周乐年运用通补法治疗慢性腹泻经验

刘靖 李保双 陈婷 张娇 程正义

摘要：通补法，即寓通于补，是名中医周乐年在治疗脾胃病方面的重要思想之一。本文主要讨论了通补法在慢性腹泻病因病机的认识、治则治法的确定以及具体遣方用药方面的重要意义，以给临床医师更多的启发。

关键词：名医经验；周乐年；慢性腹泻；通补法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.01.025

中图分类号：R259.74 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）01-0105-03

ZHOU Le-nians Experience in Treating Chronic Diarrhea Through Tongbu Therapy LIU Jing， LI Bao-shuang， CHEN Ting， ZHANG Jiao， CHENG Zheng-yi， ZHONG Min （Xiyuan Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100091， China）

Abstract： Tongbu therapy， involving removing in reinforcing， is an important thought proposed by Chinas famous TCM doctor ZHOU Le-nian in treating spleen and stomach diseases. This article discussed the significance of understanding of the pathogenesis， treating rules and methods， and specific prescribing and medication of chronic diarrhea， which will enlighten clinical doctors.

Key words： experience of famous doctors； ZHOU Le-nian； chronic diarrhea； Tongbu therapy

慢性腹泻是指排便次数增多（>3次/d）、粪便量增加（>200 g/d）、粪质稀薄（含水量>85%）超过3～6周或反复发作的病证[1]。其病理机制可能与胃肠动力异常、内脏感觉过敏、脑肠轴异常及精神神经因素异常相关。目前现代医学临床药物治疗大多以对症为主，但改善作用并不明显。而中医药治疗强调整体观念与辨证论治，为本病个体化治疗提供了良好的契机。

慢性腹泻属中医学“泄泻”范畴，主脏在脾，病理因素主要为湿。脾肾阳虚是本病发生的病理基础，脾虚湿盛是导致泄泻发生的关键所在。中国中医科学院西苑医院周乐年教授在继承前人经验基础上，结合临床经验，提出以通补法治疗慢性腹泻，获得满意疗效。兹介绍如下。

1 理论溯源

通补法认为脾肾阳虚是慢性腹泻的病理基础，同时又考虑到肠胃的运动功能及阳气的推动作用，因而提出寓通于补，在重视脾胃虚证的基础上兼顾其腐熟

基金项目：全国名老中医传承工作室（2011年）

通讯作者：钟民，E-mail：windzm8@gmail.com

及转运水谷的特性。

通补法源自《内经》，《素问·脏气法时论篇》“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化……”阐述了泄泻的基本病因病机在于脾胃虚弱；《素问·五脏别论篇》“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满。所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚，食下，则肠实而胃虚，故曰食而不满，满而不实也”从胃肠生理特征上点明了胃肠虚实相兼的特征，为通补法的提出奠定了生理学基础。其后，《脉经》将泄泻命名为“下利”，并指出“设脉浮革，因尔肠鸣，当温之”，或“下利，脉迟而滑者，实也。利未欲止，当下之。下利，脉反滑者，当有所去。下乃愈”提出了以温补法及下法治疗泄泻。明清时期，叶天士《临证指南医案》提出“治脾之药，腑宜通，即是补”及“腑病以通为补”，认为泄泻病位在脾胃，同时提出脾胃分治，脾宜补益，而胃宜通降，一通一补，可见一斑。周老在继承前人治泻思想基础上，结合临床实践，提出以通补法治疗慢性腹泻。

2 通补法对慢性腹泻病因病机认识的四面观

2.1 脏腑观，脾肾为主

慢性腹泻多病程较长，久病势必会损伤正气。脾主升清、运化，《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾气虚弱，失其升清之功，而致泄泻。而脾胃为后天之本，肾为先天之本，两者生理上紧密联系，病理上息息相关，此脏受损多累及彼脏。因此，脾胃受损，先天之精不得充养，以致肾气肾精亏虚；反之，肾气虚，则需脾胃之气不断充养，自然也引起脾气虚，从而导致腹泻。因此慢性腹泻的核心病机为脾肾两虚，故补法乃基本方法。但同时，滋阴太过又恐过于寒凉，补阳太过又恐过于温燥，益气太过又恐阻碍气机，养血太过又恐滋腻碍胃，故在益气药中宜佐以行气之品，养血药中稍加活血药物，滋阴药中略加温药，补阳药中配以滋阴之品，使补而不滞，通蕴于补[2]。另一方面，因久病损伤正气，气血运行不畅，可能导致病理产物（痰、火、湿、瘀等）出现，因而补益同时应稍佐“通畅”之法。

2.2 阴阳观，以阳为先

阴阳是八纲辨证之一，对临证有提纲挈领的作用。《素问·宝命全形论篇》说：“人生有形，不离阴阳。”阴阳不仅在生命活动中起着至关重要的作用，在诊疗过程中也有不可或缺的作用。《景岳全书·补略》说：“以精气分阴阳，则阴阳不可离；以寒热分阴阳，则阴阳不可混。”而慢性腹泻病程之长决定了其必定损伤精气，“阴阳不可离”是指阴阳相互滋生，“孤阴不生，独阳不长”，故而在慢性腹泻的治疗过程中需要全面兼顾。

但要强调的是，两者有所侧重。周老认为，在补益过程中要更注重补益阳气，火神论者郑钦安《医理真传》认为：“人之所以立命者，在活一口气。气者，阳也。阳行一寸，阴即行一寸，阳停一刻，阴即停一刻。可知阳者，阴之主也。阳气流通，阴气无滞。”这一观点与通补法有相通之处。阳气不仅能温煦机体，使精气充盈而能统摄二便。更重要的是，阳气能促进气血运行，增强小肠泌别清浊和大肠吸收食物残渣中水分的功能，从而改善慢性腹泻的症状。故而周老强调，补益阴阳，重在温阳。

2.3 气血观，重在补气

气血是人赖以生存的物质基础。慢性腹泻必然会损伤气血，而通补法强调补气为先。一方面，因“有形之血难生，无形之气易长”，气能够生血，故益气能达到气血双补的作用，从而恢复脏腑功能，以期达到治疗效果；另一方面，气的升降出入推动了精、血、津液运行以濡养全身，同时能促进胃肠功能恢复。《素问·六微旨大论篇》说：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”气的一补一通与慢性腹泻的治疗非常契合。而董建华教授的“通降理论”[3]，即脾胃一升一降的生理特性，与周老运用通补法治疗慢性腹泻这一观点不谋而合。

2.4 经络观，兼以厥阴

十二正经在人体循行过程中相互交通，即《灵枢·营卫生会》“阴阳相贯，如环无端”。因此，在诊治慢性腹泻过程中，不能片面考虑足太阴脾经及足少阴肾经。足厥阴肝经“抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈”，生理上与慢性腹泻发生相关。这与临床肝郁脾虚型腹泻占有较大比例相互印证。且肝主疏泄，肝喜调达，在补益脾肾的基础上增以疏肝，以使补中兼通。单用补益脾肾，则“关门留寇”；而独用疏肝，则正气不复。一通一补，通而不伤正，补而不留邪。

3 通补法与其他治法比较

固涩法是临床治疗慢性腹泻的常用方法，药选禹余粮、五倍子、乌梅等收涩之品。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》有“理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之”，表明涩肠固脱法在慢性腹泻治疗中发挥了至关重要的作用，然其后“复不止者，当利其小便”。可见，单纯收涩有时难以收到预期疗效。“利其小便”是由大肠对小肠泌别清浊作用的承接所决定。只有在涩肠基础上通利小便才能达到“利小便以实大便”的功效。

李东垣是我国金元时期著名医学家，其提出的补土法对后世影响深远，所创制的补中益气汤在慢性腹泻的治疗中应用颇为广泛。但这一治法是在金元战争纷乱、民不聊生时期提出的，有其历史的原因。而今国民生活水平明显提高，发病机制更加复杂，虚中多夹有实邪，因此，在补中益气基础上再辅以行气、理血之品，更适合现今国民体质。

总之，通补法治疗慢性腹泻并非对其他治法的否定，而是在长期历史实践中得出的。

4 通补法具体应用

4.1 通与补各有侧重

周老认为，慢性泄泻的关键在于脾虚湿盛，强调以补法立论治疗泄泻，但最忌补药的堆砌而成“呆补”，故多在补益之中酌加通调气血诸郁之品，使补而勿呆，补而勿滞，补而勿腻，补而勿燥。正气虚弱较重，邪气不盛者，以补药为主，攻邪为辅；邪盛正不衰者，以攻邪为主，佐以扶正。如老年人少食即腹胀而泻，多因脾肾两虚，肾气不能充养脾气，脾气不足不能升清，水湿之邪蕴于胃肠所致，应以补法为主，辅以通法。

4.2 补而勿壅，通勿伤正

慢性腹泻病机的关键在于脾虚湿盛，而虚多夹滞，故在补法基础上应佐以开通之品。如虚证兼有气滞，见腹胀、胸胁胀满、肠鸣攻痛、腹痛即泻、泻后痛缓、矢气频作者，可加香附、陈皮、砂仁、青皮、枳实、枳壳；气滞较重者加槟榔、莪术以破气；食滞较重，证见腹痛肠鸣、泻后痛减、泻下粪便臭如败卵、夹有不消化之物等，加用焦三仙、炒谷芽、莱菔子，或以保和丸改为汤剂；湿邪郁滞，证见肠鸣漉漉、大便溏黏、舌苔厚腻者，加藿香、厚朴、苍术、砂仁、豆蔻，或合二陈汤化裁；气郁不解，转入血络，脾土不疏者，可加炙延胡索、乳香、没药、郁金等。

4.3 以气机论通补

周老强调，只要有虚证，则虚为本；只要有阳虚，则阳虚为本，其他虚证属次要，故临床遣方用药多注重补阳[4]。因阳气是气化的主导，主温煦、推动、升发、固摄。在慢性腹泻治疗中亦是如此。一方面，对多发于黎明，以腹痛肠鸣、泻后则减、形寒肢冷之阳虚为主证者，可用理中汤，此方具有温燥之性，对阳虚而兼有水湿者尤宜。方以辛热之干姜为君，温阳散寒；甘温之人参为臣，补脾益气；苦温性燥之白术为佐，燥湿健脾。温补以推动气机运化，燥湿以防阻碍气机，补而不滞。另一方面，对其他证型，亦应重视补益阳气。干姜、桂枝、附子、茯苓、薤白是周老常用于温阳以助气化的药物，而四逆散是周老常用的仲景用于少阳又顾护气化的成方。

5 典型病例

患者，女，52岁，2006年11月23日就诊。患者大便溏稀20年余、日行二三次，时有发作，夜间尤甚，饮食生冷加重，伴见矢气多而不臭，乏力，腰酸，周身畏寒，舌淡，苔白，脉缓。结肠镜示“溃疡性结肠炎”，曾经中西医治疗而未见明显好转。周老诊为泄泻，辨证为中气不足。治以健脾益气。方以补中益气汤加味：柴胡 10 g，升麻10 g，黄芪15 g，白术15 g，陈皮10 g，甘草10 g，焦三仙各10 g，鸡内金10 g，炒谷芽30 g，白芍10 g，木香10 g。每日1剂，水煎服。服药7剂后大便成型、日行一二次，余症大减。守方继服14剂后大便正常，嘱其守方续服3剂以巩固疗效。

按：本案患者为老年女性，病程20年余，病邪久恋，耗伤正气。脾气不足则不能升清，以致大便次数增多；脾气不能运化水谷，清浊不分，则大便溏稀；脾主四肢，肢体不得脾气濡养，故见乏力；腰为肾之府，脾气不能散精以滋肾气，则见腰酸；脾虚及肾，肾气不能温煦机体，则周身畏寒；脾胃气虚，不能运化腐熟水谷，饮食阻滞胃肠，则矢气多。方以补中益气汤健脾补中，使脾健得以运化水湿；加焦三仙、鸡内金、炒谷芽以消食化滞；又以白芍易当归，补血而兼具收敛之功；加木香使补气而不滞，且助消食行气之功。全方用药不过10余味，但补中寓通，通补兼施，补益脾气以滋肾气，加用消食导滞、行气收敛之品，使补而不壅滞，通而不伤正，敛而不留邪。用药精准，故收佳效。

参考文献：

[1] 陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2006：429- 434.

[2] 尹荣常，高双荣.周乐年教授治疗泄泻临床经验总结[J].中国实验方剂学杂志，2011，17（16）：294-295.

[3] 唐旭东，卞立群.脾胃“通降理论”及其应用[J].中医杂志，2012， 53（14）：1171-1173，1181.

[4] 李保双，朱清.周乐年学术思想探讨——中焦虚寒证[J].辽宁中医杂志，2007，34（4）：424-425.

（收稿日期：2015-10-23；编辑：梅智胜