人账户，并发挥不同的作用。由此，需要有详细的缴费基数和费率的确定规则，以及不同账户的管理规则，保证缴费进入基金后能够权属清楚、各司其能。另外，社保基金仅凭企业和个人的缴费以及国家补贴，有可能无法应对持续增长的医保需求和通货膨胀压力，这就需要对社保基金在审慎的基础上进行适度投资经营，具有很强的专业性和技术性要求。完善的医疗保险法律制度应当有明确的关于医保基金保值、增值和监管的法律规范。

第三，完善的权利保障机制。法谚有云，无救济即无权利，而救济的最佳途径和场所，应当是通过法律的确定性和强制性来保证当事人的医疗保险权利不受侵犯。完善的医疗保险法制，不应当仅仅定位于一部控权法，从行政法角度去界定各个行政机关的职权和责任，同样应当规定完善的请求权规范和司法救济渠道，使得公民的医保诉求能够真正进入司法审查机制，得到真正的救济和保护。

第四，明确的法律责任规范。医疗保险制度是一项关系到国计民生的制度，因此需要完善的法律责任规范来保证制度的平稳运行。医疗保险制度的责任规范同样涉及到各个方面：在医疗保险经办机构和服务机构层面，要有关于资料保管、转移接续、信息公开、审慎治疗等方面的法律责任规范；在企业层面，要有完善的缴费保证、欠费追缴以及损害赔偿等方面的法律责任规范；在个人层面，除了基本的缴费保证规范外，尤其要注意对骗保行为法律责任的追究。这些责任规范，由于涉及的主体性质不同，责任性质十分复杂，既有公法责任也有私法责任，甚至存在交叉，因此需要科学的制度设计。

同时，随着时代的进步和社会保险理论的发展，医疗保险的法治化也被赋予了新的时代内涵：随着世界各国医疗保险建立和发展，许多国家特别是发达国家，国民享有的医疗保险服务水平较高，医疗保险体制所面临的问题，从过去的医疗保险覆盖面过窄和待遇偏低的问题，转而变成一种高福利、高负担从而难以为继的问题。相同的问题对我国也具有警示意义：在当前，我国的医疗保险体系虽然已经初步建成，但还面临着“法治化”更高层面的要求——应向“良法之治”转化，要注意检视自身制度的科学性；同时我国的制度建设还遭遇了时代挑战，资源消耗加速、人口老龄化等一系列当代社会问题对制度建设提出了特殊的要求：一个符合“良法”要求的医疗保险法治体系，不但要保证医疗保险体系在当代的保障能力，更要将这种保障能力一代一代地持续下去，即不仅要有“输血”的功能，更要有“造血”的功能，既能解决当代问题，也要预测未来可能的社会问题。

2 医保法制不健全对医保制度可持续发展的影响和危害

近十几年来，我国社会医疗保险在制度建设方面取得了重大突破，先后颁布了一系列医疗保险法律法规，以2010年颁布的《中华人民共和国社会保险法》为代表，并辅以《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》《国务院关于建立新型农村合作医疗制度的意见》《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》等一系列规范性文件，形成了以职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗为主体，针对各类人群，互相配合又互相补充的社会医疗保险体系。

虽然我国的医疗保险法制建设自改革开放以来取得了突出的成就，但是也难以掩盖其中存在的问题，这些问题不但影响着当代人的社会保障水平，如不及时解决，根据制度的传导效应，很有可能会影响到后代的社会保障能力。具体来说，从法治的基本内涵和要求的角度出发，当前我国的医疗保险制度存在以下突出问题：

2.1 立法位阶太低，法律规定粗疏

法治的最基本要求，就是有一个完善的立法体系。目前我国除了社会保险法关于基本医疗保险的10个条文外，规范医疗保险制度主要停留在国务院出台的规范性文件和地方法规的规定上。社会保险法作为社会保险法律部门中的基本法，对医疗保险制度作出总括性、原则性的规定本无可厚非，理想的立法配置应当是在行政法规层面，由国务院依照《立法法》第65条的要求和程序，以基本条例的形式，针对医疗保险制度法律关系复杂、牵涉多方利益等特点，制定有关医疗保险具体运行、实施、监督的规定。而当前我国医疗保险制度在行政法规层面的缺位，导致医疗保险的“低位运行”，充斥着大量未经立法程序检验的部门规范性文件，制度的连续性和可预测性无法形成，甚至存在严重的以下位法变更上位法规定的不法操作。行政法规层面的缺位，另一副作用就是医疗保险实际运行的“地方化”，各地缺乏统一的实施指导，只能以本地地方性法规或其他规范文件等形式实施，给未来医疗保险制度的整合，平添了许多制度摩擦。

2.2 制度的公平性不足，不同医疗保险制度下的筹资标准不同，待遇差距大

良法善治的最基本一维，就是制度的设计应当保证最基本的公平。当前我国的医疗保险制度，以是否从事职业劳动为标准，区分为职工基本医疗保险和非职工基本医疗保险（城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗）的二元医疗保险结构；在非职工基本医疗保险，根据居民身份的不同，又形成了医疗保险的城乡二元结构。从制度的横向比较来看，基本可以认为职工基本医疗保险待遇水平要远远高于非职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险待遇水平高于新农合，尽管待遇水平的确定与筹资责任相匹配。但是这样的制度安排并不符合社会保险原理，毕竟根据大数法则，面临非职业疾病的风险概率，并不因人的城乡身份差异而有如此之大的差别。更重要的是，当前的制度安排的差别对待，没有其他理由证明此种差异的合理性，几乎全部是由身份引起的，违背了法治公平性的一般要求。

2.3 待遇水平不足以满足被保险人的医保需求

作为检验医疗保险制度是否属于良法、善法的最基本标准，就是看是否满足了人民基本的医保需求。当前的医保待遇实现层面，主要存在着对于大病医疗风险的应对能力不足的问题，医疗保险待遇支付的上限与大病医疗支出严重不成比例，特别是城乡居民基本医疗保险参保群体，自身收入水平较低，对大病风险的抵抗能力本来就较弱，出现了城乡居民医保待遇和医保需求严重不匹配的局面。

3 影响医保法治进程的深层次原因探析及对策建议

3.1 影响医保法治进程的深层原因

当前，我国已经基本完成了医疗保险法治建设的初步任务，社会医疗保险已经形成了制度化。但随着社会现实的不断变化，新的问题层出不穷，当前的医保法制正在遭遇瓶颈期，难以应对现今社会发展阶段提出的医保需求。探析影响制度建设背后的深层原因，我们认为有以下两点：

一是社保理念落后。社保理念的落后主要体现在对社会保险理解的偏差上。一方面，在进行制度设计之初，我国的医疗保险立法进程是循着既有的制度基础上进行的改革，以劳动医疗保险改革为主线，将新中国成立之初的企业职工劳保医疗制度进行改革，逐步形成了城镇职工医疗保险制度；至于职工基本医疗保险覆盖不到的人群，又形成了城镇居民和农村居民的基本医疗保险。由此可见，在制度设计之初，就因为历史因素人为地割裂了社会阶层，进行差别对待，在基本医疗保险层面没有将社会作为一个整体统筹考虑进去。另一方面，对于社会保险中的社会性，理解过狭，简单地理解成了国家保险和企业保险的杂糅，而忽视甚至排斥了其他社会保险支柱，最典型的就是补充保险制度和商业保险制度。企业补充保险可以有效地调动企业和劳动者的积极性，满足高水平的医保需求；商业保险不仅可以作为社会保险的补充，凭借其专业性和成熟性，可以在审慎性原则基础之上分担社会保险的部分管理、运营职能，为社会保险的管理和运行提供活力。医疗保险制度社会力量的缺失，导致了我国目前社会保险虽体制庞大，却无法适应多变的医保需求的现状。

二是可持续发展理念缺失。囿于我国医疗保险制度建设和改革的时代背景，立法理念一直是重视解决历史问题和当代问题，缺少长远考量。社会保险制度的眼光从来不能只局限于当代，而看不到代际更替的影响。当前，我国医疗保险制度设计之初“短视”的负面影响已经慢慢浮出水面，突出的典型就是老龄化社会的到来，缴费人口不断减少，且近期内不会大幅反弹，而开始享受保险待遇的人持续增加，一进一出，社保基金开始应对持续压力的挑战。而在社保基金制度设计之初，只注意到了个人利益的即时取得，忽视了社会整体保险利益的长远考量，即只重视了对当代社会的输血功能，忽视了对未来社会的造血功能，现有的医疗保险体制既有自身结构性缺失带来的隐患，也难以面对社会转型期不断新生的社会风险。

3.2 医疗保险法治化进程攻坚克难的对策建议

第一，突破立法碎片化瓶颈，打破医疗保险的职业壁垒和城乡壁垒。立法下一步工作应当着重整合基于劳动关系而建立的包括医疗保险在内的各类社会保险制度，破除身份、户籍、体制内和体制外、典型用工和非典型用工的界限，减少各类人员社保待遇上的差异，实行统一缴费政策、统一待遇水平、统一基金管理，使社会保险制度更趋于公平。此外，在基本医疗保险方面，应当逐步推行城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险制度的整合，形成全民统一的基本医疗保险制度。

第二，完善社会保险基金法律制度。按照精算平衡的保险原则，完善社会保险基金筹集、管理、给付法律制度，建立社会连带、互助共济的运行机制。在社保基金的筹集层面，要明确政府的兜底责任、逐步减轻企业和个人缴费负担，完善多缴多得的激励机制；在社保基金的管理运营方面，提高统筹层次，完善投资运营制度，增强社保基金的市场议价能力和回报能力；在社保待遇给付方面，以社会保险法第18条为基础，按照精算平衡、公众参与、与经济发展水平相一致原则建立社会保障待遇确定和调整制度，改革医保支付方式，发挥控费作用。只有这样，社保基金“蓄水池”的作用才能真正体现，通过社保基金的保值增值，实现社保制度的可持续发展。

第三，完善多支柱的社会保险法律体系。按照“保基本”“多层次”的原则，完善社会保险、补充保险、商业保险构成的多支柱的社会互助保障体系。在基本医疗保险制度层面，从费用的角度界定大病，作为基本医疗保险中基本的核心内涵，取消统筹基金最高支付限额，将统筹基金和各地自行建立的大额医疗费用补助基金合并，构建城乡居民大病保险制度；发挥补充保险和商业保险的功能，完善个人税收优惠型商业健康保险法律制度，发挥商业健康保险的作用，满足不同人群的医疗需求。

第四，探索制度创新，妥善应对社会转型中新增的社会风险。随着我国正式步入老龄社会，出现了养老和养病的复合型保险需求。针对这种情况，建立并完善长期护理保险制度，明确护理保险的筹资来源、经办管理、待遇给付方式；整合社会保险和社会服务体系，通过社会保险购买服务的方式，推动医疗卫生和养老服务相结合，发展社区医疗和健康服务，建设以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系。

[1] 习近平.决胜全面建成小康社会夺取新时代中国特色社会主义伟大胜利——在中国共产党第十九次全国代表大会上的报告[N].人民日报,2017-10-28(1—5).

[2] 林嘉.论法治国家目标与社会保障法制化[M].中国人民大学学报,2002(2).

[3] 亚里士多德.政治学[M].商务印书馆,1981：167-168.

[4] 韩志奎.医疗保险法治建设的短板与对策建议[J].中国医疗保险,2016(8).

[5] 林嘉.社会保障法的理念、实践与创新[M].北京：中国人民大学出版社,2002：217-219.

The Jurisprudential Discussion and Suggestions on Legalization of Medical Insurance

Lin Jia, Yu Hui(Law school, Renmin University of China, Beijing, 100872)

In addition to the basic requirement of “Ruled by Law”, there are some other specific characteristics when it is applied to the medical insurance area, which are the clarified subject of rights and obligations, clari fi ed rules of collecting and using of medical insurance fund, sound safeguard mechanism of rights and clari fi ed rules of liabilities. Currently the problems in our medical insurance system are the low legislative level, rough and immature statues, inequality of rules and systems, and insuf fi cient treatment and payment. The mean reasons behind are the old-fashioned idea of social insurance and sustainable development. Breaking the “bottleneck”of legislation and the barrier between professionals and residents insurance systems, improving the mechanism of social insurance fund, developing multi-pillar social insurance system, and exploring innovation in systems dealing with risks following the social transformation would be the ideal counter measures to solve the problems in the construction of legalized medical insurance system.

legalization of medical insurance, basic elements, jurisprudence

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）12-11-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.12.004

2017-11-22

林嘉，中国人民大学法学院教授，劳动法和社会保障法研究所所长，主要研究方向：民商法、劳动法和社会保障法。