非酒精性脂肪肝需要及时治疗——疏肝消脂中药治疗脂肪肝

文·唐海鸿（广州中医大学附属深圳市中医院）童光东（教授）

非酒精性脂肪肝需要及时治疗——疏肝消脂中药治疗脂肪肝

文·唐海鸿（广州中医大学附属深圳市中医院）童光东（教授）

记得2008年在跟导师童光东教授出门诊时，遇到一名29岁的女性患者，该患者无饮酒及长期服药史，就诊前1个月行上腹部彩超检查仅提示轻度脂肪肝，查肝功能转氨酶中度升高，予护肝治疗1月后，肝功能（ALT，AST，GGT）仍未复常，遂行肝穿刺活检提示重度脂肪肝伴早期肝硬化，当时我就在想：怎么B超与肝活检结果可以相差这么大，有没有更好的无创检测方法替代？另外，脂肪肝引起的肝硬化为什么会发生在这么年轻的女性患者身上？

脂肪肝，是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变，可分为酒精性和非酒精性脂肪肝病（NAFLD），该病正严重威胁国人的健康，成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病，已被公认为隐蔽性肝硬化的常见原因，最新的流行病学调查显示中国的上海、广州和香港等发达地区成人NAFLD患病率15%左右，增长迅速且呈低龄化发病趋势。欧美等西方发达国家的流行病学研究显示，普通成人NAFLD患病率为20%～33%，其中脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化分别占10%～20%和2%～3%。对于NAFLD的诊断，主要在病史及生化等结果基础上结合肝脏影像学结果，最常用的就是肝脏B超检查，但B超诊断脂肪肝的不足体现在：

1、难以对疾病严重程度定量，且与检查者的个人主观因素与经验有关，常常出现同一个患者，不同的检查可能给出不同的肝脂肝的严重程度。

2、B超检查受很多条件影响，腹部脂肪过多或肝脏脂肪过多，都会影响检查结果，临床研究表明，B超诊断脂肪肝的敏感性为64.9%，所以即使B超检查正常，也不能排除脂肪肝的可能性。

3、B超检查不能够把单纯性脂肪肝和脂肪性肝炎区别开，对单纯性脂肪肝或脂肪性肝炎与早期的肝硬化判断也不敏感。CT或MR对肝脏的整体解剖显示好，特别是CT检测可对肝脏做出密度的测定，但价格昂贵，且不宜反复多次做，故不作为常规检查手段，而肝穿刺活检因存在有创性，故只是在常规检查无法确诊的情况下才考虑。

随着科技的进步，新的无创诊断仪器瞬时弹性记录仪（FibroScan）的出现为脂肪肝的定量诊断带来了方便，它是全球唯一可实现硬度、脂肪变定量检测的无创仪器，检测结果更客观、更有效，受控衰减参数（CAP）能够诊断10%以上的肝脂肪变性，肝硬度值检测可检测肝脏硬度，为早期发现肝纤维化，甚至肝硬化提供参考依据。另外其检测时间短，检测结果可参照、可追溯，便于对患者进行长期动态跟踪及随访。

NAFLD的治疗包括饮食和生活方式的调整、药物治疗及手术治疗，一线治疗仍然是改变生活方式，控制饮食量，调整饮食结构，并进行合理的有氧运动和抗阻运动。西药治疗目前其疗效仍不理想，停药后也易发生反弹。大量文献报道显示中医药在治疗脂肪肝，特别是NAFLD中存在较好的疗效。

非酒精性脂肪性肝病属于现代西医病名，中医并无相对应的病名，本病根据其临床表现可归属于中国医学“肝癖”、“胁痛”、“肥气病”等范畴，童光东教授认为此病多因过食肥甘厚味导致湿热内阻、肝气不舒、瘀血阻络，其病位在肝脾，属本虚标实，本虚以脾为主，标实主要与湿热、气滞、瘀血有关。基于上述病因病机，童光东教授在NAFLD的治疗过程中应辨证求因，审因论治，治疗从肝脾着手，以清热祛湿、疏肝理气、活血消脂为治则，创疏肝消脂方，其方药为：茵陈、山桅子、柴胡、白芍、枳实、甘草、茯苓、泽泻、山楂、草决明、荷叶、桃仁、海浮石。茵陈蒿汤及四逆散均出自《伤寒论》，有系统评价显示茵陈蒿汤加减治疗NAFLD有效且安全，现代药理研究显示四逆散有降低血清转氨酶和调节脂质代谢作用，具有保护肝脏的作用。佐以桃仁及海浮石以活血软坚，再辨病加入有消脂功效之荷叶、草决明、山楂、泽泻等以降低血脂。此外，在临床运用过程中，需注重辨证论治。

更值得注意的是：NAFLD患者需综合调治，坚持行为疗法。除了口服中药，基本的抗炎保肝治疗和治疗原发病外，一定要积极纠正代谢综合征，给予低淀粉、低脂、低糖饮食。具体是晚上勿食荤，1～2两饭为宜，以蔬菜食饱，勿食高糖分的水果，可食西红柿、黄瓜、柚子、火龙果、猕核桃等；坚持适当运动，需根据患者的年龄、性别、病情、生活方式和习惯，制定个体化的运动方式，以低强度、长时间的有氧运动为主，如慢跑、太极拳、游泳等；此外需调养身心，保持心情愉快。通过此法，治疗NAFLD/NASH可达到事半功倍的效果。

既往通过大量的临床研究证实，在行为干预的基础上，采用疏肝消脂方联合多烯磷脂酰胆碱或水飞蓟宾治疗NAFLD/NASH，总有效率达到93%以上。近期的研究，我们采用Fibroscan对疗效进行评价，在疏肝消脂方联合多烯磷脂酰胆碱治疗的基础上，配合行为干预治疗NASH 40例，经过半年的治疗，可以使97.5%的患者CAP值恢复到正常范围，肝硬度值亦较治疗前明显降低。

典型病例：曾某某，男，40岁，公务员，无饮酒史，体重指数 ：31（体 重90 Kg，身 高170 cm），2010年发现轻度脂肪肝，肝功能正常，未治疗，2013年体检发现中度脂肪肝，肝功能轻度异常伴甘油三酯及总胆固醇升高，在外院间断予护肝及降脂药物治疗。2015年11月患者开始出现肝区不适伴乏力腹胀等，查肝功能A L T 1 2 1 U/L、 A S T 1 0 2 U/L、GGT136U/L、 甘 油 三 酯 3.98 m m o l/L、 总 胆 固 醇7.2 6 mmol/L，B超提示重度脂肪肝，CAP：392 dB/m，肝脏硬度值：5.8 kPa，予疏肝消脂方联合多烯磷脂酰胆碱治疗，配合饮食控制及适度运动，经过4个月的治疗，患者肝功能及血脂恢复正常，BMI：26，B超未提示明确脂肪肝，CAP：241 dB/m，肝脏硬度值：5.3 kPa，肝区不适等缓解。

随着生活水平的提高及生活方式的改变，NAFLD的发病率逐年升高，且有年轻化趋势，其不仅可以引起脂肪性肝炎，还可以引起肝硬化，甚至肝癌，应引起我们足够的重视，及时干预，早期治疗。目前西药无特效治疗的药物，主要以有氧运动及改变生活方式来防治脂肪肝。在行为疗法基础上，积极配合中医药治疗，即在有氧运动及改变生活方式的基础上，采用中药疏肝化湿，疏肝消脂祛瘀方法，可以有效治疗NAFLD/NASH。当然，在治疗期间，若能定期使用FibroScan检测，可使治疗结果定量可见、可追朔，便于对患者进行长期动态跟踪及随访。