多节段腰椎管狭窄责任节段判定方法的研究进展

邢伟园，匡正达，杜明奎

多节段腰椎管狭窄责任节段判定方法的研究进展

邢伟园，匡正达，杜明奎

多节段腰椎管狭窄是指腰椎管狭窄的节段在两个或两个以上，多数腰椎管狭窄症的患者往往出现腰椎多个节段的病变。对于多节段腰椎管狭窄的患者，并不是每个狭窄的节段都能引起相应的临床症状，如果手术处理所有的狭窄节段，则创伤太大；如果仅仅处理个别节段，则可能出现减压不彻底的情况。所以，找到责任节段是治疗的关键，也是困扰临床医师的一个难题。目前，对于责任节段判定的方法主要有一般检查、影像学检查及辅助操作检查等。笔者将对上述判定方法的研究进展进行综述。

多节段腰椎管狭窄；责任节段；判定方法

腰椎管狭窄症是高龄患者中常见的腰椎疾病，也是脊柱外科手术治疗中的常见病[1]，多节段腰椎管狭窄是指腰椎管狭窄的节段在两个或两个以上，由此引发的腰椎间盘退变性疾病是导致患者腰腿痛的最常见原因[2,3]。据统计，全世界每年在腰腿痛治疗上的花费都在1000亿美元以上[2]，给社会及家庭造成了沉重负担[4,5]。多数患者，尤其老年患者往往出现腰椎多个节段的病变[6]，随着社会老龄化加剧，该病的发病率逐渐增加。对于腰椎多节段病变的患者而言，并不是每个退变的节段都会引起腰腿疼痛，多数情况下，仅仅是个别节段引起患者的不适症状，该节段即责任节段。因此，多节段腰锥管狭窄患者的治疗关键在于判定责任节段。目前尚无一种简洁而准确的判定方法，因此对责任节段如何准确判断成为临床医师面临的难题。现就多节段腰椎管狭窄症责任节段的各种判定方法作一综述。

1 一般检查

1.1 病史采集及体格检查 多节段腰椎管狭窄的患者，当神经根受累受压时，可在身体特定区域出现临床症状、体征，通过查体来推断受累的神经根节段，在多节段腰椎管狭窄的定位诊断中有一定参考价值[7]。但腰椎管狭窄患者最常见的临床症状为神经源性间歇性跛行，特别是对于中央管狭窄症患者，在静息状态下进行体格检查时临床体征往往较少，缺乏明确根性分布的感觉运动障碍区[8]，且由于受到椎间盘位置、神经根（节）畸形异位及典型疼痛症状的多神经源性等诸多因素影响，单纯依赖症状、体征进而定位多节段腰椎管狭窄症的“责任节段”不太准确。

1.2 步行负荷试验 腰椎管狭窄患者大多因间歇性跛行来就诊，表现为症状多，体征少，查体时阳性体征往往不明显。这主要是由于静息时，神经根与椎管内压迫结构处于相对静止位置，患者总是调整姿势使神经根处于最小压迫位置；运动时，肌肉收缩，椎管内结构改变，神经根受压加重，神经根缺血水肿，继而引起神经根受刺激产生相应损害区域。步行负荷试验虽是椎管狭窄的主观诊断依据[9]，但能反映出椎管狭窄的程度[10]，有研究显示，步行负荷试验结合影像学检查在术前明确责任节段，行选择性减压后疗效满意[11]。可见，步行负荷试验对多节段腰椎管狭窄的责任节段定位有重要作用。

2 影像学检查

2.1 腰椎X线平片、计算机X线断层扫描（computed tomography，CT）及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查 腰椎X线平片是腰椎管狭窄症常规的影像学检查方法，对先天性狭窄的诊断有一定价值，正侧位片可以观察骨性结构的变化，并可直接测量骨性椎管的前后径、椎间孔、侧隐窝来诊断椎管狭窄。在Verbiest分类法中定义：腰椎管中央矢状径12～15 mm为异常，10～12 mm为狭窄，小于l0 mm为绝对狭窄[12]。林坚和许常立[13]对84份腰椎平片测量研究后认为，椎管矢径短是中央椎管狭窄较可靠及较常见的X线征象。但腰椎X线平片在多节段椎管狭窄的定位诊断中缺乏特异性，目前临床上很少用来定位诊断。

腰椎CT及MRI是目前确诊腰椎管狭窄症最主要的检查方法，在多节段腰椎管狭窄责任节段的定位中具有重要参考价值。CT可在横断面上直观地显示椎管狭窄的程度，尤其在骨性狭窄的诊断中具有不可代替的优势，但CT在椎管狭窄的成像中不如MRI对软组织显示清楚。MRI可清晰显示硬膜囊受压程度及部位，压迫来源于椎管内韧带还是椎间盘，为手术提供直观的资料。对于多节段椎管狭窄症责任节段的判定，目前影像学上还无数据支持，即椎管狭窄至多大面积可确定为责任节段，因为CT及MRI只能在形态学水平上呈现腰椎管狭窄的位置及反映神经根压缩程度，但纯粹的形态学改变并不能反映功能上的改变[14]，且退变性腰椎管狭窄影像上常表现为多节段的，并且常合并有椎间盘突出及神经根沉降。张楠等[15]对腰椎MRI成像测量研究发现，在腰椎管狭窄的所有节段中，神经根沉降阳性率达75.22%，神经根沉降使得有些CT及MRI表现为椎管狭窄的患者，实际上无相应临床体征。目前，越来越多的国内外学者认为神经根沉降症对腰椎管狭窄症的诊断有重要价值[16-18]。所以，单纯通过影像学上表现为椎管狭窄的严重程度来判定责任节段，进而决定是否应该行手术减压是不可靠的。

2.2 CT造影（CT myelography，CTM）及磁共振脊髓造影（magnetic resonance myelography，MRM）CTM是将造影剂注入蛛网膜下腔，并通过CT对其进行扫描，观察椎管内病变的影像学方法。CTM同时拥有CT及脊髓造影的优势，造影后，硬膜囊和神经根鞘与周围组织及腰椎骨质对比明显，从横断面上能更清楚地观察到硬膜形态、面积及神经根受压情况，大大提高了责任节段判定的准确性。但CTM是有创检查，存在相关并发症，目前临床应用较少，已逐渐被对软组织成像更清晰的MRM所取代。MRM是利用脑脊液中的水作为天然造影剂，不需要注入外来造影剂，也不需要进行穿刺，是一种无创的检查方法。Krudy[19]于1992年报道MRM技术诊断椎管内病变，该技术可清楚地显示硬膜囊及硬膜囊内脊髓、马尾神经，也可显示神经根及神经根鞘袖的轮廓，3D-MRM能从任何角度观察神经根及硬膜囊与临近组织的关系，呈像直观程度优于MRI[20]。但MRM主要病变征象是充盈缺损[19]，必须在常规MRI检查的基础上才能做出准确判断。

3 辅助操作检查

3.1 神经电生理及节段性体感诱发电位（dermatomal somatosensory evoked potential，DSEP） 神经电生理技术可判断腰椎管狭窄患者神经根病变程度，能够对早期神经病变进行诊断和定位。传统的神经电生理技术包括针刺肌电图及神经电图检查。在评价腰椎神经根管狭窄的电生理检查中，针刺肌电图及神经电图是最重要的检查方法，在多节段腰椎管狭窄症患者中，可能会出现多个神经根肌电图改变的表现，以提示多个神经根受累。针刺肌电图及神经肌电图不仅可以验证影像学检查，而且对神经根损害的定位具有更高的敏感性。肖勇与李长军[21]研究认为针刺肌电图及神经电图是检查神经根受压的一种有效手段，有助于对多节段腰椎管狭窄责任节段进行定位，从而为手术减压提供参考，避免过度减压及减压不充分。但目前临床常用的针刺肌电图是有创的，其操作较复杂，存在主观偏差，故临床在责任节段的判断中应用较少。

DSEP是刺激上下肢体的感觉神经或混合神经皮节的体感诱发电位，对于受损的神经根，能较早地提示其病理生理改变。当腰椎管狭窄致神经根及马尾神经受压时，会导致体感诱发电位的变化，这不仅能反映受损神经根的功能损害程度，还能用于神经根损害的定位[22]。在诊断准确性方面，其优于MRI。Storm与Kraft[23]研究发现，DESP出现的异常与MRI所显示的狭窄位置不完全重合，可能是腰椎神经根在椎管内通过多个节段。作为一种无创的检查方式，DESP具有费用低、定位准确的优点，在多阶段腰椎管狭窄责任节段的定位上有一定价值，但国内应用的报道较少。

3.2 选择性神经根阻滞及造影 神经根阻滞又称神经根封闭，是从神经管口处向内注射局麻药，将神经根封闭，阻断恶意信号向下传导，使患者临床症状减轻或消失，再与原有症状对比，从而判断责任节段，并能评估手术减压后效果的方法。Tazawa等[24]通过回顾性研究发现，腹侧腰椎间盘突出在行神经根封闭患者中的发生率明显升高。但赵正琦等[25]对58例多节段腰椎管狭窄症患者行选择性神经根封闭，确定责任节段后，行选择性手术减压治疗，术后效果良好，神经根封闭过程中无一例发生神经根损害。故认为神经根封闭虽是一项有创检查，但也是一项安全而有效的诊断方法，在行该项检查前应详细询问病史及仔细查体，并结合MRI初步判断责任节段。若可疑为多个责任节段，则封闭顺序应为从低位开始到高位逐一封闭，否则会出现封闭高位神经根时低位神经根也被封闭的情况，当患者症状缓解超过50%时，可判定为责任节段[26,27]。神经根造影是向神经根鞘内注射造影剂，通过使神经根显影及观察患者原有疼痛是否加重从而判定责任节段的检查方法。李智斐等[28]对30例患者行神经根阻滞加造影判定责任节段，使手术节段减少50%以上，并取得满意的临床效果。

3.3 椎间盘造影术 椎间盘造影术是在X线透视或CT引导下将造影剂注入椎间盘内观察髓核形态，从而反映椎间盘病理生理的一种检查方法。1948年，Lindbiom首次应用改良的Schmorl法在活体上行椎间盘造影术，并观察到与发病时相同的症状体征。对于注射造影剂所诱发的疼痛，目前主要有两种解释机制。一种为机械压力学说，认为病变椎间盘较正常椎间盘外周压力高，在病变椎间盘注入造影剂后，椎间盘外周压力明显升高，从而刺激分布在外侧纤维环的窦椎神经诱发疼痛[29]。另一种学说为化学刺激，认为在病变椎间盘内注入造影剂会引起化学性炎性介质刺激椎间盘内神经而引起疼痛[30]。对于多节段腰椎退行性变的患者，椎间盘造影较MRI对责任节段的定位更具诊断价值。对于椎间盘造影及MRI结果阳性为相同节段的患者（即一致性腰痛），下腰痛来源于该椎间盘病变的可能性大大增加，术后预期患者症状好转的可能性也大为增加。故椎间盘造影结合MRI在责任节段的定位中具有较大临床意义，但目前临床上缺乏统一标准来评价诱发痛的特异性及敏感性，且所诱发疼痛为患者主观感受，其疼痛程度受其他诸多因素影响，难以准确量化。该方法需要术者规范操作，严格控制影响因素，最大限度提高准确度。

综上所述，对于多节段腰椎管狭窄患者如何准确定位责任节段是决定选择性减压术后疗效的关键。目前，临床上主要以影像学检查结合一般检查（病史采集、体格检查及步行负荷试验）为主，通常能为手术提供较准确的选择性减压依据，但影像学表现与一般检查无法确定责任节段时，再进行辅助操作检查是很有必要的。

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（2017-01-05收稿 2017-04-07修回）

（本文编辑 付 辉）

Advances in the methods to determine the responsible segment of multi-segmental lumbar spinal stenosis

XING Weiyuan, KUANG Zhengda, and DUMingkui. Clinical School of General Hospital of Chinese People's Armed Police Force, Anhui Medical University, Beijing 100039, China

DU Mingkui, E-mail: dumingkuibj@sina.com

Multi-segmental lumbar spinal stenosis refers to two or more segments of lumbar spinal stenosis. Most patients with lumbar spinal stenosis often have multiple segmental lesions of the lumbar spine. Not every stenosed segments will cause corresponding symptoms to patients with multi-segmental lumbar spinal stenosis. If surgery is performed on all stenosed segments, the trauma will be serious; but if it is preformed on individual segments, there will be incomplete decompression. Therefore, the key to treatment is to determine the responsible segment, which is also a major problem to plague clinicians. So far, the methods to determine the responsible segment mainly include general inspection, imageology examination and auxiliary operation examination, etc. This paper reviews the progress on the methods used to determine responsible segment mentioned above.

multi-segmental lumbar spinal stenosis; responsibility segment; determination methods

R681.5

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.05.013

100039 北京，安徽医科大学武警总医院临床学院

杜明奎，E-mail: dumingkuibj@sina.com