医保支付制度改革需要把握的若干关键问题探讨——药品价格形成机制与医保支付研讨会观点综述

海 韵

（《中国医疗保险》杂志社 北京 100013）

医保支付制度改革需要把握的若干关键问题探讨
——药品价格形成机制与医保支付研讨会观点综述

海 韵

（《中国医疗保险》杂志社 北京 100013）

进入新时代的基本医疗保险制度及其支付制度改革，应该坚持平衡、价值、创新的理念。继续全面实施医保付费总额控制。坚持法定医保经办机构第三方机制，推行战略性购买。完整系统地推进医保支付制度改革。重点推行按病种付费与多元复合支付方式并不矛盾。理性看待医保支付制度改革的地位和作用。树立医保支付制度改革永远在路上的理念。首次国家医保药品谈判是医保领域创新和加强社会治理的成功实践，对于减轻重特大疾病患者负担和提高保障水平、促进医药发展和建立医保目录动态调整机制等，都具有重大意义。

医保支付制度改革；总额控制；法定第三方；战略购买

医保支付制度改革应该坚持什么样的理念？首次国家医保药品谈判成功的意义在哪里，它与医保支付制度改革和社会治理是什么关系？什么是医保的战略性购买，如何发挥全民参保的资源优势，推进战略性购买？是发挥法定的第三方作用，还是抛开法定的第三方，再建一个另类的第三方？医保付费为什么要实行总额控制，等等。诸如此类的问题，在深化基本医疗保险支付方式改革实践中，都亟待回答。人社部社会保障研究所于9月8日在哈尔滨召开“药品价格形成机制与医保支付研讨会”，与会专家学者和实际工作者紧密联系实际、紧扣问题导向、紧紧咬住主题，从不同角度开展深入研讨，形成多项共识。现将主要观点综述如下。

1 坚持平衡、价值、创新的医保支付制度改革理念

平衡、价值、创新，应该成为医保支付制度改革长期坚持的理念。

平衡是制度生命的血压，高与低都是病，都影响制度的健康可持续。血压过高或过低，会危及生命。因此，平衡是制度的必然选择，也是唯一选择。平衡，不是一件事、一段时间要坚持，而是应该一以贯之地长期坚持，不可懈怠或中断。

十九大报告提出，进入新时代的我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要与不平衡不充分发展之间的矛盾。这一重大政治判断完全符合医保的实际，医保领域的不平衡不充分问题同样较为突出。解决不平衡不充分问题，同样是医保改革发展的主要命题。

医疗保险的平衡，首先是指保障水平与经济发展水平保持平衡，即医疗保障水平与经济发展水平相适应，不能超越经济发展水平或经济发展阶段而提高保障水平。具体而言，筹资水平不能超越财政、单位和个人的承受能力。否则，制度会因各方面筹资能力不足而难以建立起来，勉强建立也难以维系。其次是指以收定支，收支平衡，而且还要像家庭过日子一样最好“略有结余”，当然也不宜结余过多。超支过多会掏空制度赖以生存的物质基础而丧失制度的保障功能，结余过多会因基金使用效率低下、未能发挥应有作用而失去存在的意义。因此，收支平衡是制度稳健运行必须掌控的关键所在。最后，医保的平衡，还包括地区之间、人群之间、保险项目之间，以及权利与义务之间的平衡，包括基金使用上的年度之间和年初、年中、年末的平衡，等等。实际上，这些方面的不平衡客观存在，特别是地区之间、人群之间、保险项目之间的不平衡，应成为医保改革发展中着力解决的问题。

价值是建立医保制度追求的目标。包括购买医疗服务的质量价值、数量价值、品种价值、效率价值。医保价值的实现途径是支付制度改革的深化，支付制度改革的直接目标是买得值，医保价值的成果体现是患者的满意度和获得感，推进健康中国战略实施，实现全民健康目标。因此，医保支付制度改革的目的绝不是单纯控费，其着力点是提升基金绩效和医疗服务质量，提高医疗服务质量是医保支付制度改革的核心价值。再一个着力点是减少和防止医疗资源特别是医保基金资源的浪费，医保控费所控制的是浪费，控制浪费的抓手是通过支付机制改革和医保监管对医疗服务的提供形成激励约束机制，促进医疗服务提供方加强自我管理和自我约束，具有合理检查、合理治疗、合理用药的动力，从而促进医疗服务事业的健康可持续发展。

创新是医保制度实现更加公平更可持续的动力。医保支付机制的创新就是在坚守社会医疗保险的基本原理、基本方针、基本制度的基础上，创新支付方式和监管机制，在总额控制下，实行按病种付费为主的多元复合支付体系，实现国务院文件提出的按病种付费改革目标，创造条件逐步推进DRGs付费；因地制宜，致力创新，打造本地版的医保支付机制；创新和加强社会治理，构建共建共治共享机制，推进“三医”联动改革；胸有大格局，发挥全民医保资源优势，以战略思维推进实施战略购买。

2 医保支付制度改革必须坚持全面总额控制

赞同平衡，就应该赞同和支持基本医疗保险基金的预算管理、总额控制。因为预算管理、总额控制是解决医保领域不平衡不充分发展的不可或缺的必要措施。这已被我国医疗保障的历史所证实。

运行40多年的公费劳保医疗，之所以被新型社会医疗保险制度所取代，其要害问题就是不讲预算、不讲总额、花多少算多少的免费医疗超越了经济发展和各方面承受能力而失去平衡，走到尽头是必然的。我国在改革中建立的全民基本医疗保险制度，在体量空前增大、管理难度空前增大的情况下，之所以总体平稳，可持续有后劲，其中一个重要因素就是多年来特别是十八大以来我们一直坚持全面实施预算管理、总额控制。

历史的经验教训告诉我们，预算管理、总额控制是将不平衡转变为平衡，从而保证制度可持续，不论支付方式怎么改，总额控制的原则和前提不可放弃。十九大报告在保障和改善民生中提出量力而行、尽力而为，具体到医疗保险，就是量基金征收总额之力，合理确定包括支付范围和支付标准在内的保障水平，提高基金的使用效率效益。

3 坚持法定第三方机制，推进战略性购买

要明确三个问题：一是医保经办机构就是法定的第三方，而不是无视国家法律的规定，另外再组建一个第三方，另起炉灶既不符合社会保险法的规定，也不符合十九大报告关于建立全国统一的社会保险公共服务平台的要求，必须坚决纠正。二是医保经办机构作为第三方，代表参保人向医疗服务提供方购买服务，而不是对公立医疗机构改革的补偿，要以购买取代补偿。三是提升基金使用效率，只买好的，不买贵的，购买来的东西物有所值。买谁的或不买谁的，不分公立、民营，不分综合、专科或医院级别及规模，谁的服务质量高、价格合理，安全可靠，就买谁的，买得有价值。四是要有议价谈判机制，而不是照单付费，即发挥全民参保的资源优势，开展谈判团购或团购谈判，通过多轮公开平等的协商谈判，合理确定价格。

4 理性看待医保支付制度改革的地位和作用

首先，要认清医保支付制度的功能，要解决的是什么问题。它是医保制度改革和建设的核心环节，是掌控基金流向、流量、流速的“总闸门”，是实现医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”和提高基金保障绩效的“总抓手”，是促进医疗服务提供方降低成本、提高效率、改进服务的激励制约机制，但不是医改或公立医院改革的核心环节，更不是医改的“发动机”。其次，要认清医保支付制度改革难以单独进行，医保基金不会单独发挥作用。它需要配套条件——公立医院管办分开、“去行政化”，为支付政策延伸到医生的医疗服务行为、发挥激励约束作用扫清体制障碍。对于医保支付制度改革的作用既不能贬低，也不能夸大或神化。

5 必须完整系统地推进医保支付制度改革

一是要认清医保支付制度改革是一个完整系统的制度体系，包括支付原则、范围、标准和结算办法等，而不仅是一种付费的方式方法。道理很明显，在医保支付的运行实践中，是不可能离开支付范围、支付标准等要件的，否则就解决不了支付什么费用、支付多少费用的问题。因此，必须完整系统地推进支付制度改革。二是要认清支付制度改革应该着力建机制，包括询价机制、谈判机制、评价机制、竞争机制等。要在建立这些机制上着力创新，形成激励约束并重的医保支付机制。

6 按病种付费为主与复合式付费方式并不矛盾

强调重点推行按病种付费，又要求多种支付方式复合式付费，是科学支付机制的要求，应从三个方面把握。首先，重点推行按病种付费，是基本医疗保险制度功能的要求。基本医保的重点是保住院，按病种付费是针对住院大病的付费，住院治疗的经济风险化解了，就保住了大头，就体现了建立基本医保制度的初衷。其次，实施按病种打包付费可以约束医疗服务提供过度行为，如大检查、大处方等，减少医疗资源的浪费。当然，也要防范提供不足、推诿重特大疾病患者或向患者个人转嫁医疗费用。第三，从国内外实践看，任何一种付费方式都有其不足或缺陷，不能靠一种支付方式去应对千差万别的病种和医疗服务，强调重点按病种付费，不可也不是放弃按床日、按项目等支付方式的混合应用。第四，从实情看，各地都在推进按病种付费，但目前按病种付费的病种偏少，且不均衡。有的统筹地区达到几十种、百余种甚至几百种，而有的统筹地区仅为几种。这种情况也要求将按病种付费作为重点来推进。综上分析可见，重点推行按病种付费与复合式付费并不矛盾，在重点推行按病种付费的同时，也应实施复合式付费。切莫抬高一个，贬低一个。

7 制定医保药品支付标准是支付制度改革重要内容

要把握好药品价格形成机制、医保药品支付标准、医保支付制度改革三者的关联。制定医保药品支付标准是医保支付制度改革的重要内容之一，是医保自身改革发展的需要，而不是医保定价，医保没有为全社会用药定价的职能；要把医保基金和参保人承受能力、市场交易价格作为制定医保药品支付标准的主要依据；医保药品支付标准的制定手段必须用市场机制，不能用计划手段，坚持公共决策、市场机制、循证决策相结合；医保药品支付标准对药品价格形成机制具有较强的引导作用，但不可赋予医保药品支付标准多。

过功能或过高的期望值，更不能将其作用夸大或神化，医保药品支付标准的主要功能是为医保基金支付提供价格参照依据和基准；医保药品支付标准应该与药物经济学评价、医保谈判结合起来，做好药品价值评价、价格谈判与医保政策的衔接，还应该与医保目录管理制度、医保支付制度紧密结合，统筹考虑。

8 充分发挥首次国家医保药品谈判的示范效应

2017年7月19日，人社部召开医保药品谈判结果新闻通气会，宣布历时3个多月的首次国家医保药品谈判顺利完成。参与谈判的44个药品中，谈判成功的药品为36个，包括31个西药和5个中成药，成功率达到81.8%。谈判成功药品确定的支付标准与2016年平均零售价相比，平均降幅44%，降幅最高的达到70%。

首次国家医保药品谈判成功，具有多方面的重大意义，突出表现为“五个必将”：首先，谈判成功的36种药品都是治疗重特大疾病的靶向药和创新药，纳入医保目录后，必将明显扩大保障范围，大大减轻全国参保患者的医疗费用负担。其次，这是一次社保经办管理的重大创新，是谈判团购的成功实践，必将对全国各地今后的谈判团购等管理机制创新发挥示范引领作用，产生扩散效应，在全国范围开花结果。第三，这是医保领域创新和加强社会治理的重大突破，必将对推进医保治理体系和治理能力现代化发挥开路先锋的作用。第四，为探索建立医保目录的动态调整机制提供了成功的经验和路径借鉴，必将促进医保目录调整机制的持续创新。第五，为全面贯彻国办55号文件，推进正在实施的基本医疗保险支付方式改革增添了巨大动力，必将起到增强信心、激励支付机制创新的作用。

9 拓展思路，打造医保支付的本地版

着力抓好三个关键环节：一是创新和完善按病种打包付费，逐步推进DRGs付费和点数法总额控制，实施复合式支付体系；二是支付政策向基层社区倾斜，助推建立家庭医生制、社区首诊和双向转诊制，将家庭医生制与社区健康管理结合起来；三是实施慢病管理创新，将“慢病治疗为主”转变为“社区管理为主”。

10 厘清公益性与利益机制的关系

首先，要认清公益性并不排斥利益机制。没有利益机制，医务人员就没有节省医保资金、提升基金绩效的动力和积极性。其次，要认清医保支付机制一定要从医疗机构延伸到医务人员，建立医保支付与医院、医生的联系。否则，发挥医保的激励约束作用就成为一句空话。

11 关注医保付费改革试点与医疗收费改革试点

一是要弄清背景。医保付费改革所依据的是最新顶层设计，即国办今年下发的55号文件。那么，医疗收费改革试点的顶层设计依据是什么，令人困惑。二是要明确两个试点并存，是各唱各的调、改革步调不一致的暴露，亟待通过顶层部署，依法规范改革行为，将“乱动”规范为三医良动。三是要明确医疗收费改革中的收费标准与医保支付标准的关系，将收费标准视为最高参考标准，而不能将其视为实际执行的标准。

12 牢固树立医保支付制度改革永远在路上的理念

一方面，医保基金的筹集是随着经济的发展和收入的变化而变化的，医疗技术是不断发展的，物价的变化更加频繁，医保支付标准必须随着这些客观条件的变化而进行相应调整，否则就不能适应变化了的形势；另一方面，医保支付制度在实施的过程中，难免会出现设计上的缺陷、支付范围和支付标准的欠精准、参保人员年龄结构的变化等问题，这也要求支付制度必须进行及时调整和完善。因此，支付制度改革是一个过程，我们要树立改革永远在路上的理念。

[1]王东进.进一步深化医保支付改革的再认识[J].中国医疗保险，2017,109（10）：1-4.

[2]王东进.完整系统地推进医疗保险支付制度改革[J].中国医疗保险，2011,35（8）：6-7.

[3]玖文.“十三五”时期我国医疗保障展望[J].中国医疗保险，2016,90（3）：18-20.

[4]陈金甫.说说医保的问题和改革的关键[J].中国医疗保险，2014,66（3）：16-19.

[5]董朝晖.对于医保支付标准形成机制的展望[J].中国医疗保险，2015,82（7）：21-23.

[6]陈金甫.医保成本论：总额控制重在资源成本管理——兼谈付费机制在资源配置中的作用[J].中国医疗保险，2013,63（12）：8-9.

[7]郑功成.理性促使医保制度走向成熟——中国医保发展历程及“十三五”战略[J].中国医疗保险，2015,87（12）：9-13.

Discussion on Several Key Issues to be Grasped in Medical Insurance Payment Reform——Review of the Seminar on Drug Price Formation Mechanism and Medical Insurance Payment

Hai Yun (China Health Insurance Magazine, Beijing, 100013)

In the new era, the basic medical insurance system and its payment reform should adhere to the concept of balance, value and innovation. Continue to fully implement the total amount control of medical insurance payment. Adhere to the third party mechanism of statutory medical insurance agencies and implement strategic purchasing. Promoting the reform of medical insurance payment system in a complete and systematic way. It is not contradictory to pay more attention to DRGs and multi compound payment. Rational view of the status and role of medical insurance payment reform. Set up the idea of medical insurance payment reform forever on the road. The fi rst national health insurance drug negotiation is a successful practice in the fi eld of medical insurance innovation and strengthening social governance. This is of great signi fi cance for reducing the burden of patients with severe diseases and improving the level of security, promoting the development of medicine and establishing the dynamic adjustment mechanism of medical insurance directory.

medical insurance payment reform, total amount control, statutory third party, strategic purchase

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）11-36-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.11.012