智慧医保让服务更“聪明”

■文／李卫明

智慧医保让服务更“聪明”

■文／李卫明

昆明市医疗保险覆盖人群已达580多万，传统的业务经办模式难以满足医保精细化经办管理的要求，难以满足群众日益多样化、复杂化的医保服务需求。因此，昆明市医保中心突破传统经办模式，以“人社通”手机应用程序（APP）为服务平台，建立“互联网+医保”的服务模式，不仅提升了医保经办服务能力，还提高了老百姓的满意度。

打破传统服务的时空限制

参保人员哪些服务需求最急迫？医保经办服务哪些短板最明显？昆明医保中心经过思索研讨，最终确定以手机应用平台提升医保经办服务能力，打破传统经办服务方式的时空限制，切实解决参保群众在缴费、就医方面遇到的困难。

城乡居民医保自主缴费。传统的城乡居民医疗保险缴费渠道由于参保群体难以统一组织、窗口缴费排队长、缴费慢等问题，群众不满意，每年缴费期一到，各级医保经办机构经常接到这样的电话——“怎么上班时间才能缴费啊，我平日事情太多，走不开啊！”“缴费网点太少啦，还要排这么长时间的队，耽误我做生意啊！”为此，昆明医保中心依托“人社通”手机应用平台开通自助缴费服务，参保人员只需注册登录，轻松按几个键，随时随地就可缴纳城乡居民医保费 。目前，手机自助缴费平台实名注册用户约20万人，2017年通过这一平台缴纳保费约12万人，累计缴费金额1900万元左右。

城乡居民门诊统筹开设“村村通”。昆明市城乡居民医保制度规定，参保人在村卫生室等基层医疗卫生机构就医的门诊医疗费及其诊疗费，由统筹基金支付50%，一个自然年度内，最高支付限额为400元。但对村卫生室、村民的走访和调研后发现，一些偏远的村卫生室难以承担计算机、刷卡器、软件、专网线路租用等费用，信息化建设滞后。为此，昆明医保中心利用医保“村村通”APP，通过无线专网上传参保居民普通门诊消费数据，村民在村卫生室就诊或者在家中接受医疗服务，村医都可以通过手机上传费用并实时结算。自医保“村村通”实施以来，共计上传391万笔费用，金额1.4亿元。

职工医保普通门诊费用在线支付。

云南省的优质医疗资源大部分集中于昆明市的三级医院，这些医院要接诊来自全省各地的疑难患者，医院门诊大厅每天都熙熙攘攘。“排队一上午、看病十分钟”，这是许多患者的就诊感受。为方便参保群众就医，昆明医保上线了“人社通”中“智慧医保”功能，整合医保、医院资源，向参保人提供快速、便捷的预约挂号、门诊缴费等服务。同时，该项服务还开通了社会保障卡在线支付功能，实现了医保个人账户的互联网支付。云南昆钢医院和云南省第三人民医院分别在2016年8月和2017年5月进行了试点，至今约有2.4万笔交易，总交易金额约120万元。

未来延伸服务

加强医保“村村通”服务风险管控。医保“村村通”在方便村卫生室的同时，需防范村医虚传费用、保障医保基金安全。昆明医保中心将加强对村医提供医疗服务的监管，计划在手机上安装便携式读卡设备，参保人就医时需携带社会保障卡并通过读卡验证后，村医才能通过“村村通”提供门诊统筹报销服务。

扩大医保基金定点医院费用支付范围。在城镇职工普通门诊个人账户支付的基础上，拟将“智慧医保”支付扩展至门诊特殊慢性病、门诊特殊疾病、特殊检查等医保统筹基金支付范围。同时，逐步引导更多定点医院加入“智慧医保”使用范围，方便更多参保人就医、降低医院运行成本、提高服务效率。

推进APP在定点药店个人账户购药支付。计划与定点药店协商，定点药店进行收费系统升级，收费人员在收费系统中录入药品明细后将生成一个二维码，参保人通过手机扫码后将药品明细上传到医保业务信息系统中，实现个人账户购药支付。

在APP中建立定点医疗机构有关信息公开机制。昆明医保中心将对各定点医院上传的数据进行汇总，将定点医院次均费用、日均费用、人均费用、患者负担、高值耗材价格、病种付费结算价格、医生诊疗服务等信息进行分析和对比，通过“智慧医保”向参保人进行公示和推送，让参保人及时掌握每家医院的服务价格和服务质量等信息，为参保人就医进行指导和参考。■

昆明市医保中心