我国创伤中心建设的困境与对策

邓 进，张连阳

我国创伤中心建设的困境与对策

邓 进1，张连阳2

我国因交通事故等导致的严重创伤发生率居世界前列，但救治能力及效果与发达国家相比仍有差距。笔者调研发现我国大多数综合性医院采用分科分段式救治模式，即便少数建设了集中收治模式的创伤中心但也面临诸多困境，包括：（1）缺乏区域性创伤体系的设计；（2）医院不建设创伤中心或未构建可持续的创伤中心发展机制；（3）学科运行机制不符合创伤紧急救治需要；（4）创伤中心医师队伍和能力亟待提升。针对以上问题，笔者提出破解上述困境的措施，包括顶层设计规划创伤中心建设和认证，各级创伤中心所在医院坚持以创伤救治或灾难救援为重点发展方向，积极开展创伤中心从业人员规范化培训等。

创伤中心；困境；对策

随着社会发展和科学技术进步，创伤发生率不降反升，且高能量创伤愈加常见。以道路交通事故创伤为例，中国道路交通伤造成的伤亡人数连续20年高居世界前两位[1]。2004-2015年，中国高速公路共发生事故涉及伤亡216 400人，总病死率高达33.87%[2]。发达国家自19世纪70年代开始建设的基于三级创伤中心的区域性创伤救治体系，已成功将三峰模式[3]的创伤死亡转变为单峰模式[4]。创伤救治也是突发事件紧急医学救援的重中之重，国家卫计委颁布的《突发事件紧急医学救援“十三五”规划（2016-2020年）》，指出我国紧急医学救援综合实力尚不能很好满足突发事件应对的实际需要，其中一个主要表现是全国区域布局的专业化紧急医学救援网络还未形成，基层紧急医学救援能力亟待加强；专业人才培养和学科建设需要加快推进。建设创伤中心已成为我国医疗卫生体制改革与发展的重要内容之一。本研究基于2012-2014年间作者调研的中国大陆30家医院和2016-2017年间在全国14个省开展21站“中国创伤救治培训（China trauma care training，CTCT）”时到承办单位的实地调研，结合国内外进展，指出目前我国创伤中心建设面临的困境，并提出解决问题的基本策略，以供同道参考。

1 我国创伤救治和创伤中心建设的困境

严重创伤是一类对伤员全身生理状况影响较大，导致其病理生理变化急剧，且危及生命的损伤。伤员如得不到及时救治，就会导致病死率升高。我国医院内创伤救治尚无统一模式，主要有两类：（1）分科分段式，分科指由急诊科根据伤情邀请相关专科会诊处理各部位损伤，分段指在时间节点上急诊科、专科手术和重症监护（intensive care unit，ICU）等分属不同科室，这一模式为大多数综合性医院采用，近年来区、县医院发展也多采用此类模式；（2）整体一段式，由专业化的创伤外科或急诊外科（以下称为“创伤中心”）负责创伤患者的院内早期救治，包括手术和监护，对多发伤救治、复苏性的手术具有明显优势，近年来取得较快发展，基本特征是“多发伤等严重创伤患者集中病房收治”和“实体化的多外科和重症医师团队”。但由于缺乏顶层设计，这一模式尚未纳入等级医院评审的范畴，尚无统一标准，创伤中心建设仍然面临诸多困境，包括以下4个方面。

1.1 缺乏区域性创伤体系的设计 我国多数地区以急救医疗体系代替创伤救治，无创伤分级，无法定的创伤中心，不同级别医院缺乏分级救治机制。随着医疗卫生体制改革推进，肿瘤、冠心病等疾病分级诊疗体系逐渐形成，出现两种倾向，一是区域性医疗中心争相打造精准医疗、微创医疗等高技术平台，创伤则进一步边缘化；二是基层医院放弃上级医院重点打造的高技术学科或病种，依托创伤救治就近救急的规律，超范围收治截留严重创伤患者，漏诊率、并发症率和病死率居高不下。再有就是各级医院打造特色、差异性竞争、错峰发展等策略，但创伤中心建设多流于形式，有牌无实。各地普遍建设应急救援队，但因缺乏实战经验，导向不清，缺乏规划建设为应急救援队提供支撑的创伤中心，或未向创伤中心配置足够的资源等。创伤中心作为区域性创伤体系的基本组成，如果不能依托区域性创伤体系，则单独存在的创伤中心难免成为“无源之水”或“无根之木”，发展终将受限。

1.2 医院不建设创伤中心或未构建可持续的创伤中心发展机制 以疾病的思维对待创伤，急诊科、影像科、输血科和手术室等相距遥远，空间设计不合理导致严重创伤院内转运时间延长[5]；在未建设创伤中心的单位，创伤患者分散于各个专科中，会诊制解决诊治问题，使得术前时间延长。着手建设创伤中心的单位，虽然意识到其重要性，但限于传统学科的强大和运行机制的惯性，创伤中心建设屈服于强势学科，各个专科都建立如ICU般的创伤小组，或抽调非一流团队组建创伤急诊外科，或依靠虚拟联邦制的专家组，有名无实，甚至成为“伪”创伤中心；笔者所在团队调研的30家医院中，11家三级医院（73.33%）、4家二级医院（36.36%）和3家一级医院（75.00%）建立了集中收治创伤患者的创伤中心，这些单位首先需要解决创伤中心学科边界的问题，宽泛的边界可导致后续学科间矛盾叠出。实际情况是多数设定了狭窄的边界，未纳入其他时效性明显的病种（如急腹症等）。未给予创伤学科带头人足够的支撑，导致创伤学科难以与相关学科有效沟通和协作。未按照全院一盘棋的思路整体设计创伤救治流程。以上问题导致创伤中心缺乏可持续发展机制，成为“院长依赖型”学科。

1.3 学科运行机制不符合创伤紧急救治需要 限于区域性和医院的医学发展及学科布局等原因，有的创伤中心未组建多学科队伍，导致挽救生命等复苏性手术和生命支持等救治措施无力开展；或没有为学术队伍规划职业发展前景，导致学术梯队不齐，学科发展后继乏力；或为了生存和发展，利用带头人自身背景和可用资源，发展创伤中的某个部分，如骨伤等，以偏概全；未遵循创伤发展的客观规律，不走整合大道，继续各管一段，未设计多学科团队的融合机制；未或无法取得医院管理层和专家层的共识，强行突破，得不到医院传统学科支持和支撑，低水平运转；或为满足质量控制和数量指标的管理要求，收治一些超出能力范围的病种。

1.4 创伤中心医师队伍和能力亟待提升 创伤中心建设，除了解决体制和机制问题外，细节决定成败，医护人员技术能力是决定创伤中心发展成败的核心和关键。精准的创伤紧急救治前提是预判患者病情走势，正确评估伤情；其次是由创伤中心团队来实施手术或生命支持。创伤中心建设的前提是高素质的多学科团队构建，但创伤急诊外科涉及技术范围宽泛，人才培训周期长，一专多能的外科医师知易行难。目前，国内仅同济医院等少数创伤中心实现了真正意义上的“全外科技能”，其他多数是依托腹部外科、神经外科和骨科等背景的外科医师团队解决临床问题，当然创伤中心医师仍然必需具备跨学科的理论知识、ABC紧急评估和处置能力。由于创伤中心人员未掌握腔镜、介入等微创技术，或已掌握的学科不支持，使严重创伤伤员不能获益于这些技术进步。又如腹腔扩容术是腹腔间隙综合征患者获救的新技术，但由于认识不到位等原因，不在腹腔高压症阶段果断实施，到了腹腔间隙综合征阶段再做，导致效果不佳，病死率高[6]。

2 我国创伤救治和创伤中心建设的策略

创伤中心相对于其他医疗中心，被赋予更多的社会责任与使命。以美国为代表的发达国家自20世纪70年代就构建了以分级救治为主体的创伤救治体系，根据救治中心救治水平不同设立了Ⅰ～Ⅳ级创伤中心，规范了各级创伤中心的能力建设标准，效果显著[7]。针对我国医院严重创伤救治存在的瓶颈，政府、行业学会层面和各级医院应着手推进创伤中心建设，提升中国创伤救治能力。

2.1 顶层设计创伤中心建设认证 在政府和行业学会等高层设计层面应基于社会经济发展和医疗卫生体制改革需求，确定建设区域性创伤中心思路，在一级学科“临床医学”、二级学科“外科学”下设三级学科“创伤急诊外科”，使创伤中心从业医师有所归属，有自身职业晋升的阶梯。根据区域内人口、交通和医疗资源，基于中国医师协会创伤外科医师分会等学术组织，依托创伤救治工作开展较好、专业技术水平高和学科人才队伍发展整齐的各级医院，因地制宜制订一级、二级和三级创伤中心规划，确定各级中心的职责、权利和义务，制订创伤中心设立、建设、验收和复审的规范程序，其中一级创伤中心为区域性救治权威机构，从业人员应是全职，规划中应集中资源，确保区域性创伤中心的发展。

2.2 各级创伤中心所在医院坚持以创伤救治或灾难救援为重点发展方向 医院发挥全院集体智慧，构建创伤中心持续发展机制。医院应集中现有资源建设创伤中心，形成与传统优势学科高效协同的机制，应划定创伤中心的学科边界，且基本模式可采用“创伤外科＋创伤ICU＋急腹症外科”[8]。创伤中心应以严重创伤紧急救治为学科发展方向，整体设计创伤患者院内紧急救治的路径，“急诊—影像—手术”科室间路径清晰，距离小于5 m，不走回头路等[9]。“多发伤”应成为医院病案管理规范的诊断[10]，并建立包括全部来院创伤患者的数据库，为创伤中心质量持续改进提供依据。

2.3 创伤中心从业人员培训和资质 应紧扣创伤救治能力核心，通过规范化培训提升创伤中心团队整体能力。中国医师协会创伤外科医师分会2016-07启动的CTCT是创伤中心从业人员任职教育的良好样本。该项目根据创伤紧急救治循证医学原则和国内现状制定培训教程，严格遵循时间（1.5 d）、学员人数（60人以内）和讲师队伍（5～7名）等3个有限的原则，目的是使经过培训的人员能安全、规范和高效地评估和处置严重创伤和群体创伤。因紧密贴近临床实际、学习互动性强、培训效果好，启动以来一直得到业界的高度评价和支持，一年以来在全国14个省、自治区和直辖市举办了21站，并成为一些地区创伤中心从业人员的标准培训课程。在未来，CTCT将依托我国各省创伤同道和建设中的创伤中心，加快推进步伐。

综上所述，我国各地创伤中心建设已成蓬勃发展之势。但应该清醒看到，我国创伤中心建设仍然面临诸多困境，通过将创伤中心列入学科目录，按区域规划创伤中心建设并配置资源、医院扎实推进和学科人才建设，才能使创伤中心落地生根，茁壮成长。

[1]Zhao J, Deng W. Traffic accidents on expressways: new threat to China [J]. Traffic Inj Prev, 2012, 13（3）: 230-238. DOI: org/10. 1080/15389588.2011.645959.

[2]杨 东,张岫竹,张彦琦,等. 2004-2015年中国高速公路与普通公路交通伤对比研究[J]. 第三军医大学学报，2017，39（6）：589-596. DOI: 10.16016/j.1000-5404. 201610192.

[3]Demetriades D, Kimbrell B, Salim A, et al. Trauma Deaths in a mature urban trauma system: is“ trimodal” distribution a valid concept? [J]. J Amer Coll Surg, 2005, 201（3）: 343-348. DOI: 16125066 .

[4]de-Knegt C, Meylaerts S A, Leenen L P. Applicability of the trimodal distribution of trauma deaths in a Level I trauma centre in the Netherlands with a population of mainly blunt trauma [J]. Injury, 2008, 39（9）: 993-1000. DOI: 10.1016/ j.injury.2008.03.033.

[5]张连阳，谭 浩，李 阳，等.我国医院创伤救治能力建设现状[J].解放军医药杂志，2013，25（7）: 6-9. DOI: 10.3969/j.issn.2095-140X.2013.07.002.

[6]张连阳，张岫竹. 遵循规范，提高腹腔高压症/腹腔间隙综合征的诊治水平[J].中国普外基础与临床杂志, 2015，22（3）: 257-259.

[7]Hirshberg A, Holcomb J B, Mattox K L. Hospital trauma care in multiple-casualty incidents: a critical view [J]. Ann Emerg Med, 2001, 37（6）: 647-652. DOI: 10.1067/mem.2001.115650.

[8]张连阳. 急诊外科的建设原则及发展趋势[J]. 临床急诊杂志, 2016，17（6）: 413-415.

[9]张连阳. 努力突破严重创伤医院内救治瓶颈[J]. 西部医学，2015，27（8）: 1121-1123. DOI: 10.3969/j.issn.1672-3511. 2015.08.001.

[10]中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组. 多发伤病历与诊断：专家共识意见（2013版）[J]. 创伤外科杂志，2014，16（2）：192-193.

（2017-07-03收稿 2017-07-25修回）

（本文编辑 张亚丽）

Predicaments and the countermeasures to them of trauma center construction in China

DENG Jin1and ZHANG Lianyang2. 1. Guizhou Province Emergency Rescue Center, Affiliated Hospital of Guizhou Medical University, Guizhou 550000, China; 2. Trauma Center, State Key Laboratory of Trauma, Burns and Combined Injury, Institute of Surgery Research, Daping Hospital of the Third Military Medical University, Chinese People's Liberation Army, Chongqing 400042, China

ZHANG Lianyang, E-mail: dpzhangly@163.com

The incidence of severe trauma caused by traffic accidents in China ranks amongst the highest in the world, however, the ability to treat the severe trauma still lags behind that of developed countries. The author found that most of the comprehensive hospitals in China employed stage-based rescue mode. This rescue mode encountered many predicaments and few hospitals had established collective-based hospitalized rescue mode, including: (1) absence of a regional trauma system; (2) absence of trauma center and the lack of sustainable trauma center development mechanism; (3) incompatibility between the current operation mechanism and the need for emergency trauma care; (4) the lack of the physician teams in trauma centers and their lack of abilities. The author presents measures to address the above mentioned difficulties, including the design and verification of trauma centers, adhering to the development of trauma treatment or disaster relief in trauma centers at all levels, and actively carrying out standardized training for trauma center practitioners.

trauma center; predicaments; countermeasures

R64

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.08.011

重庆市科技惠民计划项目（cstc2016kjhmpt100）；贵州省社会发展攻关计划项目[黔科合（2015）3041]

1. 550000 贵阳，贵州医科大学附属医院贵州省紧急救援中心；2. 400042 重庆，第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心，创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室

张连阳，E-mail: dpzhangly@163.com