城乡居民医保整合，管理服务如何优化？

城乡居民医保整合，管理服务如何优化？

随着经济社会发展水平的不断进步，城乡医保制度分割产生的政策不统一、管理效率低、基金共济能力弱、待遇不均衡等问题日渐突出。2016年1月,国务院印发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》。《意见》要求，按照“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”的“六统一”原则，整合城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度。随后，人力资源社会保障部下发了关于做好贯彻落实《意见》有关工作的通知（人社部发〔2016〕6号），进一步深化了改革的必要性和紧迫性。

2017年,城乡居民医保制度整合被列为医改重点工作。北京、天津、河北、上海、浙江、江西、山东等23个省市区对建立统一的城乡居民医保制度进行了总体规划部署或全面整合，并将管理部门统一划归至人社部门。

改革不仅要实现政策整合,更重要的是实现管理体制的整合。《意见》明确，鼓励有条件的地区要理顺医保管理体制，统一基本医保行政管理职能，整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统，规范经办流程，提供一体化的经办服务。创新经办服务模式，推进管办分开，引入竞争机制，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，激发经办活力。

城乡居民医保制度改革可以提高行政效率、方便群众办事，有效防范管理中的风险。改革的目的是为了强化管理，检验改革成败的重要标准为是否优化了管理服务，促进社会公平正义、增进人民福祉。整合城乡居民医保制度目前已进入冲刺阶段。各地在提升城乡居民医保管理服务过程中遇到了哪些问题，总结了哪些经验？围绕如何更好地优化城乡居民医保管理服务这一话题，本期邀请了部分省市的相关负责人，结合本地实践开展讨论。

特邀嘉宾：

广西壮族自治区社会保险事业局副局长 苏一华

河北省医疗保险事业管理局副局长 陈利群

黑龙江省社会医疗保险局副局长 赵力英

山东省济南市社保局副局长 范立珠

江西省九江市医疗保险局局长 吴 杰

主持人： 本刊记者 尚芳

“六统一”消除城乡差异

主持人：请您简要介绍贵省（市）目前城乡居民医保整合的基本情况？

陈利群: 河北省城乡居民医保制度整合起步较早，2014年邢台市威县被确定为全省综合改革试点县，探索居民医保与新农合两项制度整合，2015年1月1日，威县正式运行城乡居民医保制度。2016年，城乡居民医保制度整合工作全面启动，当年年底,河北全省11个设区市全部完成整合任务，实现了覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理“六统一”，实行居民医保与新农合两项制度双轨运行，2017年1月1日开始统一实施整合后的城乡居民医保制度。为了加强医疗保险管理，确保制度平稳运行，河北省政府组建了省医疗保险事业管理局，各设区市也根据本地实际情况设立了医保经办机构。

赵力英: 2016年11月，黑龙江省政府出台了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》，明确城乡居民医保划归人社部门统一管理，在理顺管理体制基础上，按照市级统筹模式，实现“六统一”，同时统一经办机构名称、统一经办规程、统一信息系统。截至目前，各地城乡居民医保制度整合进展迅速，省、市、县三级新农合人员、业务、基金、资产、信息系统等整体移交全部完成。在黑龙江省政府出台的文件基础上，黑龙江省人社厅也先后出台了建立城乡居民医保制度的指导意见和经办规程，指导和规范各地城乡居民医保政策和经办流程制定工作。绝大多数市（地）已出台本地城乡居民统一的医保政策，并实现了覆盖范围、筹资政策、医保目录、定点管理、基金管理的统一，个别市（地）实现了保障待遇统一，各市（地）计划于2018年1月1日全部实现保障待遇统一。

全省统一的城乡居民医保信息系统已完成建设，并在哈尔滨市、七台河市等市（地）投入使用，其他市（地）正在进行初始化数据校验和调整等上线前准备工作，计划在2018年1月1日前全部上线。作，9月份制定出台了全市统一的居民基本医疗保险实施办法。2015年1月1日，整合后的城乡居民医保制度正式运行。

为方便居民享受就医服务和医疗待遇，济南市社会保险经办部门建立了全市统一的居民基本医疗保险信息网络系统。在进行医保结算时，采用总额预付、按病种付费、定额结算与质量考核相结合的复合结算方式。2017年8月初，济南市出台了《关于居民基本医疗保险市级统筹的实施意见》，基本实现了 “六统一”的目标。

吴杰：2016年6月，九江市以市政府名义出台了整合城乡居民医保工作实施方案，决定在全市范围内对城镇居民医保和新农合制度进行整合，将原隶属于卫计部门的新农合职能整体划归人社部门。2016年6月30日前全市15个市、县（区）全部完成新农合机构、职能、人员、基金、资产、档案、信息数据等移交归口工作。2017年1月，全市全面实施了统一的城乡居民医保制度，按照“保障范围就宽不就窄、待遇水平就高不就低”的原则，实现城乡居民医保统一覆盖范围、统一待遇水平、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理、统一经办流程、统一大病保障，全市430万城乡居民享受统一的医保待遇及服务。今年8月，九江市还在全市范围内上线了统一的城乡居民医保信息系统，从而实现了人员管理全覆盖、“统分”模式全覆盖、保障政策全覆盖和“一卡通”就医、一体化经办、一站式结算。

范立珠：2014年初，济南市开始着手城乡医保整合工作，并于当年6月份完成了职能、机构、人员、基金、档案等由卫生部门向人社部门移交的工

苏一华：截至目前，广西壮族自治区本级和14个地市均已完成新农合职能和机构编制的调整、人员的移交与接收、基金的审计与移交，以及档案资料、固定资产和信息系统及数据的移交等，并按统一的经办管理模式开展业务。据统计，截至2017年6月底, 全区城镇居民参保人数420.59万人，农村居民参保人数4142.26万人，参保率达98%以上。

制度整合前弊端凸显

主持人：城乡居民医保经办管理资源整合之前，经办管理服务存在哪些问题？目前的经办模式有何利弊？

赵力英:城乡居民医保制度整合前，主要存在三大问题：一是社会保险公平性难以体现。居民医保与新农合制度分立，导致参保（合）人员缴费标准、待遇支付标准、医保目录等政策规定存在较大差异，有悖于社会保险更加公平可持续的发展方向。二是重复参保情况普遍存在。由于管理分割、经办分散，全省各地普遍存在一些人员同时参加居民医保和新农合的现象，导致财政补助重复投入、个人重复缴费等问题。三是机构重复设置。人社部门设立居民医保管理和经办机构，卫生计生部门设立新农合管理和经办机构，除了管理和服务人群不同外，业务职能基本相同，既导致机构、人员、经费和信息系统等重复投入，也难以形成管理合力。目前的经办模式，主要问题是基层经办力量仍然薄弱。

陈利群: 就医疗保险制度而言，居民医保与新农合两项制度并行，在具体的经办业务上具有较高的重叠性，经办管理分设，带来待遇不一致、管理成本增加、资源浪费、重复参保等诸多问题，整合是解决这些问题最有效的方式。一是整合后经办管理更加优化。通过整合医保经办机构、经办人员、办公资源和相关信息，有效降低了管理和经办成本，经办机构统筹协调能力增强，形成上下联通的信息系统，杜绝了重复参保，提高了服务效率；二是制度公平性得以体现。整合后筹资标准、保障待遇、医保目录实现统一，解决了城乡居民“同病不同命”问题；三是增强了城乡居民医保基金抗风险能力。整合后基金盘子加大，更加有利于“大数法则”的应用，政策制定会更加合理，基金抗风险能力加强。

虽然整合的优势非常明显，但是由于整合时间比较短，也显现出一些问题：一是两个制度整合后，两支经办机构队伍的文化、理念、工作方法等方面融合需要一个过程；二是整合后经办管理机制还需进一步建立和完善。

范立珠：制度整合之前，原新农合基金连续倒挂、收不抵支，部分县（市）区甚至出现历年累计结余倒挂；各县（市）区原新农合政策不一致、下辖4县（市）城镇居民医保政策与市区不一致，需要对16项不同的待遇标准进行统一。为此，我们按照“与现行政策相衔接、寻求最大公约数”的原则，合理设置了缴费档次与待遇标准，新制度实施之后很快扭转了局面。

整合后，药品目录由过去新农合的1100余种扩大到2400余种，大病保障范围由过去20个大病病种扩大到所有病种，大病保险最高支付限额由20万元提高至30万元；由过去的县级统筹改为市级统筹，充分发挥了制度的“大数法则”，更有利于增强基金抗风险能力；在征缴环节，完全杜绝了重复参保、重复报销等现象；在费用结算方面，目录对应、费用上传等环节更加规范，基金监管更加有力。

但是，新的制度也存在新的问题：一是两种不同制度的整合，需要统一16个不同标准，对每个县（市）区而言，难免在个别待遇项目上有升有降；二是整合后的药品种类增加部分多为乙类药品，使用这些价格高、个人自付比例高的药物，会导致参保人实际报销比例降低；三是大病保险“二次补偿”保障范围扩大到所有病种，按费用给予补偿，对于原来的大病患者而言，报销比例有所降低。

吴杰：整合城乡医保经办管理资源前，九江市由人社部门和卫计部门分别负责居民医保和新农合的经办工作。由于经办模式不同、部门间的协同不够、信息对接不到位，在参保登记缴费时出现重复参保、重复缴费现象。重复参保必然导致财政重复补助，给当地财政带来压力的同时，也给医保经办部门带来一定的风险。此外，由于居民医保和新农合的筹资政策、医保目录、待遇保障等不一样，容易造成相互攀比，引起社会不稳定。整合城乡居民医保制度，通过统一的城乡居民医保信息系统，有效地防止了重复参保和重复享受待遇等现象发生，保障了城乡居民的医疗保险待遇，提升了经办服务水平。但同时也给医保经办带来了巨大挑战，如服务人群激增，经办力量严重不足；定点机构点多面广，难以实现有效监管；筹资标准低、待遇保障高，基金透支风险加大等。

医保管理须做大做强

主持人：请您结合实际，谈一谈在推进城乡居民医保改革的过程中，如何将医保管理做大做强？

苏一华：推进城乡医保改革，在体制与机构的设置上一定要突出医疗保险经办业务的专业性和信息化，要把握核心经办管理环节，如医疗机构监管和医疗服务购买等环节。一是要加快推进基本医疗保险经办资源整合，二是要做实医疗保险核心经办业务，三是要借助信息化手段等方式提高医保经办管理效率。同时，围绕核心业务开展以下几方面工作：一是多措并举强化与定点机构的协议管理；二是推进总额控制下的复合式付费方式改革工作；三是实现医保智能实时监控应用的精细化管理；四是在相应授权下，履行好对定点机构和医疗行为的监管和执法职责；五是抓好医保经办队伍建设，不断提高整体经办管理水平。

陈利群: 从河北省医疗保险管理的现状看，总体上还处于初级阶段，群众日益增长的医疗需求和医疗保障低水平的矛盾，医药事业快速发展和医保基金承受能力的矛盾，医药卫生体制改革中医保基础性作用发挥和医保经办管理队伍能力不足的矛盾叠加，改革任务还很重，面临的形势还很严峻。

总的工作思路应坚持问题导向，坚持“保基本、建机制、可持续”原则，围绕“就医便利化、支付科学化、管理智能化”等关键环节，加强经办管理顶层设计，强化规范统一，构建适应全民医保、便利就医、健康中国新形势的新型医保经办管理体系。一是加强医保经办管理队伍建设，提升医保经办机构标准化建设水平，建设医保经办管理体系文化，完善内控制度，提高管理服务效率和水平；二是完善基本医保和大病医疗保险制度，加强基金预算管理，优化住院、门诊补偿政策，探索医保基金向健康管理延伸；三是加强信息化建设，将信息系统建设运用到资金筹集、就医、报销、监管等各个环节，打造智慧医保；四是在公立医院改革、支付方式改革、医联体建设、医养结合等工作中，充分发挥医保的支付调节作用，科学合理制定医保支持政策。

范立珠：所谓医保管理的“大”和“强”，其目的是一致的，都是为了更好地保障人民群众，同时更好地维护医保基金安全，使其具备可持续性。具体来讲，做“大”是使医保管理具有大格局、大实惠、大福利、大安全；做“强”是使医保管理形成秩序性强、保障力强、可持续性强、服务功能强的局面。为了达到这种效果，在推进城乡医保改革的过程中，应该把握以下三点：一是牢牢把握“为人民”这个方向和“服务”这个行为；二是在经办管理上要紧密依靠现代科技，特别是不断完善居民医保管理系统，为人民群众打造“大而强”的医保管理服务；三是强化医疗保险经办机构服务功能。

吴杰：医保管理要做“大”做“强”，确保医保基金的可持续性是关键。在筹资水平低、待遇保障高的情况下，要实现医保基金的可持续，医保部门需通过实施总额控制下的多元化医保支付方式改革、配合医改积极推进分级诊疗、加强医保智能监控系统建设等举措，实现对医保基金的有效监管，提高医保基金的使用效率，若因政策原因出现基金收支缺口，政府要加大财政投入，确保医保基金收支平衡。

群众满意是做“大”做“强”医保管理的基础，要不断完善医保政策，切实提高待遇保障水平，让医保政策更好地惠及广大参保群众；要提升经办服务水平，让参保群众体验更加便民快捷的服务，信息化是提升经办服务水平的有力保障，必须加快推进社会保障卡的应用，全面实现社会保障卡电子凭证、信息记录、自助查询、就医结算、缴费和待遇领取、金融支付等基本功能，同时利用移动互联网打造掌上平台，使群众足不出户即可查询和办理相关医保业务，享受信息化带来的便捷。

异地就医服务需完善

主持人：城乡居民医保整合后，如何提供跨省异地就医直接结算服务？还有哪些工作需要完善？

苏一华：广西壮族自治区党委政府将异地就医直接结算工作作为一项重大的民生工程纳入2017年自治区政府工作报告。今年4月底，15个统筹地区（自治区本级和14个市）全部接入国家异地就医结算系统，目前，接入国家异地就医平台的跨省定点医疗机构已达308家，覆盖全区所有的市、县（区）。全区异地就医备案范围为异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地急诊住院人员和异地转诊人员。全区跨省异地就医备案信息上传国家平台14474人，其中城镇职工医保13619人，城乡居民医保855人。通过国家平台结算315例跨省住院医疗费用，总费用764万元，医保支付524万元，其中包括整合后的城乡居民医保参保人员。

城乡居民医保整合后，有7个市已完成城乡居民医保信息系统整合，通过广西异地就医结算平台直接接入国家跨省异地结算平台，另7个市完成对原居民医保和原新农合信息系统升级改造后接入国家跨省异地结算平台。目前，城乡居民医保人员与城镇职工医保人员一样，享受异地备案、结算等服务，均能实现跨省异地就医直接结算。

下一步需要完善的工作，一是要进一步简化异地备案手续；二是要进一步完善信息系统建设；三是要加快整合后的参保人员社会保障卡的发放工作。

陈利群: 城乡居民医保制度整合后，如何使参保群众更多体会制度整合带来的好处，是各级医保管理部门必须面对和解决的重大问题。目前，河北省城乡居民医保已全部接入异地就医直接结算系统，实现城乡居民跨省异地就医住院费用直接结算。城乡居民跨省异地就医直接结算工作虽然已经起步，但任务还很艰巨，需要完善的地方还很多。比如，应将此项工作与分级诊疗制度建设同步推进，形成有序就医格局，保证基金和参保人双受益。再比如，要加强制度建设，建立完善的政策、制度体系，使异地就医直接结算工作制度化、规范化。

赵力英:在城乡居民医保整合过程中，黑龙江省将城乡居民全部纳入异地就医直接结算范围。目前尚未接入省级异地就医结算系统的县（市）城乡居民医保参保人员，发生跨省转诊时，在所在市（地）的信息系统中办理备案，同时登记该人员本年住院次数、医保基金年度支付累计金额、封顶线额度等信息，以实现跨省异地就医直接结算。

目前异地就医工作亟待加强宣传引导工作。一方面，要加强异地就医直接结算办理程序、联网定点医疗机构等方面的宣传；另一方面，要加强对异地就医直接结算服务人群范围的宣传，避免对异地就医直接结算政策的误读，引导参保人员合理就医。

吴杰：跨省异地就医直接结算平台已经搭好，要提高跨省异地就医结算平台的利用率，须进一步完善问题处理机制，畅通沟通协调渠道，明确责任，确保问题能够得到及时解决；进一步完善经办管理，切实做好登记备案、就医管理、预付金管理、费用结算和清算、稽核监督，确保跨省异地就医的顺利进行；进一步增加定点医疗机构数量，保障异地参保人员的就医可及性；进一步扩大直接结算范围，从住院治疗扩大到门诊、门诊慢性病就医和药店购药，为异地就医人员提供更为全面的就医购药服务。■