牢记改革初心完善新时代医疗保险政策

全国人大常委、财经委副主任委员 乌日图

牢记改革初心完善新时代医疗保险政策

全国人大常委、财经委副主任委员 乌日图

习近平总书记在党的十九大报告中作出中国特色社会主义进入新时代的重大政治判断，并告诫全党“不忘初心，牢记使命”。报告对完善社会保障制度体系，深化医疗保险制度改革指明了方向。自20世纪80年代国家对公费医疗制度和劳保医疗制度进行改革以来，我国的社会医疗保险制度从无到有，参保群体从小到大，待遇水平从低到高，在整体上已经步入全民医疗保险国家行列，医疗保障制度体系逐步建立和完善。但应当看到，目前医疗保险制度在处理公平与效率、政府与市场、保险与福利、医疗与健康的关系方面，在制度模式、管理体制和保障方式等方面还存在一些问题，与国民对健康的期盼、与人民群众对美好生活的需要还有差距。推进新时代医疗保障制度改革，要以党的十九大报告为指导，牢记医疗保障制度改革初心，完善医疗保险政策体系。

一、牢记保基本的根本职责，将大病回归基本医疗保险范围

在我国的社会保障体系中，政府依法举办的社会保险，其目的和功能就是保障基本需求，这是宪法赋予每个公民的基本权利。社会保险法明确规定，国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。对于基本医疗保险来讲，保基本就是要保障生命的延续，不能让群众因为看不起病而失去生命。从这个意义上讲，医疗保险的保基本不同于养老、失业保险，不能用一个确定的费用额度或某种疾病作为保基本的标准和范围，因为保障生命的延续因人因病而异，不能因为某位患者治疗费用超过一定额度就撒手不管，也不应该强行规定某些疾病可以报销某些疾病不能报销。当然，也不能因此认为基本医疗就是要无限度地提供保障。

基本医疗保险的保基本就体现在无论是对大病、小病和任何疾病，所提供的医疗服务应该是疾病治疗必需的、医疗技术可及的、经济上可承受的医疗服务项目，具体措施就是通过制定基本医疗保险用药目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准等对医疗服务进行规范。从现行城镇职工基本医疗保险制度规定看，简单以大病和小病、门诊和住院或病种来划分基本医疗保险的报销范围，虽然解决了大部分人群的一般疾病问题，却把最需要得到国家社会保险制度保障的少数大病患者排斥在外，没有实现社会医疗保险制度保障所有参保人获得基本医疗的目的。回顾医疗保险制度改革初期，过去那种单位管理职工医疗的公费医疗制度和劳保医疗制度也没有把大病患者拒在制度之外。后来先后实施的新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）和城镇居民基本医疗保险制度（以下简称城居保），在建立之初就明确提出保障的重点是大病。2003年《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号文件）中明确提出，“新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”。2007年《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）明确提出，“逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度”。所以保大病是医改的初衷，大病保障是国家举办的基本医疗保险最主要的目的和义不容辞的责任。然而，现行城镇职工基本医疗保险制度规定了门诊医疗费用由个人账户支付或自费；住院医疗费用由统筹基金支付，但要设定最高支付限额即“封顶线”，超过封顶线以上的住院医疗费用统筹基金不予支付。一些群众说基本医疗保险制度是“小病不管、大病管不了”。为了解决这部分人群的大病费用，一些地方只能再辟途径、另起炉灶，建立不同形式、不同做法的大病保险制度，其中有的地方由社保机构单独管理，也有的脱离了社会保险的范畴，由商业保险公司经办管理。

党的十九大报告就加强社会保障体系建设明确提出，要完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度。按此精神，城镇职工的基本医疗保险制度和大病保险制度也应该统一。因此，要整合目前各类属于社会医疗保险保障的大病项目，将其纳入基本医疗保险制度，取消统筹基金最高支付限额，将住院医疗费用和门诊大病医疗费用分段按比例报销，患者发生的合规医疗费越多，报销的比例越大；也可以考虑设立个人自负医疗费的最高限额，充分体现对大病患者的公平保障，实现“保险保风险，风险即大病”的医疗保障基本功能。同时要完善有关配套政策和检查监督，加强对医疗费用的审核，杜绝天价医疗、过度治疗等不当支出，严惩恶意骗保等违法犯罪行为。

二、牢记保险的根本性质，防止福利化倾向

基本医疗保障采取保险的形式，是我国历史实践和现实国情所决定的。从新中国建立到改革开放前，我国实行机关事业单位职工的公费医疗制度和国有企业职工的劳保医疗制度，几十年的实践证明这种福利性质的制度存在覆盖面窄、效率低下、既有资源浪费又有保障不足等弊端。改革开放后我们改革过去的公费、劳保医疗制度，在充分试点的基础上，建立了统一的社会医疗保险制度。改革实践证明，采取社会保险的制度模式和管理办法，以购买服务的方式，采取第三方付费和政府、社会共同监管的社会医疗保险制度，是符合我国国情的，也是目前大多数国家实行的医疗保障制度。有了城镇职工基本医疗保险制度实施的成功经验，后来的城乡居民医疗改革也都采取了社会保险的制度模式。考虑到城乡居民的收入水平和新制度的顺利起步，国家采取了由中央和地方财政补贴居民参保加个人缴费的政策，这种带有福利性的城乡居民基本医疗保险制度，和建立在用人单位和职工个人缴费基础上的城镇职工基本医疗保险制度并行，逐步暴露出一些新的问题。主要有以下三个方面：

一是不同制度之间的待遇攀比。从近几年的调研情况反映，一些地方城镇职工基本医疗保险出现参保人群增加缓慢甚至减少的问题，主要原因是近几年城乡居民基本医疗保险的待遇水平调整得比较快，有些地方居民医保享受的报销比例已经接近职工医保报销的比例，并提出要尽快统一城镇职工医保和城乡居民医保的待遇水平；参加城镇职工医保的参保单位和个人认为缴费远远高于居民缴费，但待遇水平差不多，因而导致一些城镇职工为了少缴费退出城镇职工医保转到城乡居民医保，一些正规就业人群转为按照灵活就业人群的低缴费标准参保。二是福利性的医保制度不利于培养居民的保险意识。城乡居民医疗保险制度建立以来，中央和地方政府的补贴逐年增加，2016年城乡居民基本医疗保险人均缴费570元，其中政府补贴420元，占74%；2017年，财政补贴和个人缴费分别比2016年增加30元。由于福利刚性的作用，不仅政府补贴的标准降不下来，还造成居民对政府的依赖倾向越来越突出，多数地方居民还是选择最低档缴费，政府补贴的“挤出效应”明显。这种制度不但偏离了保险的本质，也为医疗保险制度的可持续发展埋下隐患。三是报销比例提高过快，城镇职工医保基金支出风险愈来愈大。由于受到城乡居民医保待遇标准不断提高的影响，近年来一些地方的城镇职工基本医疗保险待遇标准提高也比较快，有的地市报销比例已经达到90%左右。有的地方政府不考虑基金的收支平衡，也不考虑制度的可持续发展，往往是新官上任就要承诺提高社保待遇水平，每年的工作政绩也要调整社保待遇，使社会保险制度越来越向福利制度转变。

社会医疗保险作为通过社会互济的方式对参保人发生的医疗风险给予经济补偿的制度，必须遵循保险的原则。首先，要坚持权利和义务对等的原则，只有人人参保、人人缴费，人人才能享受相应的保险待遇；其次，坚持保风险的原则，医疗保险不是福利，也不是为了解决人们日常发生的头疼脑热的小病费用，更不是增加收入的途径，而是对因患病造成的个人难以承受的风险给予经济补偿的制度；第三，坚持大数法则，只有足够的人群参保，建立足够大的基金池，才有资金能力帮助其中的少数人获得经济上的帮助，所以要扩大保险覆盖面，提高基金统筹层次。第四，坚持精算原则，医疗保险的缴费比例和待遇水平不能靠行政命令，必须通过科学的、严谨的精算来确定，并按照收支平衡的原则确保基金运行的安全。

三、牢记健康根本目的，更加注重预防保健

健康是医疗的根本目的。社会医疗保险既要让群众看得起病，更要让群众尽量少得病、不得病。慢性病是严重威胁我国居民健康的一类疾病，根据国家卫计委数据，我国居民慢性病死亡人数占总死亡人数的比例高达86.6%，造成的疾病负担已占总疾病负担的70%以上。有机构研究表明，1元的预防投入，可以减少8.59元的医疗支出。人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志，在保障疾病治疗的同时，开展积极的预防保健，是实施健康中国战略的必然选择。新中国建立初期，在经济条件极其困难的情况下，我国政府采取积极的疾病预防措施和全民健康运动，花了很少的钱改善了人民群众的健康状况，特别是农村的合作医疗和“赤脚医生”曾得到国际卫生组织的赞誉，并作为中国经验向发展中国家推荐。但从上世纪80年代以后，各级政府卫生部门疾病预防的机制受到削弱，基层医疗卫生机构遭受破坏，公共卫生和医疗保险相互脱节，疾病预防和健康管理受到冷落。进入本世纪以后，这一问题得到中央的高度重视，预防和保健列入卫生工作的重要内容，中央财政给予了大力的资金投入，特别是加强了基层医疗机构建设。但现在的问题是“硬件好软件差”。通过对城市街道、社区卫生院和乡镇农村卫生院的调研了解到，乡镇的基层卫生院、站修建得相当好，但合格的医生和医护人员非常缺，基层医疗机构的作用没有发挥出来，涉及公共卫生、预防保健、地方病防治等工作不到位。

同时，医疗保险的管理理念也有待提高。现行的医疗保险制度基本上还是传统的疾病保险思维模式和管理方式，即主要是针对已经生病的人如何实施治疗，还要尽量少花钱。按照新型的卫生观，医疗保险要树立健康为本理念，从疾病保险逐步向健康保险过渡。要以更少的人得病为目标，在现有的保障项目基础上前延后伸。活化个人账户使用功能，鼓励个人账户支付健康体检和康复护理，拓展社会医疗保险的保障范围。要和公共卫生管理相衔接，建立个人健康档案，这是健康管理工作的基础。要根据参保人群的年龄和身体健康状况开展定期的体检，费用从医疗保险个人账户中支付，或探索将基本公共卫生服务项目经费与医保基金统筹使用。通过健康管理和定期体检，对参保人的身体健康评估，把一些亚健康人群筛选出来，及时干预，能大大提高全体人民的健康水平。开展康复护理可以节省更多的医疗资源，把治疗后期的患者从医院移到社区或患者家里，实行医疗康复照顾，不仅改善了康复的环境，有利于患者的恢复，也节省了医疗机构的医疗资源，使那些重症患者和疑难杂症能够得到及时的治疗。

不忘初心，方得始终。医疗保险制度改革是一个世界性难题，任务繁重艰巨，坚定改革方向至关重要。要始终围绕我国医疗保险制度建立的初衷，始终抓住医疗保险政策的本质，一以贯之，接续奋斗，使之不断健全和完善，为全面建设社会主义现代化国家、满足人民美好生活需求提供坚实保障。

（责任编辑：高星星

实施健康中国战略。人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度。加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设。全面取消以药养医，健全药品供应保障制度。坚持预防为主，深入开展爱国卫生运动，倡导健康文明生活方式，预防控制重大疾病。实施食品安全战略，让人民吃得放心。坚持中西医并重，传承发展中医药事业。支持社会办医，发展健康产业。促进生育政策和相关经济社会政策配套衔接，加强人口发展战略研究。积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。

——摘自习近平《决胜全面建成小康社会 夺取新时代中国特色社会主义伟大胜利——在中国共产党第十九次全国代表大会上的报告》