以系统思维和理念创新改革医保付费方式

陈树国

（淮安市人力资源和社会保障局 淮安 223001）

以系统思维和理念创新改革医保付费方式

陈树国

（淮安市人力资源和社会保障局 淮安 223001）

医保付费方式直接影响着医疗保险基金的支出、医疗机构的服务提供和参保人员的利益。淮安市医保部门秉持系统思维和创新理念，积极探索医保付费方式改革，在全国首创总额控制下的按病种分值结算办法，不断建立健全并完善一系列配套机制。该结算方式蕴含多项理念创新，实施以来，在激励医疗机构提供合理医疗、提升医保基金效能、保障参保人权益等方面收效显著，目前，全国已有多地借鉴应用。

系统思维；创新理念；付费方式；病种分值；淮安

医（医疗服务提供方即医保定点医疗机构）、患（医疗服务利用方即参保患者）、保（医保基金管理方即医保经办机构）是基本医疗保险涉及的最主要的利益主体，由于三方的动机、目标及实现方式存在差异，且相互之间存在委托代理关系，在追求各自利益目标的过程中形成了错综复杂的关系，一方行为往往导致其他方的连锁反应，一方的利益也往往受到其他方行为的作用，相互影响、相互制约又密切联系。医疗保险主要是解决医疗费用的补偿问题，各方关系本质上仍然是一种经济关系，因此其核心就是医疗保险付费方式。医保付费方式直接影响着医疗保险基金的支出、医疗机构的服务提供和参保人员的利益。如何选择一套兼顾医疗机构、患者和医保经办机构三方利益的科学可行的医疗保险付费结算办法，必须坚持系统思维，综合考虑各利益主体可能出现的情况和问题，并辅之以严密的控制指标体系，促进医、患、保三方形成良性互动的“共赢”机制，使医疗保险步入良性循环的轨道。

2003年以来，江苏省淮安市医保部门不断创新理念，在系统分析借鉴总额付费、按病种付费等付费方式的基础上，吸纳“权重”“点值”的理念，参照“工分制”劳动计量和分配原理，探索医疗保险付费方式改革，在全国首创总额控制下的按病种分值结算办法。2014年，荣获中国管理科学奖，2016年被国务院医改领导小组编入《深化医药卫生体制改革典型案例》（全国15个典型做法之一），供各地学习借鉴。广东中山、清远、汕头，江西南昌、新余，湖南长沙，安徽芜湖、马鞍山，宁夏银川、石嘴山，山东东营、淄博，浙江金华，福建厦门，河北邢台以及江苏宿迁等地已先后借鉴应用该结算办法，均收到了较好的效果。

1 病种分值结算办法的基本思路和配套措施

总额控制下的病种分值结算办法的基本思路是根据不同疾病（病种分组）诊治所发生的不同医疗费用之间的比例关系，给每一种病种赋予相应的分值，大病重病“分值”高，小病轻病“分值”低，各医疗机构以出院病人累计的分值与医保经办机构按照医保统筹基金支出预算结算医疗费用（即按服务量计费）。

淮安市实施病种分值结算办法后，不断建立健全并完善配套机制，包括：通过建立对病情显著特殊、治疗情况特别复杂等情况，按出院第一诊断确定的分值偏差明显的，组织专家共同审议，重新确定合理分值的特例单议机制；对同类病种中病情危重、救治费用较高、按分值结算差额较大的病例，年终清算前，重新确定适当分值的危重病例合议机制；对长期住院的精神病人等病例，在年终清算时审核确认合理的补助标准的长期住院补偿机制；对心血管支架、心脏起搏器、骨科特殊材料等费用较高、极易造成滥用且难以控制的医用材料，在年终清算时根据合理使用、基金结余情况统一研究解决，使特殊医用材料的使用与病情需要相吻合的特殊材料延付机制；为避免医疗机构将费用转嫁给参保病人，通过签订定点服务协议，将不同等级医疗机构的个人负担比例约定在适当的范围内，并在结算时对个人支付超过比例的费用直接从医疗机构月结算费用中扣除的个人费用控制机制；充分考虑病种分值结算涉及到分值审核、汇总、特例单议等环节导致与定点医疗机构结算周期延长的实际情况，通过每年初依据上年度各定点医院实际费用发生额，结合医疗机构分级管理所评定的等级，按照8%-12%比例预付的周转金机制；将病种分值对照情况纳入定点协议进行日常管理，对“诊断升级”和“高套分值”等问题，结算时采取相应的处罚措施的分值诚信对照机制等配套机制，努力保证按病种分值结算的合理性，并堵塞管理服务中的漏洞，促进医、患、保和谐共赢。

总额控制下的病种分值结算办法的具体结算流程如下。

1.1 建立病种分值

首先筛选病种：以世界卫生组织第十次修订版《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）疾病名称及编码为标准（统一以第一诊断）广泛调查统计定点医疗机构近三年实际发生的病种，将每年实际发生数在10例以上的病种挑出作为常见病种进行分类汇总，筛选出涵盖淮安全市病例数90%以上的常见病、多发病病种892种。然后确定分值：将筛选出的892种常见病、多发病病种近三年所有费用数据（包括非医保病人）进行分类汇总，根据各病种平均费用的比例关系，测算出初步分值，经过专家纠偏并综合各医院反馈意见后确定各病种分值；并按照各病种在不同等级医院的平均费用比例关系确定医院的等级系数（分值折算系数），三级、二级和一级医院分别为1.0、0.85和0.6，二级专科医院的部分病种等级系数为1.0。

建立病种分值是按病种分值付费的基础工作，也是结算过程中的核心内容，病种以及其分值作为基金支付分配的权重参数，在病种分值结算中起着十分关键的作用，直接影响着结算的科学性和公平性。为了更合理地反映治疗成本，增加医疗机构对结算的理解认同，病种分值的确定经医保经办机构、医院、临床专家多轮论证。

1.2 预算分配总额

每年初，根据参保人数和缴费基数以及退休人员趸缴收入分摊、困难破产企业退休人员财政补助、利息收入等因素，参照往年统筹基金使用情况，预算当年可供分配的统筹基金总量。在提取5%的综合调节金后（用于年终清算调剂），再提取总量的30%分别用于门诊统筹、门诊特定项目、驻外转外人员医疗费用（实际比例每年酌情调整），剩余的作为定点医疗机构住院统筹基金可分配总额，按月进行分配。每月可供分配的统筹基金支出总量在年中（7月份）根据当年参保人数和缴费基数变化等情况，对预算支出总量进行适当调整，使月分配基金更加准确。

1.3 按病种分值结算医疗费用

包括按月预结算和年终清算。按月预结算是以各医院月出院参保病人病种分值之和（经专家特例单议后审定并按相应等级系数折算后的分值），依据预算的月分配基金额度计算出当月分值的具体价格，按各医院出院病人的累计分值分别结算医疗费用（当月实际应付费用小于月统筹基金可分配额度时，按实际发生额在各医院中进行分配）。具体结算公式为：某定点医疗机构医保结算费用=[（当期可分配基金÷所有定点医疗机构当期总分值）×该医疗机构当期分值]－个人负担超过控制比例的费用。年终清算是在每年年终，根据当年统筹基金收入情况和门诊统筹、门诊特定项目、驻外及转外人员医疗费用超支或剩余情况，结合各医疗机构全年收治的危重病例、长期住院病人以及特殊医用材料的使用等，并综合协议履行等情况，与各定点医疗机构进行清算。

2 病种分值结算办法中的理念创新

相对于其他医保付费方式，总额控制下的病种分值结算办法及其配套措施实施以来，既约束了不合理的医疗服务行为，控制基金支出，提升基金绩效；又对医疗服务的合理成本和费用予以必要的补偿，激励医疗机构提供合理医疗的积极性，保证医疗质量；并坚持以参保患者为中心，充分考虑支付方式对参保患者可能带来的影响，防范减少或推诿服务、费用转嫁等负面效应；同时科学实施总额控制，使基金预算执行顺畅，实现“以收定支、收支平衡、略有结余”的目标。其良好成效缘于系统思维和理念创新。

2.1 以医保基金总额控制指标不具体分解，促定点医疗机构有序竞争

对医保基金实施总额控制较普遍的做法是按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则预算统筹地区可分配的基金总额，再依据一定规则（如按以前年度的相应指标和参数或者通过谈判协商）将预算的医保基金细化分解至各定点医疗机构，并在每月结算时根据不同情况考核后拔付。但参保人员就医的无序性决定了定点医疗机构住院病人的结构和数量总是在不断变化，一旦对医疗机构设置预算定额，在具体的定额指标刺激下，较难避免医疗机构弱化竞争、限制医疗（限制处方金额、推诿病人、减少医保用药）、费用转嫁或者降低住院标准行为的发生，对医保付费制度改革带来一定程度的负面影响。以病种分值结算时，在可分配的预算总额下，是以统筹地区的全部参保患者就医为结算依据，参保人员无论在哪一个医疗机构就医，从统筹地区整体来看，呈现的是此消彼长的关系。而各定点医疗机构则是根据在一定时期内为参保患者提供的医疗服务量（就医人数及病种情况）按预算的基金总额合理分配，这就避免了对医疗机构实施定额分配出现的负面效应，医疗机构不用考虑病人增加而预算不宜追加、或病人减少预算用不完的情况。基金预算管理的重点也从如何合理分解到医疗机构转变为根据医疗机构在一定时期内提供的医疗服务量来执行预算，不仅确保了预算管理的严肃性和预算执行的顺畅，还强化促进了各医疗机构间收治参保病人的有序竞争。

2.2 以“同病同值”结算激励约束医疗服务行为

医疗费用控制的关键点在于医院的自我管理，只有通过建立较为完善的医保支付机制和利益调控机制，才能激发医疗机构规范行为、控制成本的内生动力。病种分值结算是按同一疾病（病种分组）的诊治按同一分值结算医疗费用，即同病同值。当医疗机构间存在合理治疗或过度治疗的差异时，其实际发生的医疗成本（费用）也会有高有低，但从医保经办机构获得的医保偿付是同一分值，结算的费用是相同的。提供过度治疗的，只能获得比实际成本相对少的分配，而合理治疗的，可以获得比实际成本相对多的分配，医疗机构因过度治疗而增加的医疗成本支出并没有在结算时体现，反而流入了其他提供合理必要治疗的医疗机构，在机制上形成了对合理治疗的激励和对过度治疗的约束，从而促使医疗机构不断加强自身管理，调动其控制不合理医疗费用的积极性和主动性，努力避免过度检查、过度治疗，以低于平均分值的费用提供服务，营造合理施治、合理用药的氛围，让医患保三方利益趋于一致。以近三年淮安市本级三级医院年度清算为例，有的结付率达到130.56%，而有的只有82.56%，提供合理治疗的医院，在全额结算费用的情况下还额外获得了最高30.56%的激励，而结付率低于100%的医疗机构则需分析原因，改进不合理医疗行为，从而形成良性循环，使医保基金的使用更趋于合理。

2.3 以特例单议等配套机制增强付费标准的合理性和灵活性

与按病种分值结算同步实施的配套机制充分考虑疾病治疗的复杂性和不确定性，在当前我国还没有一个成熟的与疾病危重程度相关联的计付费标准的情况下，针对同一疾病因其危重的程度直接影响治疗手段和方案，从而产生不同医疗费用（即特殊复杂病例或危重疾病治疗费用明显偏高）的情况，通过每月组织专家特例单议、每年对危重病例进行合议等措施，对特殊复杂病例或危重疾病重新确定分值，不仅消除医生收治急危重症病人时的顾虑，也有效化解推诿病人和分解住院等行为的发生。如2016年，各医疗机构分别申报特例单议病例3439例、危重病例数579例，医保经办机构组织临床专家从“诊断是否准确及时、检查是否合理、用药是否合理、治疗是否合理、收费是否合理”等五个维度进行评审，分别有2540例、355例修正分值，分别增补分值423202.61、29507.81。虽然通过特例单议和危重病例的人次仅占2016年出院人次的7.14%，但增补的分值却占全年正常结算分值的16.99%，使医疗机构收治的特殊复杂病例或危重疾病的治疗费用得到合理的偿付，保证了医疗机构的医治质量，避免可能出现的推诿病人和分解住院等行为的发生，实现医保管理及费用偿付的科学性和合理性。

2.4 以约定个人负担比例维护参保患者医疗保障权益

医保基金支付的医疗费用受药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围“三个目录”的限制，参保患者使用的不在政策范围内的费用将全部由个人自费。医疗机构在与医保经办机构按病种付费或按病种分值结算的过程中，由于基金结算标准是事先确定的，如果通过减少政策范围内的药品及诊疗项目，增加目录范围外的费用将会增加其收益。为防范病种分值结算中医疗机构可能发生的转嫁费用给参保病人的情况，淮安市在实施付费方式改革时就提前应对，通过签订定点服务协议，将不同等级医疗机构的个人负担比例约定在适当的范围内，并在按月结算时对个人支付超过比例的费用直接从医疗机构月结算费用中扣除，以遏制医保目录范围外的药物和诊疗项目的使用，加大对个人负担的控制，维护患者权益。如2016年淮安市本级在月结算中扣除定点医疗机构超比例费用906万元，虽然占全年基金支出的比例仅为2.16%，但强化了各定点医疗机构控制个人负担比例的意识。全年参保职工住院费用政策范围内报销比例（包括职工大病保险、补充医疗保险、个人账户支付等）达85.3%，其中参保患者个人支付的不在政策范围内的丙类费用占比仅为2.03%。全年参保职工实际平均个人医疗费用负担比例（包括丙类等政策范围外的费用）仅为16.7% ，“看病贵”现象得到明显改善，参保人员对医疗保险满意度达到97.3%。

2.5 以调整改变部分病种的分值引导医疗机构调节规范医疗服务行为

淮安市实施病种分值结算方法以来，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的医保基金管理原则，在实现保证医疗服务质量、激励约束医疗服务行为、提升基金保障绩效目标的基础上，积极探索尝试通过人为调整改变部分病种的分值，激发医疗机构规范行为、合理治疗的内生动力，引导定点医疗机构调节医疗服务行为。如在最近的一轮病种分值调整中，通过与定点医疗机构充分沟通协商，将产科中“经剖宫产术的单胎分娩”（ICD-10编码为O82）减少5分分值(由61调整为56)，将单胎顺产（正常分娩）（ICD-10编码为O80）增加5分分值(由30调整为35)。结算分值的调整直接改变了医疗机构提供的医疗服务行为，定点医疗机构产科剖宫产率出现明显下降。据市本级生育保险相关数据显示，剖宫产比例由原来的65%左右（有的医院高达80%）下降到当前的42.5%。目前，正在探索通过人为调整部分慢性病的结算分值引导推进分级诊疗体系建设和合理收治病人。

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[3]陈树国.按病种分值结算 科学实现医保基金总额控制[J].中国医疗保险，2012,51(12):49-51.

[4]陈树国.病种分值结算与预算执行和激励约束兼容探索——基于江苏省淮安市的实践[J].中国医疗保险，2014,67(04):37-39.

[5]陈树国. 按病种分值结算助推医患保和谐共赢[J].中国医疗保险,2015,79(04):25-27.

Reform the Payment Mode of Medical Insurance with Systematic Thinking and Innovative Idea

Chen Shuguo(Huai'an Municipal Bureau of Human Resources and Social Security,Huai'an,223001 )

The payment modes of medical insurance have direct impacts on the expenditure of medical insurance, the service provision of medical institutions and the interests of insured persons. Huaian medical insurance departments actively reformed the payment mode of medical insurance with system thinking and innovation idea. Huaian initiated the settlement of disease scores under total control, and set up a series of supporting mechanisms. Since the implementation of this payment mode, it has achieved remarkable results in encouraging medical institutions to provide reasonable medical service, promoting the e ff ectiveness of medical insurance funds and ensuring the rights and interests of insured persons. At present, many cities of our country have learned to use this payment mode.

systematic thinking, innovative idea, payment mode, disease score, Huai'an

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）11-40-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.11.013

2017-6-12

陈树国，高级经济师，淮安市人力资源和社会保障局机关党委书记，主要研究方向：人事人才、医疗保障、工伤保险。