救援现场损伤控制性技术的研究进展

王南南，陈冠男，余 飞，盛冠男，樊毫军，侯世科，屈 波，，3

救援现场损伤控制性技术的研究进展

王南南1，陈冠男1，余 飞1，盛冠男1，樊毫军2，侯世科2，屈 波1，2，3

损伤控制理念是指通过简短的处置使伤病员恢复近乎正常的生理状态，然后分期处理致命的创伤。严重创伤是一种“时间依赖性疾病”，80%严重创伤伤员于伤后数小时内死亡，运用损伤控制理念处理严重创伤伤员可使救治成功率明显提高。然而，救援现场条件简陋，且目前损伤控制性技术尚无相关指南与共识，在这样的情况下，如何运用损伤控制理念对医护人员来说是一个重大挑战。笔者查阅相关文献，对救援现场损伤控制性技术的研究进展进行综述。

损伤控制；救援现场；战创伤；危重症

随着科技进步和社会发展，因自然灾害、高空坠落、战争、暴力、交通事故等所致的严重创伤已经成为人类伤亡的主要原因之一。严重创伤由于高能量致伤因子造成多部位、多脏器损伤，伤员的全身状况较差，甚至会出现“致死三联征”，是一种“时间依赖性疾病”。伤员早期现场死亡占严重创伤死亡人数的80%，一旦超过救治的时间窗，伤员可能会失去最佳的救治机会，病死率、并发症发生率也会增加。由于伤员无法承受来自长时间、复杂手术的二次打击，需要运用损伤控制技术分阶段处理致命性创伤，以降低病死率和减少并发症发生率。损伤控制理念是指以快速简单的操作，迅速去除关键性致伤因素，控制复杂、危及伤员生命的伤情，利于抗休克和复苏，然后再进行完整、合理的手术或分期手术，即“既要控制原发损伤，又要控制后继的（医源性）损伤”[1]。我国野战方舱医院的建立使得灾害现场的救治有了本质的改变，不再是单纯的包扎、固定、后送。目前，依托方舱医院在救援现场即可实施损伤控制手术[2,3]。笔者将针对救援现场损伤控制技术的研究进展作一综述。

1 止血及血运重建技术

研究表明，约20%的严重创伤伤员在被送达治疗机构之前死亡，出血是其最主要的死亡原因；即使伤员被成功送达治疗机构，出血仍然是严重创伤伤员早期死亡和产生各种并发症的最主要原因[4]。此外，下肢缺血＞12 h，肢体已有不可逆性损伤，结扎髂总动脉、髂外动脉、股动脉、股深动脉、腘动脉，其截肢率分别为54%、47%、81%、55%和73%[1]。因此，在救援现场采取简单处理措施，早期快速止血及重建血运至关重要。

1.1 术中止血技术 主要是压迫、结扎、缝合、填塞等传统术中止血措施。指压止血法可快速控制较大动静脉的出血；结扎止血可用于出血点确切的小动静脉出血；对于较粗的血管出血则需贯穿缝扎止血。填塞止血常用于出血点不明确的广泛实质脏器创面的出血，其中腹腔填塞技术作为腹腔损伤控制外科的重要组成部分，几乎已用于所有腹腔脏器及腹膜后组织的各种出血，且具有较高的成功率。临床应用中，为提高其效果可使用腹腔负压吸引填塞技术，在填塞纱布中放置双套管和滴水管，经滴水管滴入生理盐水或0.5%的碘伏，经双套管行负压吸引。根据引流液的性质可以判断腹腔出血是否停止并可有效引流与控制腹腔污染[5]。

1.2 介入性止血技术 介入性止血技术操作简单、创伤小、恢复快，是止血技术的重要组成部分。其中主动脉球囊阻断术（resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta，REBOA）在严重创伤伤员救治中得到了越来越多的应用。REBOA是指将球囊送到主动脉内，然后使用生理盐水或稀释的造影剂充盈球囊，阻断血液流入远侧循环。该术式可临时阻断腹部和骨盆部的血供，进而控制不可压迫性出血，为抢救性复苏、转运及确定性处理赢得时间；同时可增加心脏后负荷和近心端大动脉血压，进而增加心肌和脑灌注。1954年，Hughes[6]首次报道了将REBOA用于创伤出血休克的伤员。2010年，Martinelli[7]报道在缺乏X线透视条件下将REBOA用于致命性出血休克伤员。近年来,随着介入技术及器械设备的发展，使得在救援现场开展这一技术成为可能，目前REBOA已被推广用于紧急手术前或术中严重创伤失血性休克的救治[8]。

1.3 临时血管内分流术 临时血管内分流术（temporary intravascular shunts，TIVS）是一种通过导管桥接损伤血管保持血流的暂时性重建损伤血管血流的技术，可用于器官和肢体的急性出血和严重缺血[9]。TIVS可为伤员生理功能的恢复赢得时间。当纠正了患者的生理功能紊乱后，便可对其进行确定性处理。1919年，TIVS的军事用途第一次被报道后，得到了军队外科医师的认可，随后各个地方民用创伤中心也报道了其相关应用[10]。30年来TIVS被越来越多的应用于严重创伤伤员的救治[11,12]。

2 损伤控制性复苏（damage control resuscitation，DCR）

常规复苏措施对于约80%未合并休克或伤后呈高凝状态的创伤患者是适用的。然而，对于另外20%存在休克或凝血功能障碍患者的效果不佳[13]。2006年，Holcomb等[14]和Hess等[15]提出了DCR的复苏策略。美国外科医师协会将DCR描述为：（1）迅速识别创伤引起的休克和凝血障碍；（2）允许低血压；（3）迅速手术止血；（4）预防、治疗低温、酸中毒、低钙血症；（5）减少静脉晶体液的应用；（6）以高比例（＞1∶2）输注红细胞、血浆、血小板或输注1∶1∶1的红细胞、血浆、血小板；（7）早期适当应用凝血因子浓缩物；（8）条件允许时使用新鲜红细胞和全血[16]。DCR的核心内容包括：限制性液体复苏、止血性复苏和损伤控制性手术止血复苏[17]。此外，有学者提出了远程DCR的概念，即为了提高严重创伤伤员的存活率，将DCR的应用从创伤中心提前到救援现场，简单的说就是在救援现场尽快行DCR以改善伤员预后[18]。

2.1 限制性液体复苏 1918年，Cannon等[19]通过对第一次世界大战中创伤休克伤员救治资料的总结，提出低压复苏的概念。第二次世界大战后，Beecher[20]再次提出了低压复苏。现国内外研究多将限制性液体复苏称为延迟复苏或低压复苏[21,22]。限制性液体复苏的观点主张：对活动性出血的休克伤员，在止血前仅使用少量平衡盐液维持机体的基本需求，使血压维持在较低水平，通过复苏适当改善组织器官灌注，同时又不会过多地扰乱机体的生理功能。经过输血或外科操作彻底止血后再给予充分的液体复苏。研究显示，彻底止血前升高血压，病死率和并发症的发生率均增加[23]。

2.2 止血性复苏 为优化创伤失血休克伤员的输血策略，提出止血性复苏的概念。止血性复苏指输注与浓缩红细胞输注单位成特定比例的含有凝血因子的血浆和血小板，在患者体内重新组成全血[24]。止血性复苏观点认为：在迅速、有效地止血措施基础上，对血流动力学不稳定的伤员实施大量输血时输注一定量的血小板和血浆，并通过血栓弹力图指导输血，能明显改善大量出血伤员的凝血功能。早期应用含血浆和血小板的血液制品而不是应用大量的晶体液或红细胞，可将稀释性凝血障碍降到最低。同时，通过血栓弹力图可了解患者的真实需要量，进而进行个体化的止血性复苏。如此既能改善组织灌注不足和凝血障碍，又能降低过量输血导致急性呼吸窘迫综合征等并发症风险[25]。手术止血是最根本的复苏措施，输血补液只能在迅速外科止血的前提下同时进行。根据损伤控制理念，在救援现场仅施行简化手术迅速控制出血，待生理功能稳定后再行确定性手术。

3 “致死三联征”的监控

1992年，Burch等[26]提出了“致死三联征”的概念，致死三联征是指低温、酸中毒、凝血障碍共存并形成恶性循环。其病理生理机制是：受损器官、肌肉、骨骼和软组织的出血使循环血量减少，导致体温的下降和组织富氧血液供应减少；这可引起无氧代谢，进而导致乳酸堆积和代谢性酸中毒；无氧代谢限制内源性产热，这将加剧由于现场暴露、治疗及液体复苏引起的低温；酸中毒和低温减慢凝血级联反应引起凝血障碍[24]；凝血障碍阻止凝血导致持续性出血，进而引起热量损失和缺氧[27]。研究显示，入院时中心体温低于35℃是创伤伤员死亡的独立危险因素；创伤伤员存在凝血障碍时，病死率增加4倍[28]；酸中毒伴随低温存在时可加剧凝血障碍[29]。因此，为改善伤员的预后，在救援现场就应注重“致死三联征”的监控，阻断恶性循环的进展。

3.1 凝血障碍 临床上通过检测凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间监测凝血功能，但该方法不适用于急性创伤性凝血异常的伤员。英国在阿富汗战场上使用旋转凝血弹性测量监测伤员的凝血功能，针对性采取治疗措施，取得了良好的效果[30]。严重创伤失血伤员会丢失和消耗大量凝血因子，当用不含凝血因子的液体进行复苏时会稀释体内的凝血因子，这会加重血液的丢失[31]。对于存在凝血障碍的伤员，应根据检验结果输注冷沉淀、Ⅶ因子、血小板、新鲜冷冻血浆、氨甲环酸和钙离子等[32]。研究显示，预期需要大量输血的伤员，输注1∶1∶1的新鲜冰冻血浆、压积红和血小板能改善预后[33]。

3.2 保温 人体体核温度低于35℃称为体温过低。可通过直肠、腋窝、鼓膜、口腔等部位监测人体体温。在救援现场早期评估时监测腋窝温度比监测口腔、鼓膜温度更为方便。被动复温包括使用亚麻布或太空毯子、增加室内温度等；主动复温包括对流系统、加热输注液体、加热湿化氧气等，在更极端的情况下，可采用持续动静脉复温、腹膜腔灌洗、心脏旁路复温、血管内球囊导管系统复温等。血管内球囊导管系统通过逆流热传导作用使机体复温，在美国已经被用于心脏和神经外科手术时和术后患者中心温度的冷却和复温，也经常用于复温严重创伤伤员。Kazutaka等[34]报道了其成功使用血管内球囊导管系统复温创伤伤员的经验。也有研究显示，降低失血性休克患者的体温对预后有积极影响，并且建议这应该被应用于严重创伤伤员[35]，但动物实验并不支持这一观点[36]。

3.3 酸中毒 创伤性酸中毒的原因通常是组织低灌注及血液载氧能力的下降。创伤时组织低灌注及血液血红蛋白的下降导致低氧血症的发生。低氧血症时发生无氧呼吸，进而引起代谢性酸中毒，由于是乳酸的堆积通常被称为乳酸酸中毒。对已发生的酸中毒，可通过监测血液乳酸水平和血液pH的动态变化来观察复苏效果，同时可用NaHCO3和三羟甲基氨基甲烷等纠正酸中毒。更重要的是，酸中毒的纠正主要依赖于组织灌注和血液载氧能力的改善。研究表明，酸中毒发生后再进行pH值纠正，也无法完全逆转对生理功能损害[37]。预防酸中毒对器官功能的保护具有更重要意义。

4 展 望

近年来，损伤控制性理念在救援现场得到了广泛的运用，有效降低了严重创伤伤员病死率及并发症发生率。然而，目前各种损伤控制性技术的适应证、操作规范仍存在争议，且尚无相关指南及共识，这在一定程度上削弱了救治效果。虽然损伤控制理念主要应用于严重创伤患者基本达成了共识，但是严重创伤伤员多为多重联合损伤，损伤部位及各个部位的损伤程度也各不相同，加之救援现场条件恶劣、医疗资源不足、伤员病情危重，在这种条件下进行救治及科研工作对医疗工作者来说是一个巨大挑战。尽管如此，仍需努力根据现有循证医学证据制定相关指南及共识，以保证损伤控制理念在救援现场的有效运用。

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（2017-05-26收稿 2017-07-18修回）

（本文编辑 宋宫儒）

Research progress on damage control technique at the rescue scene

WANG Nannan1, CHEN Guannan1, YU Fei1, SHENG Guannan1, FAN Haojun2, HOU Shike2, and QU Bo1,2,3. 1. Postgraduate Training Base, Affiliated Hospital of Logistics University of Chinese People's Armed Police Force, Jinzhou Medical University, Tianjin 300162, China; 2. Institute for Disaster & Emergency Rescue Medicine; 3. Department of General Surgery, Affiliated Hospital of Logistics University , Chinese People's Armed Police Force, Tianjin 300162, China

QU Bo, E-mail: doctor_qb@163.com

The concept of damage control refers to the initial treatment that allows the patients to return to a more stable physiological state and then deals with lethal trauma in stages. Severe trauma is a “time-dependent” condition, of which 80% die within a few hours after trauma and survival rates of rescue is significantly increased with the use of damage control interventions. However, the condition is humble at the rescue scene, and there is no universally accepted guidelines and consensus for damage control technique at present. Under such circumstances, how to implement damage control interventions is a major challenge for medical workers. The author reviewed the relevant literatures and summarized the research progress of damage control concept in rescue field.

damage control; rescue scene; combat trauma; critical illness

R129

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.08.015

天津市科技计划项目-临床医学研究中心科技重大专项（15ZXLCSY00040）

1. 300162 天津，锦州医科大学武警后勤学院附属医院研究生培养基地；300162 天津，武警后勤学院附属医院：2. 武警部队救援医学救援研究所，3. 普通外科

屈 波，E-mail：doctor_qb@163.com