《护士伦理准则》视角下对分级护理的思考

张 鸿，王 楠，潘丛侠

(上海中医药大学护理学院，上海 201203，babystyle_zh@126.com)

《护士伦理准则》视角下对分级护理的思考

张 鸿，王 楠，潘丛侠

(上海中医药大学护理学院，上海 201203，babystyle_zh@126.com)

通过分析分级护理的现状，探讨了在实施分级护理过程中产生的伦理问题，基于分级护理在实践中的伦理意义，为实现优质、高效的护理，提出以下对策：建立伦理培训机制，提升护士伦理决策能力；重视合作者协调，发挥团队调动精神；努力创建维护和谐大环境，提高护士工作积极性，以促进护患关系的和谐。

《护士伦理准则》；分级护理；临床护理

《全年中国护理事业发展规划(2016—2020年)》中指出，“建立护士分层级管理制度，明确护士职业发展路径”“继续深化以病人为中心的服务理念，落实责任制整体护理”[1]，为更好地落实分级护理提供了重要的理论依据与保障。在医院临床护理和护理管理领域中，分级护理的实施状况在保证护理质量及保障患者安全方面发挥着重要作用[2]，但分级护理在实际应用中存在着诸多伦理问题。如何应用护士伦理准则与护理伦理学理念，提高护士伦理道德意识、伦理判断和决策能力就成了解决两者问题的关键。本文主要从护士与护理对象、合作者、专业发展等多维度出发，对分级护理的实施现状与伦理道德的关系，及规范应用伦理准则的角度作出如下分析。

1 分级护理的内涵与现状

1.1 分级护理的内涵

我国分级护理是由张开秀等于1954年首次提出。分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据其病情轻、重、缓、急及生活自理能力等情况，实施不同级别的护理。经过后期不断地研究修正，护理级别根据病情划分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理以及三级护理。它强调因人而异地实施个性化护理，客观地对患者整体情况进行综合评估，根据疾病需求实现最优化的护理资源分配原则。把患者利益置于首位，保障落实患者生命安全，提升护理服务质量。加强对患者的健康教育,从而不断提升护理服务内涵[3]。

2013年国家卫生和计划生育委员会颁布了护理分级行业标准，使患者生活自理能力的评定有了科学的衡量标准。在此基础上，李玉乐[4]等提出了4个一级指标、23个二级指标的关键内容，明确了分级护理标准要素指标体系。随着分级护理的不断深入开展，使其受到越来越多的专家、学者及临床护理管理者的广泛重视，为深化护理服务内涵打下了结实的基础。

1.2 分级护理的现状

有研究显示，我国分级护理的客观量化标准主要根据《Barthel指数评定量表》评定护理级别，缺少具有专科特色的评分系统；护士与合作者之间对于分级护理的制度认识存在差异性，缺乏有效沟通，易引发医疗纠纷；护士执行分级护理内容不明确，专业能力受到合作者和患者的质疑，自身对职业的现状及劳动价值不满意；分级护理执行不佳，人文关怀不够，实际护理工作中主要满足患者在生活和疾病治疗上的需求，而忽略了患者的心理需求，易使患者感受不到爱与关怀，降低了患者的满意度[5-6]。

由此可见，在分级护理的实践过程中，护理人员正确解决其间的伦理问题成为最棘手的矛盾点，也是优质化护理服务最突出的需求。这就要求护理人员在自身专业素质和职业决策上要有很大的提升，且应该不断探索伦理问题，寻找新知识、新理论、新方法[7]。

2 实施分级护理中产生的伦理问题

2.1 护士伦理思维与决策能力缺乏

我国护理伦理学的起步较晚，护理伦理学的课程开设时间短暂，绝大多数作为选修课，没有专业的伦理教师授课、课程单一、重视不够等原因都造成了护士在分级护理中，面对复杂的伦理情境时缺乏评判性思维与伦理决策能力的问题，最终导致护理执行不当[8]。

护士本应遵循分级护理的原则，按照要求密切观察患者的病情变化，但如果护理工作量大幅度增加，超过科室日常配备护理人员运转的承受能力，分级护理的执行者护士容易在繁忙的工作时段忽视分级护理的服务质量。

因此，当护士一旦缺乏正确的伦理决策能力，就会容易导致分级护理落实不当，部分患者得不到应有的照顾，忽视了其重要的病情动态变化，影响病情记录的书写，将会严重伤害到患者的利益。

2.2 合作者之间对护理分级有理解差异

护士是分级护理的首要实施者，在临床分级护理工作中存在护士过分依赖医嘱，缺乏自身的主观判断。医生对于分级护理认识不严谨，多数凭个人经验结合病情做出判断。医生用惯性的思维决定患者的护理级别，而忽略了对患者的关怀与照顾[9]。一旦发生意外，很难修改分级护理的实施级别，易导致医疗纠纷，护士很难举证自身没有过错。

当下反驳医生的医嘱，影响医护之间的人际关系，违背了护士与合作者之间，在人格和专业上是平等的这一概念。准则在分级护理中起到约束与规范的作用：从规范层面而言,护士与医生共同发挥团队精神，为分级护理的实施提供有效保障。

2.3 分级护理与护士职业满意度呈正相关

当前我国护理人力资源短缺，护士常处于一种超负荷的工作状态中，当护士的疲劳感增强时，会直接降低护理服务质量。久而久之，这种超负荷的工作状态，让护理人员将患者视为“物”而非“人”，不能真正对患者实施人文关怀。

分级护理的人员配置应值得管理者探讨，根据不同科室的实际需要和患者病情，合理分配负责危重症患者以及一、二级护理的护士人数，减少因沟通时间不足引发的护患矛盾，实现护士人力资源最优化。另外，护士的劳动价值无法在分级护理的收费标准中体现出来，护理人员难以实现自身理想的价值，因而大大降低了护理人员从业的积极性，使护理团队人力缺乏[10]。

3 分级护理在实践中的伦理意义

《护士伦理准则》是2014年我国护理伦理学专业委员会制定的用于指导规范护士日常护理工作、行为准则、伦理决策的一份具有里程碑意义的纲领性文件[11]。护理人员学习相应的伦理约束内容，达到提高自身的专业素质，是护士在分级护理中解决伦理矛盾、伦理问题的理论支柱，为伦理问题的解决提供策略和方法。

护士在多元化角色中树立正确的伦理道德观，为理念具体化，可在分级护理的发展过程中起到首要的规范指导作用：第一，尊重原则：患者及家属的知情同意权是代表尊重原则的主要方式之一，他们有权知道自己所属级别的划分依据及所对应的护理费用。第二，不伤害原则：护士应重视患者的利益，对不同分级护理的患者都应以认真负责的态度，避免或减少给患者造成的可控伤害。对于特级，一级重病患者的护理措施要进行危险与利益分析，审慎考虑，以利益大于危险或伤害，保证患者健康和生命安全。第三，关爱原则：“关爱”作为伦理原则的核心，需要护理人员在不同情境下，充分考量不同级别护理的患者护理问题和需要，从而给予患者合乎其文化环境的关怀，使其真正感受到并给予积极回应，以此建立和谐的护患关系。第四，公正原则：护理分级的准确性在一定程度上有利于医疗资源分配的公正性，护士应根据患者实际病情需求来提供适当的护理治疗，既是对护理人力资源的节约、降低经济消耗，也是对国家资源的有效利用。

护士伦理准则的应用对规范护士护理活动起着举足轻重的作用，既为不同护理等级的患者提供护理方案，也可以提升护士的业务水平及整体素质，确保提供高质量的护理实践。

我国的分级护理模式在不断探索中，医护共同合作制定分级护理级别是日后发展的必然趋势。医务人员与护理人员之间的工作既要相对独立，也要相互支持与监督，团结互助，以“患者利益为中心”，维护和尊重患者的生命权利，公正仁慈地对待每一位患者。这就要求护理人员应怀揣着一颗“敬畏”之心，不仅是对不同分级患者生命的敬畏，对良知的敬畏，也是对护理职业的敬畏。

4 分级护理中伦理问题的对策与建议

4.1 建立伦理培训机制，提升护士伦理决策能力

高静等[12]研究指出，护理伦理决策能力受学历、获取专业知识途径及伦理决策培训的影响，可根据不同职称的护士分层级制定伦理培训目标，教育培养及提高护士的伦理决策能力。分层分级的建立培训机制，建立临床伦理案例分析，提高护士在实际情景中解决伦理矛盾的决策能力。在护理不同级别的患者时，要公平公正地对待他们，合理评估患者的病情，最优化地分配使用医疗资源。尤其是面对特级护理的患者，进行护理操作时要有慎独精神，尽心尽责，提供优质、高效的护理服务。

护理人员应做到自我道德的约束，在生命伦理观念的指导下，加强心理学的学习与实践，做到“治病也治人”，让不同护理分级的患者都能感受到被尊重和被关注的愉悦与满足，为促使其积极配合治疗打下良好的心理基础，更好地构建理解、信任、合作、和谐的护患关系[13]。并要始终遵循技术伦理、伦理道德，坚定不移地从“慎独”的道德信念出发。常怀仁爱之心，对患者以诚相待，相互理解与包容，形成对等的社会关系，有助于建立和谐的护患关系，促进临床护理事业的发展。

4.2 重视合作者协调，发挥团队调动精神

在实行医护合作共同确定护理级别的决策方式基础下，需要根据实际病区情况，持续地进行质量改进，医生主要根据患者的病情来开具分级护理，护理人员结合患者的生活自理能力(ADL)开具护嘱，共同决策患者所属分级护理级别[14]。这种医护之间共同决策的分级护理，不仅使患者的病情得到有效观察，又能使护理人员在保证基础护理落实到位的基础上，让护理人员有更多的时间和精力去观察和护理重症患者，有利于提高护理服务质量，增加护理人员的职业认同感。

科学量化分级护理等级，是提高护理质量，实现优质护理的重要保障之一；患者利益至上[15]是医护人员的共同伦理原则；护士与医生之间互相协作与监督，团结互助，彼此信任、密切配合是共建和谐医疗团队的伦理道德具体表现。

4.3 努力创建维护和谐大环境，提高护士工作积极性

在分级护理中，护理收费标准直接影响到护理人员的工作积极性。倘若卫生服务体系能够建立健全合理的分级护理收费标准，让护士的收入与付出成正比，是对其工作的肯定，也体现了护士的职业价值，激发了护士工作热情，对创建良好的护理环境至关重要。

护士伦理准则规范指导应用于分级护理实践中，不断探索和完善使其正向发展，完善医护人员伦理决策的专业性，有效促进建立和谐的护患关系，笔者提倡将护士伦理准则向其他护理实践问题中继续引用推进。

[1] 国家卫生计生委印发《全国护理事业发展规划(2016—2020年)》[J].中西医结合护理(中英文)，2017,3(1):64.

[2] 综合医院分级护理指导原则(试行)[J].中国护理管理，2009,9(6):33-34.

[3] 赵光英,李安梅,罗春,等.提高护士对《护理分级》认知度的方法与效果[J].当代护士(上旬刊)，2016,9(2):157-159.

[4] 李玉乐,吴欣娟,曹晶，等.我国护理分级标准要素指标体系构建的初步研究[J].护理管理杂志,2010,10(5):317-327.

[5] 何欢,张春舫,周金娜,等.分级护理实施现状及展望[J].护士进修杂志，2016(10):887-889.

[6] 戴晓婧,卢慧芳,付俊.住院患者对护理工作中伦理问题的认知现状及对策[J].华南国防医学杂志，2016,30(3):172-174.

[7] 金香玉,孟宏伟,朱洪莲,等.优化分级护理提高患者满意度必要性分析[J].中国实用医药，2012,30(3):258-260.

[8] 战青.浅析在护理教学中贯穿护理伦理知识对提高护生职业道德的重要性[J].卫生职业教育，2015,33(6):68-69.

[9] 赵颜春.加强护理伦理道德提高患者生命质量[J].吉林医学，2012,33(1):213.

[10] 邓藕珠,马晓惠.分级护理制度的执行现状及研究进展[J].基层医学论坛，2012,16(24).

[11] 中华医学会医学伦理学分会，全国护理伦理学专业委员会.护士伦理准则[S].2014.

[12] 高静,吴晨曦,杨翔宇,等.临床护士护理伦理决策能力现状及影响因素研究[J].中华护理杂志，2013,48(6):488-491.

[13] 陈红.敬畏:护理伦理的核心要素之一[J].中国医学伦理学，2011,24(3):372-373.

[14] 滕海英,彭雪娟,赵翠松,韦海清.应用日常生活活动能力量表细化分级护理的实践[J].中华护理杂志，2015(2):145-147.

[15] 潘绍山,张金钟,张新庆,等.《护士伦理准则》内容解读[J].中国医学伦理学，2014,(4):468-470.

2017-08-25〕

〔修回日期2017-10-24〕

〔编 辑 曹欢欢〕

ReflectiononGradingNursingfromthePerspectiveofCodeofEthicsforNurses

ZHANGHong,WANGNan,PANCongxia

(NursingCollege,ShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai201203,China,E-mail:babystyle_zh@126.com)

This paper analyzed the current situation of grading nursing and discussed the ethical problems generated in the implementation of grading nursing. Based on the ethical significance of grading nursing in practice, to achieve better quality and efficient nursing, this paper put forward some countermeasures, including establishing ethics training mechanism and enhancing the nurses’ability of ethical decision-making, paying attention to collaborator coordination and demonstrating team spirit, striving to establish and maintain harmonious environment and improving the working enthusiasm of nurses so as to promote the harmonious relationship between patients and nurses.

Code of Ethics for Nurses;Grading Nursing;Clinical Nursing

R-052

A

1001-8565(2017)11-1404-03

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.11.21