建立健康保障责任新体系

建立健康保障责任新体系

■ 专栏 ■

何继明

清华大学中国医疗服务治理研究中心副主任

深化医改的顶层设计中，核心问题之一应该是建立“健康保障责任”新体系。有必要重新认识健康保障责任的内涵外延，明确各利益相关方的责任，建立责任利益合理关联机制和责任追究机制，以科学的责任格局促成合理的利益格局，形成”健康—卫生—医疗”有机结合的新体系，从根本上和谐医患关系，提升医疗卫生服务供给的效能和效益。

健康保障，包括医疗保障，是一类普遍、广泛、持久、繁重的责任，又是敏感和有风险的责任。健康保障责任是预防疾病，是评估健康状况及早发现疾病，是有效干预疾病影响因素和控制疾病转归，也是对群体和个体疾病风险的全面化解。健康保障责任，包含个人责任、家庭责任、群体责任、机构责任、社会责任。不同社会角色要怎样分担责任？个人、家庭、社区、医院、医生和政府等等，都是利益相关方，也是责任相关方。基于权利义务对等的原则，利益相关方都应该承担一定责任，但不同利益主体应分别承担不同的相应责任。

多年来，我国医疗系统的服务供给局限在医疗，忽视预防保健和康复等非医疗业务，在一定程度上挤压了非医疗服务的空间，把部分健康保障责任架空了。健康保障责任不落实将导致民众健康保障利益受损。例如，国家连续多年增加巨额医疗卫生投入，却依然发病率增高、慢性病泛滥、患者医疗负担没有减轻、医患关系持续紧张，等等。

在宏观层面，健康保障责任的基本问题是由谁来界定、分配、协调这类责任。这需要有一个社会共识，并由政府通过法律法规来确认。

在中观层面，我国医疗卫生体系的责任结构存在明显缺陷。地方政府在将法律法规具体落地时，主动包揽了过多的职责，政府管医与政府办医没有分清，政策上定位医疗卫生为“公益性”，但社会大众的理解倾向“泛福利化”，社会将本属于医疗机构、医务人员以及居民的责任也模糊到政府身上，表现在把医疗卫生领域的种种弊端都统统归咎为“体制问题”。

新一轮医改，把“放、管、服”作为突破口，做好有关利益团体责权的减法和加法。例如，采用建立医疗联合体等组织机构改革措施来优化权责体系架构，可将原来地方卫计部门和医保部门的某些业务管理责任外放到医院集团或医共体，同时将最基层医疗机构的经营管理决策权集约到医院集团或医共体的管理层。管理的集约化，深层是责任的集约化，促进作为责任主体的管理者行为更加符合社会公共利益。基层医院和大医院应该形成分工协作的业务衔接，合力为特定居民群体提供”健康—卫生—医疗”一体化的全方位、全生命周期的专业服务。其中，基层医院负责提供预防保健、康复、健康维护、健康促进和基本医疗等业务，扮演“健康守门人”的基础性角色，大医院应该是区域医疗中心，负责对疑难重症患者进行尖端医疗服务。

社会将本属于医疗机构、医务人员以及居民的责任也模糊到政府身上，表现在把医疗卫生领域的种种弊端都统统归咎为“体制问题”。

在微观层面，我国医疗卫生服务的责任担当问题最为严重，主要表现为医患之间责任关系模糊、不连贯、未契约化。例如，医疗卫生机构的医务人员只负责疾病诊疗，不具体负责居民的防病保健。医务人员也只是对本疗程或当次在医院内发生的诊疗行为负有责任，而对病人来医院前和出院后的服务需求，似乎没有直接责任关系。患者自主选择就医，任意切换诊疗过程，容易造成医疗资源浪费。这种放任不管，会令广大民众对医疗机构产生失望，滋生医患不信任的土壤。

解决医疗卫生领域微观层面的责任担当问题，一方面迫切需要通过健康契约来实现，居民签约界定职责，为履约提供前提和基础，也提供考核、监督、履责的依据。另一方面，需要用制度去切割、固化、明确健康保障责任，要用利益机制形成正向鼓励和逆向惩罚等手段去吸引或约束责任者履行职责。■