临床伦理咨询对医患关系的调节作用*

梁立智

(首都医科大学卫生管理与教育学院，北京 100069, lucyllz@163.com)

临床伦理咨询对医患关系的调节作用*

梁立智

(首都医科大学卫生管理与教育学院，北京 100069, lucyllz@163.com)

医患之间因对疾病的感受和看法、思维逻辑差异而导致价值观差异，易引发医患矛盾，临床伦理咨询借助伦理调节功能疏解医患价值观差异或道德冲突。与我国既有医患关系调解机制相比，临床伦理咨询具有事先防范医患冲突或纠纷、多学科专家合力会诊、应对负载价值的医患矛盾等特点。尽管临床伦理咨询具有理论意义和实践价值，但仍面临着道德相对主义的理论挑战以及伦理委员胜任力、咨询效力和支持系统等实践问题。

临床伦理；临床伦理咨询；医患关系

临床伦理咨询(Clinical Ethics Consultation)又称临床伦理支持服务(Clinical Ethics Support Services)，是一种有效解决关乎患者疗护的伦理问题的临床机制，是类似于临床会诊制度的伦理会诊机制。医患关系关乎民生和国家稳定，已成为人们热议的焦点，社会各界纷纷献计献策以和谐医患关系，本文尝试从临床伦理咨询的视角探究调节医患关系、疏解医患价值冲突的新路径。

1 临床伦理咨询概述

20世纪60年代以来，医学技术的发展给临床实践和医学科研活动带来许多复杂而棘手的伦理问题，令医务人员和科研人员产生伦理困惑，不知道应不应该做、应该怎样做；与此同时，消费者运动、人权运动，特别是病人权利运动的兴起，患者的需求与价值观在临床实践中日益被重视，但随之而来的却是医疗资源的有限性与患者需求的无限性之间的张力日益凸显，技术干预的强大驱动力与干预效果的有限性之间的矛盾与日俱增。在科技进步、人文诉求、制度革新的推动下，医院伦理委员会应运兴起并发展至今。临床伦理咨询是医院伦理委员会的功能(伦理咨询、伦理审查、伦理教育、制定规范)之一，20世纪80年代初美国医院伦理委员会开始提供伦理咨询服务，以提高医疗服务质量，避免医患矛盾，减少医疗诉讼。

美国生命伦理学与人文科学协会在《临床伦理咨询师的核心胜任力》报告中对临床伦理问题的界定是：在患者疗护中产生的关乎价值的不确定性问题或道德冲突难题[1]。主要临床道德冲突难题包括：医疗决策利弊权衡的不确定性问题；不同文化观念或宗教信仰的价值冲突问题；医患之间或患方之间对于开始治疗、继续或终止医疗干预的决定分歧问题；医疗决定受外在道德压力影响的问题；复杂的医疗环境(医疗卫生体制、经济制度、卫生法规、公众舆论等)引发的伦理问题等。

临床实践中的任何人都可以自由地申请临床伦理咨询，除了医护人员、患者及其家属、行政管理者外，受不同国家医疗卫生体制和文化的影响，可能还包括护工、社会工作者、牧师等为患者提供身心照顾的人。他们可以通过电话或邮件的方式向医院伦理委员会提出临床伦理咨询申请。医院伦理委员会安排一名伦理委员(或咨询师)或一个咨询小组(2～3人)提供咨询服务，或者根据实际情况，组织一个跨学科(医学、伦理学、法学、心理学等)的咨询会议。不同咨询形式各有利弊，伦理委员会主要依据医疗机构的规模、不同案情的轻重缓急而采取不同的咨询形式。具体咨询过程包括查阅患者的病历，与相关当事人访谈，确定案情中的伦理问题，找到引发道德冲突的关键问题，分析伦理问题，提供咨询建议。在咨询结束后，伦理委员需做好整个咨询过程的记录并且完成咨询效果评估报告。

2 医患矛盾的根源在于医患价值观差异

尽管医患的共同敌人是疾病，但医患对疾病的感受和看法却迥异。患者是从正常生活受到了破坏的视角来看待自己的疾病状态，他们对疾病是一种切入身心的、受难性质的、内在的、身陷其中的体验；然而，医者是按照病理学、诊断学等科学的视角来透视和解释患者的疾病，他们对疾病是一种充满理性的、研究性质的、外在的、置于自身之外的体验。[2]医患对疾病的价值观差异直接导致他们在临床交往中思想和行为的价值观差异。

受医学还原论的影响，医生在接诊患者、诊治疾病的过程中倾向于把患者生活中与疾病的生物学现象无关的东西剔除掉。在患者用词不当、思路不清的主诉中，训练有素的医生能够用医学专业词汇进行高度概括，甚至能够把不同患者对身体相同部位疼痛的不同描述概括为同一个专业术语，诊断为同一个疾病名称；对医生而言，患者的主诉也许仅供参考，可信度待查，他们须专注于患者的症状和体征、实验室的检查结果以及技术操作后的观察，所以医生的直觉是把复杂的事情简单化。相反，患者在就医过程中，与疾病融为一体，感受、体验着疾病带给他们的痛苦或不便、焦虑或羞耻，他们用尽心力地描述病痛，希望医生能够关注、理解、共情其个人独特的痛苦，所以患者的直觉是把简单的事情复杂化[3]。显然，不同的思维逻辑也会导致医患对彼此态度和行为道德判断的价值观差异。

正如美国生命伦理学家恩格尔哈特(H.Tristram Engelhardt)所指，医者与患者之间常常是道德异乡人，他们持有不同的良好生活价值观。[4]由于医患价值观差异伴随医患交往过程，临床伦理困惑亦常常发生在医患交往的日常临床实践中，因此临床伦理问题具有频发性。伦理问题本身常常交织着道德理性与道德情感问题，杂糅着主体的内在因素(如医患的需求和目的)和外在影响因素(如政策法规、社会文化价值观念等)，因此临床伦理问题具有复杂性。临床伦理问题常常影响到医患主体的行为表现、心理与精神状态、医患沟通效果等，直接关系到医患关系和谐与否。可见，因医患价值观差异而产生的临床伦理问题是医患矛盾的根源。

3 临床伦理咨询对医患关系的调节作用

为了避免医患价值观差异演变为医患矛盾或冲突，临床伦理咨询采取了不同于医院既有医患关系调解机制的调节进路。

3.1 伦理调节功能疏解医患价值观差异或道德冲突

在临床实践中，当医患从各自的价值观出发去看待诊疗行为或处理伦理问题时，可能因不同的道德标准而产生不同的道德判断，因价值观差异而引发医患矛盾。这需要引入某种调节功能，以调和医患关系。

首先，当医患关系仅因价值冲突陷于不可调和的伦理困境，但尚未发生医患纠纷或法律诉讼时，自然无需医患纠纷办公室或医疗纠纷人民调解委员会介入临床伦理问题，所以不能引入法律调解机制。其次，在解决医患价值冲突的问题上，若仅运用倾听、心理疏导、安抚情绪等心理咨询方法，可能暂时有助于减轻医患的不良情绪和心理痛苦，但并不能从根本上疏解医患双方的价值冲突，因为不良情绪只是医患矛盾的个体心理表现，价值观差异才是医患矛盾的根源，是医患双方各自的价值判断标准相互冲突的结果。最后，价值冲突若仅停留在理论争论中，那么临床实践发生阻滞，必然损害特定个体或群体的某种利益，所以实践中必须在冲突的价值之间进行优先等级排序，选择一个优先价值，这种选择即是伦理抉择，需要运用伦理智慧去分析、权衡以及判断。可见，伦理问题的根本解决、医患价值冲突的疏解应引入伦理学的调节功能。

伦理调节功能主要在于寻求共识，即在诸多价值观差异中发展出主体间可以接受的共识或者找出不同主体价值观中的重叠共识，在共识的基础上，去建构双方协作的基本准则，形成最低限度的行为规范。那些能够达成共识的道德规范，往往是涉及维护人类基本权利的道德规范。当然，只有通过道德和法律使人类的基本权利得到保障，伦理学的调节功能才能得以发挥。

3.2 临床伦理咨询对医患关系调节作用的特点

目前在调节医患矛盾或冲突方面，我国医院主要由医务处、医患关系协调办公室或社会工作部负责，它们的区别仅是行政归属差异，而目的与机制则大致相同。然而，临床伦理咨询与它们的调节机制不同，具体表现为以下特点。

一是事先防范医患冲突或纠纷，即伦理委员会不是在患者投诉或医患纠纷发生时进行调节，而是在此之前进行干预、预防，在医患遇到价值观差异问题或陷于伦理困惑时，经由当事人向伦理委员会申请咨询后提供伦理咨询服务。二是多学科专家合力会诊，即临床伦理咨询由医院伦理委员会负责，但不是由医院行政管理人员单方应对医患矛盾，而是由医学、伦理学、法学、心理学等多学科专家发挥各自的专业特点和伦理智慧，合力疏解医患价值冲突问题。三是应对负载价值问题的医患矛盾，即临床伦理咨询应对的问题不是医疗服务意识和态度、医技水平等医疗质量问题，也不是患者拖欠费用、无理取闹等社会问题，而是医疗行为应该做什么或怎么做的价值问题，常常是涉及生死抉择的价值问题；它所采取的方法不是单纯地抚慰患者、疏导负面情绪、搭建医患沟通桥梁或帮助患者解决经济问题，而是识别、分析负载着价值观差异或道德冲突的伦理问题，并提供临床决策的咨询建议。

4 临床伦理咨询调节医患关系的局限

尽管临床伦理咨询有助于调节因医患价值观差异而引发的医患矛盾，但仍面临着理论挑战和实践问题。

4.1 道德相对主义对临床伦理咨询的挑战

道德相对主义的主要观点是：道德概念、道德原则和道德问题都只是相对的、主观的，强调道德的多元性、主观性，强调境遇对道德判断的影响。虽然道德相对主义承认对不同价值观念和行为方式的包容，但却否认存在作为社会共识的道德标准。依据道德相对主义的观点，临床伦理咨询不可能消除主体间价值观差异，不可能在价值冲突的主体间达成道德共识，难以实现其调节医患关系的作用。

毋庸置疑，在不同的社会、历史时期，人与人之间总是存在道德观念、道德行为上的差异，在某些人看来属于正当的事情，对其他人却不尽然。然而，在持有不同社会道德观念、立场的人之间，总有某种重叠共识，即共同承认或认可最低限度的共同生活或交往准则，而道德分歧的人之间可能存在道德共识不仅基于人性的事实，也基于共同生活的需要。[5]如人权的价值观是在一个理念与信仰高度多元化社会里能够得到普遍认同的重叠共识，是人类共同的道德底线；又如“不伤害”原则是人们在具有某种消极性意味的“避免相互作恶”观点上的一致意见。[6]

不过，我们亦应承认存在无法协调的道德冲突或无法解决的伦理难题，因为不同的伦理原则在道德实践中可能发生冲突，而对原则的细化和权衡都无法判断出一个压倒性的应然，以致道德两难会变得更加艰难，悬而未决。对此，临床伦理咨询应遵循的道德共识是商谈程序，它是现代多元化社会所能达成的一个理性共识。它要求临床伦理咨询过程的设计应遵循中立的处置程序，道德主体间或许对于临床伦理问题的解决无法达成一致意见，但可能对伦理咨询过程的组织安排、对产生最后结果的程序公正性达成共识，且为当事人提供了一种可供参照的思维逻辑和价值观念。

4.2 制约临床伦理咨询建设与发展的实践问题

尽管临床伦理咨询具有理论意义和实践价值，但在实践中却面临着诸多问题，它们直接影响着临床伦理咨询的建设与发展。

首先，一个内涵问题是伦理委员的胜任力。除了临床伦理咨询所需的专业背景外，一个称职的伦理委员还应具备核心知识和技能(生命伦理学理论和相关规范制度知识，沟通、协调和论证技能)，以及必需的道德品质(正直、勇敢、自律)。伦理委员的胜任力直接决定临床伦理咨询效果的质量，因此聘用有资质的人、培训伦理委员是委员胜任力的决定性因素。

其次，一个关键问题是临床伦理咨询的效力，即临床伦理咨询的建议应该具有权威性或法律效力，以利于咨询建议被当事人采纳或借鉴。尽管伦理委员胜任力对咨询效力也有一定影响，但主要是咨询建议的可信性。咨询建议的权威性或法律效力还需依赖于政府和医院，如政府出台政策自上而下地推动医院伦理委员会开展临床伦理咨询服务，制定相关规范为关乎生死的重大伦理问题解决提供指南；医院制定规范确保伦理委员会组织和成员在医院的权威地位，以及伦理咨询实施的权威性等。这些问题在很大程度上取决于各级政策制定者和管理者对临床伦理咨询的认识和重视程度，以及制定规范的智慧。解决这些政策法规问题，才能保证临床伦理咨询具有合法属性。

最后，一个外延问题是临床伦理咨询的支持系统，即政府和医院应保障和促进临床伦理咨询持续发展。这不仅需要人力资源(有胜任力的伦理委员和咨询管理人员)、政策法规和制度规范(由政府和医院制定)，还需要财力和物力支持，如为伦理咨询提供咨询室、办公室和档案室，为委员培训、咨询会议、人员通讯、对外宣传教育等提供经费支持。这一支持系统除了政府的政策法规支持外，很大程度依赖于医院的财力和管理者的智慧。

5 结语

临床伦理咨询作为医院伦理委员会的功能之一，以疏解医患因价值观差异而引发的医患矛盾为目的，通过识别、分析、论证临床伦理问题和提供建议等程序事先预防医患冲突或纠纷。20世纪90年代，我国一些三甲医院效仿美国的成功经验，相继建立医院伦理委员会。不过，目前医院伦理委员会的工作主要集中在生物医学研究和新技术临床应用的伦理审查上，对临床实践伦理问题的咨询功能相比伦理委员会建立初期的设想明显削弱，仅非体制化地零星散在。然而，临床医务人员和患方之间的价值观差异是不可避免的，他们需要医院伦理委员会帮助解决临床伦理问题、化解伦理困惑，特别是医务人员，以弥合医患价值观差异的沟壑，避免医患矛盾，和谐医患关系。

[1] American Society for Bioethics and Humanities, “Core Competencies for Health Care Ethics Consultation: The Report of the American Society for Bioethics and Humanities”[M]//Mark P Aulisio, Robert M Arnold,Stuart J Youngner. Ethics Consultation: From Theory to Practice,Baltimore: Johns Hopkins University Press, 2003：168.

[2] 刘虹. 医学哲学[M]. 南京: 东南大学出版社, 2004: 154.

[3] 丽塔·卡伦.叙事医学:尊重疾病的故事[M]. 郭莉萍，译.北京: 北京大学医学出版社, 2015: 35.

[4] H.T.恩格尔哈特. 生命伦理学基础[M].2版.范瑞平，译.北京: 北京大学出版社, 2006: 297-298.

[5] 龚群. 现代伦理学[M]. 北京: 中国人民大学出版社, 2010: 39.

[6] 甘绍平, 余涌. 应用伦理学教程[M]. 北京: 中国社会科学出版社, 2008: 18.

2017-08-31〕

〔修回日期2017-10-13〕

〔编 辑 吉鹏程〕

ModeratingEffectofClinicalEthicsConsultationonDoctor-patientRelationship

LIANGLizhi

(SchoolofHealthManagementandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China,E-mail:lucyllz@163.com)

The differences of feelings and views of disease and logical thinking between doctor and patient lead to differences in values which might result in doctor-patient conflicts, and clinical ethics consultation ease the differences in values or moral conflict between doctors and patients using ethical adjustment function. Compared with the present mediation mechanism of doctor-patient relationship in China, clinical ethics consultation has the characteristics of preventing the doctor-patient conflict or dispute, multi-disciplinary experts’ consultation and coping with the doctor-patient contradiction of value-laden. Although clinical ethics consultation has theoretical significance and practical value, it still faces the theoretical challenge of moral relativism, and the practical problems such as competence of ethical committee, consultation effect and support system.

Clinical Ethics;Clinical Ethics Consultation;Doctor-patient Relationship

*本文为2014年度教育部人文社会科学研究青年基金项目(14YJC720016)阶段性成果

R-052

A

1001-8565(2017)11-1343-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.11.06