医保

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开展跨省异地就医住院费直接结算工作，国家层面没有设立周转金，从优化结算流程的角度看，“周转金”这一财务模式应该作何改变？本期话题由此展开。

联网结算无需设立周转金

Point

以笔者所在统筹地区目前的住院结算模式，周转金没有发挥多么大的作用。因为患者无论在哪一级别的医疗机构就医，医疗机构均要收取个人的住院押金，待患者出院结算后，该省（市）直接与就医地医疗机构结算即可（目前为理想状态）。现阶段外地经办机构需要及时将费用拨付就医地医保经办机构，医疗机构通过当地的医保经办机构进行结算即可，而无需周转金。

北京市朝阳区医保中心 祝晓静

异地结算预付金管理层级越高越好

Point

预付金与周转金虽然本质不同、账务处理不同，但在目前跨省异地就医联网结算中的作用是相同的，即都能较好地维护跨省异地联网结算资金链的平稳运行，起到保护跨省联网结算各环节合法利益的作用。

在笔者看来，异地就医联网结算预付金管理层级越高越好。因为各地经济发展不一致、社会保障抚养比压力不一致、优质医疗资源集中度不一致，势必造成异地联网结算所需资金各地区的不一致。预付金管理层级越高，越能减少因需求不平衡带来的频繁的预付金预警、补划等工作，以及预付金暂时不足引发的其他后果。首先，建立更高层级预付金，可以减少因直接结算带来就医便利吸引下的就医趋向转变后的预付金变化。比如，异地联网后，原本不确定的就医需求更多地趋向优质医疗资源集中省市，预付金管理层级提高，会大大削减因此而带来的预付金变化或流转频率。其次，建立更高层级预付金，可以减少因为预付金测算不准确带来的部分地区预付金不足、部分地区预付金闲置。举例说，A1市在测算异地就医费用时不能准确测算C省的C1市、C2市等所需预付金额度，预付金层级提高到省，各就医市间可以共同使用预付金，可以避免或减少C1市因预付金不足而频繁预警、C2市预付金长期闲置的情况。第三，可以增加本级预付金的抗风险能力，增加下级预付金的使用效率，如省级预付金可减少各市的频繁预警、综合预付金可减少各项资金的频繁预警。第四，上级与下级地区间可以抵扣预付金的形式代替资金频繁流转；对下级地区可建立清算的单向轧差、双向互转、累计流转等更灵活的管理方式。第五，可以减少下级地区资金流转工作，如果有可能，建议建立省级预付金，并将预付金管理上升到国家层级，即省级预付、国家统一管理。

沈阳市社会医疗保险管理局 王健

终极目标是设立国家级周转金

Point

跨省异地就医通过建立预付金制度实现了部级统一清分，省、市两级清算的基金财务模式。即部级经办机构按月组织各省之间清算，部平台每月生成全国异地就医费用清算表，并下达各省级医保经办机构，省级医保经办机构收到后提交同级财政部门，财政部门在确认跨省异地就医资金全部缴入省级财政专户，并对经办机构提交的清算单和用款申请计划审核无误后向就医地省级财政部门完成资金划拨。最后，省级财政部门在完成清算资金拨付、收款后，将划拨及收款信息以书面形式反馈到省级经办机构，由省级经办机构向部级经办机构反馈到账信息。

预付金制度有其优势：有利于彻底解决个人垫付、医疗机构垫付和就医地经办机构垫付的问题；有利于就医地和参保地经办机构形成“契约”关系，提高了就医地就医管理的积极性。但其弊端也很明显。一是增加地方的工作量，目前省与省之间是点对点划拨资金的方式，形成“32对32”的排列组合，每个省份每个月都需要直接与31个省份发生资金来往，头绪多、环节多、效率低，影响资金周转时效。二是国家平台不能及时掌握各省资金拨付情况，不能及时协调参保省向就医省及时拨付资金，会引起医疗机构回款担心，也影响就医省的积极性。所以，短期看异地就医基金财务模式已基本满足异地就医工作的需要，但具体效果还需要时间的检验。

反观省内异地就医，目前大部分省份都建立了调剂金（周转金）制度，省、市两级之间的清算主要是以轧差方式清算，比较方便快捷。因此笔者认为，从长远看，完善跨省异地就医基金清算制度，设立全国异地就医周转金制度，在国家层面统一开展跨省异地就医清算，形成部、省“一对一”的资金划拨关系，改变目前省与省之间蛛网式的资金划拨方式，更能提高异地就医结算效率，提高基金使用效率，优化基金财务管理流程。

人社部社保中心 尹纪成

征稿启事

2018年，本刊将持续讨论医疗保险跨省异地就医直接结算工作的若干问题，现列出6个题目供读者讨论。欢迎广大读者从中选择自己关注的题目，表明观点并阐述理由和解决方案。

一、异地就医的联网备案工作是否可以网上办理？如可以，流程如何设计、经办机构应做好哪些准备工作？

二、人社部、财政部《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》规定，就医地经办机构应将异地就医人员纳入本地统一管理，在定点医疗机构确定、医疗信息记录、医疗行为监控、医疗费用审核和稽核等方面提供与本地参保人相同的服务和管理。对就医集中的大城市而言，医保经办机构显然压力较大，在此情况下，医保经办机构该怎样提高经办能力？

三、人社部、财政部《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》提出高起点、全兼容的基本原则，即“根据需要为其他部门管理的新农合参合人员提供服务……通过参保地系统对接为确有需要的参合人员一视同仁提供跨省异地就医直接结算服务。”但目前新农合系统接入的工作相对滞后，该问题应该如何解决？

四、在异地就医住院费全国联网直接结算工作中，可以通过何种方式提高异地就医人员备案率？

五、在异地就医住院费全国联网直接结算工作中，应该采取何种方式提高协议医疗机构积极性？

六、跨省异地就医的环节多、链条长，出院结算需就医地将费用大类经国家平台传回参保地，参保地计算待遇后将结果回传就医地。有观点认为就医省、部平台、参保省三方结算数据必须进行“日对账”，对此您怎么看？

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来稿要求：

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