互联网时代的智慧医保展望

■文／倪沪平

互联网时代的智慧医保展望

■文／倪沪平

在医疗服务市场上，医保部门是需求侧，医疗机构是供给侧。在“互联网＋”条件下，医保部门向医疗机构购买医疗服务，应该坚持“一个基点、两个目标、三条红线”。

一个基点，是指医保部门始终是医疗服务市场上作为患者代理人的第三方支付者。

两个目标，是指医保部门要充分利用互联网，促进医疗市场供给侧和需求侧目标趋同，实现医保基金控费和提高医疗服务质量两个监管目标。

三条红线，第一条红线是要确保医疗安全，也就是在推进“互联网+医保”中，医保支付涉及的所有医疗行为，都要符合国家卫生法律法规。第二条红线要确保数据安全，任何参与“互联网+医保”的技术第三方，都要保证参保人员个人信息私密。第三条红线要确保基金安全，在推进“互联网+医保”中，医保基金流不发生改变，按社会保险基金财务管理办法，从医保经办机构指定账户流向定点医药机构的账户，不能改变医保经办机构作为医保基金直接支付方的财务身份。

“互联网＋医疗”的三步走路径

展望互联网时代智慧医保建设之路，首先是要充分考察医保相对方“互联网＋医疗”的推进过程。以“O2O”为代表的“互联网＋服务”以及基于大数据的“精准服务”深刻地改变了传统的服务模式。医疗和健康服务领域，大数据、云计算带来的技术革命使得医疗服务更加便利，以预约为切入点，向患者提供预约咨询问诊、陪诊、病床和手术安排、院后随诊、术后康复、远程医疗和智能监测等服务。从当前医疗市场供给侧看，“互联网＋医疗”大体沿着“三步走”路径演化：

第一步，以改善就医体验为核心的医疗服务资源优化。主要包括序列预约调度、门诊预约优化、服务资源配置、医疗线上线下服务运行效率提升等内容。“互联网＋医疗”正打破医院的围墙，重新构建传统医疗生态圈，依托互联网平台和各类算法植入，改变就医方式、就医体验、购药方式以及医患关系等环节。例如，依托手机应用（APP）预约专家，通过最优化算法，重新配置预约专家时间，帮助患者寻找最优化就医路径，提高有限医疗资源配置效率。

第二步，以提高医疗质量水平为核心的医疗诊治模式优化。针对诊前、诊中及诊后开展更多业务，如陪诊、预约手术和病床以及提供慢性病整体解决方案等，充分利用医生集团资源，辅助可穿戴医疗传感终端等信息采集技术，通过疾病初诊智能判断和在线配对，进一步利用好各学科高端医生资源，形成医生人脑和人工智能相结合的医疗诊断和服务新模式。

第三步，以个性化精准医疗为核心的人工智能医疗发展。大体分两个阶段，第一阶段仍旧以经验医学为前提，通过基于大数据的学习算法，为每种疾病建立最优化的诊断治疗模型，这相当于临床路径从现在以单一疾病全人群共用的一般先验式路径向以基于个人诊断要素的后验式个性化治疗方案转变。第二阶段，也是人工智能的高级阶段，将以精准医学为前提条件。人工智能将把医生从繁杂的日常医学诊断工作中解放出来，主要用于精准医学下人工智能算法改进和基础病理理论支撑的研究。

目前，第一步是我们正在经历的，第二步是我们可以预期的，第三步是基于医学技术演化主轴能够展望的。人类在医疗人工智能领域能否迈入第三步，除了人工智能算法技术成熟使用以外，更重要的是依赖于医学基础理论突破技术奇点的到来，促使人类医学技术从分子层面的经验医学阶段跃升为基因和原子层面的精准医学阶段，实现医学技术质的飞跃。

智慧医保的三个发展阶段

医保作为需求侧，在医疗服务市场上，主要是通过支付方式和行为监管来引导医疗资源优化配置，提高医保基金使用效率。针对“互联网＋医疗”的三步走，智慧医保可以展望为三个阶段：

第一阶段，以提高费用报销便捷性为核心的医保支付流程优化探索阶段。主要领域：一是社会保障卡脱卡结算，脱卡支付是打通互联网医疗服务资源优化路径瓶颈的重要手段。当前人证卡合一规定，是基于20年前信息技术条件下形成的医保管理要求。当下，信息技术已经突飞猛进，无论是在身份识别技术，还是信息安全技术等领域都已经数代升级。医保管理平台应从原来确保数据绝对安全的物理隔绝信息平台发展为确保数据有效利用和相对安全为特征的互联网共享平台。脱卡技术核心是互联网身份认证系统建设。应在跨省异地就医平台基础上，抓紧建立全国集中统一的医保互联网身份认证系统，在互联网上形成全国通用的电子医保卡。在技术支撑方面，可以通过人脸识别、逻辑校验等技术综合运用确保认证安全。

二是建立医保网上定点药店管理制度，网上药店发展将是不可阻挡的医药零售商业业态发展趋势，医保部门应预先谋划。在建立医保互联网身份认证系统之后，对于网上药店的非处方药品（OTC），允许通过在线方式直接用个人账户支付；对于在网上药店销售的处方药品，医保部门应与药品管理部门共同完善电子外配处方管理制度，在建立比较完善的电子外配处方医疗安全追溯和药品质量安全追溯机制后，允许网上药店与医保统筹基金在线结算。

三是建立基于互联网的医保基金支出户管理平台，在传统模式下，医疗费用是由医保基金支出户直接划拨到定点医药机构财务账户。在互联网下，医保基金监管将在真实性审核、资金流全过程追溯等财务安全方面面临更大难度，限于互联网金融管理特殊性，有必要对互联网上医保基金支出资金流实行扎口管理，委托专业第三方对互联网上每笔医保资金流的财务安全性进行审核，辅之建立网上支付安全保证金制度，做到账账相符、账实相合。

四是推动建立医保慢性病药品配送到户机制，对于不需要冷链等特殊管理要求的慢性病药品，应积极支持和引导医保定点医药机构建立配送到户机制，减少老百姓跑腿之苦，更好发挥医保在互联网医药业态创新方面的引导作用。

第二阶段，以提高健康管理水平为核心的医保远程医疗探索阶段。主要领域：一是把符合保基本特点的远程医疗服务项目纳入医保支付范围，随着分级诊疗的深入推进，基于互联网终端传感技术、数据采集技术和远程传输技术的成熟，互联网条件下经验医学诊断识别准确性显著提高，医保部门可以通过评估，分批次将保证医疗安全、符合保基本特点的远程医疗服务项目纳入医保支付范围。例如，高血压、糖尿病日常用药复查和处于稳定期术后跟踪随访完全可以通过互联网远程医疗解决，引导群众就地就医。医保部门可以采用按人头人次包干方式，支付慢性病和术后复查等远程医疗诊查费。

二是推动建立以医保需求为导向的医疗信息共享服务平台，支持第三方机构构建医学影像、健康档案、检验报告、电子病历等医疗信息共享服务平台，逐步建立以定点医疗机构为对象的医保支付数据云，形成跨医院、跨区域的医保支付医疗服务数据共享交换标准体系。

三是以医保管理电子病历为基础，特别是要和卫计部门负责的个人健康档案管理共建共享，为每个参保人员建立一个记录身体状况的健康云，开创医保数据蓝海计划，真正发挥医保大数据优势。在医保个人健康云建立后，构建国家层面的全民健康医保信息监测分析系统，形成医保全民疾病、用药、治疗基础数据库，为国家健康管理重大决策提供支撑，成为“健康中国”建设的医保数据基石。

第三阶段，以人工智能运用为核心的医保支付方式探索阶段。主要领域：一是推动人工智能在医保合理性监管方面取得突破。当前所有医保监管系统技术实现都是通过基于规则库和知识库的医疗行为事后检索比对，这只能解决合规性监管问题。但是，基于经验医学，由于每个医生知识经验积累差异性，在诊断和用药方面都将存在相当程度的统计学差异，这种差异性特征在高水平医学专家诊治复杂疾病之中尤其突出，导致了医保在复杂疾病治疗过程费用合理性审核难之又难。人工智能可以通过大数据学习，形成充分反映大部分医生在治疗特定疾病过程中经验判断共识，在医疗行为合理性判断中，形成一个医保和医生都愿意接受的标准参考依据。

二是积极推进基于绩效价值判断为核心的医保人工智能支付方式，在当前的医保支付方式中，无论何种支付方式都存在优劣。只有建立以医生知识经验绩效价值判断为核心的新型支付方式，才能促使医生将医保支付作为改进医疗技术的动力来源。以按病种付费为例，医保依托人工智能技术，通过学习算法，形成单一手术疾病的先验式临床路径模型（医保支付标准的基础），可以此模型判断医生在手术过程中对某一环节进行创新的卫生经济学绩效价值，并将这种绩效价值和医保支付挂钩，形成正向反馈的激励机制。如在高风险判断前提下医生创新取得成功，医保应予以激励，并在一定同类病例数据积累基础上，通过学习算法，自动修正医保支付的临床路径模型，改进医保支付方式效率。反之，医保支付将对医生予以惩罚。

此外，鉴于“互联网＋”下，医保管理具备过程性、开放性特征，将是一个逐步演化迭代过程。在起步之初，医保部门制定出台一系列技术指南显得尤为重要。制定医保医疗过程数据标准管理指南，为建立全国医保数据云创造条件；制定医保移动支付安全管理指南，为参保人员隐私数据和医保基金数据安全构建保障机制；制定远程医疗服务医保支付项目和网上医保定点协议管理指南，为医保适应基于互联网的医疗医药服务行为提供管理规范；制定医保人工智能运用技术指南，为各地在医保支付方式和医疗绩效评价方面提供必要的技术规范和指导。■

浙江省人社厅

公平共享、风险共担与效率优化是城乡医保制度整合的重要目标和主要成效。为此云南省人社厅副厅长施边明撰文介绍，云南在统筹城乡基本医疗保险制度时，注重统一覆盖范围和筹资标准，统一各级财政补助标准，统一统筹层次，统一定点医疗机构管理，统一城乡居民医保用药、诊疗项目和医用耗材，并且以制度整合推进机构整合，进而带来效率优化的效果。理论层面，人社部社保所医保室主任王宗凡一贯认为，城乡居民医保制度整合，就是要消除城镇居民医保和新农合两项制度的差异，形成统一的制度并进行统一管理。中国人民大学仇雨临教授更是以制度变迁理论为依据提出“转型论”，即医保制度由外延式发展向内涵式发展的转型，必然要对制度发展路径作出新的设计和完善，而城乡医保制度的整合就是提升制度管理的一个重要举措。

换言之，公平是城乡医保制度整合的核心理念，通过权利公平、机会公平和规则公平的有机组合，构成完整的城乡居民医保公平体系；应对健康风险的跨区域流动，打破地域限制共担健康风险成为城乡医保制度整合的现实需求；城乡医保制度的整合同时也是资源、服务的再配置，它以实现效率优化为目标。同时医疗保障制度自身历史阶段的发展变化、宏观环境的改变以及制度当下的探索实践也表明，医疗保障制度一直处于变迁之中，城乡医保制度整合符合医保制度的发展规律。■

——编者