贝克·雷米认知疗法对一例严重心理问题的咨询报告

纪玉洁

广西壮族自治区英山监狱

贝克·雷米认知疗法对一例严重心理问题的咨询报告

纪玉洁

广西壮族自治区英山监狱

求助者因肺结核治愈出院后,回到监区后担心身边的人因为他得过病都避开他,导致出现情绪低落、焦虑、抑郁、食欲不振、睡眠质量下降等情况,持续两个多月,初步诊断为严重心理问题。通过贝克和雷米的认知行为疗法经过6次咨询,基本消除或缓解了抑郁、烦恼、焦躁的情绪,人际关系得到改善。

抑郁焦虑 认知行为疗法

一、一般资料

(一)人口学资料

梁某,男,汉族,30岁,广西壮族自治区某监狱服刑人员,大专文化,未婚,家中独子,自幼得全家宠爱和关注。捕前系企业员工,因挪用公款被判有期徒刑10年。求助者入狱服刑后感染肺结核,并于2015年2月治愈出院,现已痊愈。家中无精神疾病史。

(二)个人成长资料

求助者出生在广西全州县全州镇一个偏远的农村,经过自己努力考上了大学,成为了当时村里为数不多的、令人羡慕的大学生,受到乡邻赞美和表扬。自幼性格开朗,活泼好动,接受能力强。后因挪用公款被判入狱服刑,改造情况一度良好。自从患上肺结核后,就一直在监狱医院住院治疗,并于2015年2月治愈出院。求助者回到监区服刑改造后,总担心人们用异样的眼光看他,让他感到非常难堪和自卑。从此,他情绪低落,自卑不已,也不喜欢跟他人交流,沉默寡言。

(三)精神状态

求助者仪容服饰正常,行为举止规范,待人礼貌。言语清楚,注意力不能长时间集中,思维稍显迟钝,情绪低落,对别人的注视特别敏感。

(四)身体状态

自幼身体健康,在发现患有肺结核之前未患过严重躯体疾病。治愈回监区后,因担心他人的议论,郁郁寡欢,食欲不振,并且睡眠质量下降。

(五)社会功能

与同监舍的服刑人员关系紧张。学习和劳动改造情况明显下降,不能正常完成学习任务和劳动改造任务,对监区举办的文娱活动及日常娱乐活动兴趣明显下降,但仍然能按照规定时间作息。

(六)心理测验结果

(1)SCL－90显示为:强迫症状2.1,人际关系敏感2.7,抑郁3.0,焦虑2.3,其它2.5;总分191分,可考虑筛选阳性。

SCL－90量表测验结果 (1-5级)

(2)SDS:标准分66分,显示中度抑郁;

(3)SAS:标准分55分,显示轻度焦虑。

二、主述和个人陈述

(一)主述

求助者患病治愈回来后,心烦,焦虑,抑郁,自卑感很强,人际关系紧张,夜间恶梦,易半夜醒来,无法进行正常服刑改造活动,症状持续2个多月。

(二)个人陈述

最近2个多月来自己回到监区后,担心监区的人都会他得过传染病而嫌弃他,老担心宿舍组员吃饭、劳动等日常会避着自己,由此感到非常烦恼和焦虑。晚上经常做恶梦,不能呼吸,经常半夜醒来。早上醒来后感觉头晕脑胀,易疲劳,精神不容易集中。日常生活能够勉强应付,但自己觉得劳动效率和学习效率有所下降。自己觉得大家都用异样的眼光盯着他看,敏感的他觉得非常难过,经常心中感叹自己为什么这么倒霉这么遭人嫌弃?从此他心情很低落,自卑感很重。本来和其他服刑人员关系很融洽,一次他看见同监舍的几个服刑人员围在一起小声议论着什么,由于害怕听到的是在议论什么关于他的事,他就躲到一边去了。他觉得非常受打击,并难以释怀,逐渐和其他服刑人员疏远了。并且到了劳动习艺场劳动效率低下,做的产品返工率也多了,还经常坐在机位上发呆,心情特别郁闷。他自己也意识到了这个问题,感到更加的烦恼和焦虑,但同时又不知怎么办才好,越是烦恼的时候越不想动,非常后悔,感觉非常苦恼,感到没有办法劳动争分减刑了。不知道如何改变自己现在的样子,找回从前的自己,更不知道前路如何。于是向监区警察提出要做心理咨询。

三、观察和他人反映

(一)咨询师观察到的情况

求助者身材偏瘦,五官端正,着装正常。初次咨询时情绪较低落,不主动说话。但言语条理清楚,回答切题,语调适中,定向准确。整个叙述过程注意力不能保持集中,思维反映较迟钝。情绪波动大,有时落泪,对咨询结果有良好期望。

(二)同监舍服刑人员的反映

求助者晚上难以入睡,仿佛有心事,也不和大家一起聊天说笑,一见别人聚在一起说话马上走开。早晨很早就起床了,就爱在机位上发呆,对别的事都不关心,总是唉声叹气,有时候偷偷流眼泪。周末娱乐活动也不积极参加。

(三)分监区民警对求助者的反映

该求助者近来特别敏感,回避与他人交往,劳动效率下降。多次谈话教育无果。

(四)资料的真实性

经过走访,查看求助者档案,领导、其他服刑人员反应,以及咨询师观察及心理测验证明材料属实。

四、评估与诊断

(一)资料分析、评估及诊断结果对该求助者搜集到的资料、了解到的情况和个人陈述基本一致,他人反映与测量结果也与其印证,可以证明这些资料的可靠性,并据此做出初步诊断为严重心理问题。

(二)诊断与诊断依据

1.诊断依据

(1)求助者老是担心其他服刑人员嫌弃自己,都躲着自己并在背后议论自己,与同舍的服刑人员关系紧张,自卑感强烈。

(2)病程时间持续2个多月;

(3)社会功能有一定程度的受损,与其他服刑人员关系紧张。学习和劳动改造情况明显下降,不能正常完成学习任务和劳动改造任务,对监区举办的文娱活动及日常娱乐活动兴趣明显下降,但仍然能按照规定时间作息,缺乏自己解决问题的能力。

(4)内容泛化,只要一见到有人聚堆聊天就觉得是在议论自己。

心理测验结果也印证。

2.诊断

根据以上诊断依据诊断为:严重心理问题。

(三)鉴别诊断

1.经监狱医院检查排除器质性病变可能,心理测验结果和相关材料支持本诊断。

2.与精神病相鉴别

根据郭念峰判断病与非病的三原火,精神病的特点是知情意不统一,没有自知力;主客观世界反映不协调,常常伴有幻觉、妄想、逻辑思维紊乱、行为异常等。该求助者知情意,主客观世界协调一致,有自知力,主动提出要进行心理咨询,无幻觉、妄想等精神病症状,因此可以排除精神病。

3.与焦虑性神经症相鉴别:焦虑性神经症在症状上的表现主要是焦虑,有持久的痛苦不能解决,对社会功能造成严重的影响,问题出现泛化和回避,反应也与初始事件本身不相关,变形冲突伴有身体不适感的显著的植物神经功能障碍,精神运动不安,持续时间大于3个月到1年。该求助者虽然也以焦虑、烦恼为主要症状,但没有严重影响社会功能和逻辑思维,心理冲突为常型。病程持续2个月,因此可以排除焦虑性神经症。

4.与一般心理问题相鉴别:一般心理问题的反应强度不强烈,也没有泛化,未对社会功能造成影响,病程小于两个月。该求助者的心理问题对社会功能造成严重影响,也出现泛化,持续时间已经2个多月,因此可以排除一般心理问题。

(四)病因分析

1.生物学因素

求助者为男性,39岁,虽患过肺结核但已治愈,其他身体情况经三级甲等医院检查未见异常。

2.社会学因素

(1)负面生活事件的影响,判刑入狱,并无法接受现实。

(2)与其他服刑人员人际关系紧张,害怕他们疏远自己。

(3)缺乏社会支持系统的帮助,未得到理解与关注,缺乏正确引导。

3.心理学因素

(1)存在认知错误:觉得大家嫌弃他,背着他在议论他,都躲着他,未来的不确定因素使自己感觉到前途渺茫,对生活失去信心。

(2)情绪原因:烦躁、抑郁、焦虑、情绪低落、兴趣减退,并有短暂性的失去理性控伟,因而痛苦不堪。

(3)缺乏自己解决问题的能力,人际关系紧张,无法正视挫折、面对现实。

(4)个性特征:性格偏外向,情绪不稳定。

五、咨询目标的伟定

根据以上的评估与诊断,经与来访者共同协商,确定如下咨询目标:

(一)具体目标与近期目标

缓解烦恼、抑郁、焦虑的情绪,减轻求助者的自卑感。改变求助者的错误认知。使求助者能正确看待周围人对自己的评价,促进求助者与周围人的正常人际交往。

(二)终极目标与长远目标

在达到上述目标的基础上,促进求助者的心理健康和发展,充分实现人的潜能,达到人格完善。

六、咨询方案的伟定

(一)主要咨询方法与适用原理

为实现咨询目标,拟采用贝克和雷米的认知行为疗法。

认知行为疗法是通过改变思维和行为的方法来改变不良认知,达到消除不良情绪和行为的心理治疗方法。认知行为疗法都是建立在一种结构的心理教育模型上,强调家庭作业的作用,赋予求助者更多的责任,让他们在治疗之中和治疗之外都承担一种主动的角色,同时都注意吸收各种认知和行为策略来达到改变的目的。认知行为治疗的流派很多,其中有代表性的是贝克和雷米的认知疗法。贝克认知疗法中关于抑郁和焦虑水平的监控理论指出:多数抑郁和焦虑求助者往往认为他们的抑郁或焦虑情绪会一直不变的持续下去,而实际上,这些情绪常常有一个开始、高峰和消退的过程。如果求助者能够对这一过程有所认识,那么他们就能比较容易的控伟自身的情绪。所以,鼓励求助者对自己的抑郁和焦虑情绪加以自我控伟,就可以使他们认识到这些情绪的波动特点,从而增强治疗的信心。

(二)双方的责任、权利与义务(略)

(三)咨询次数、时间安排与收费

1.咨询时间次数、时间安排

每周1次,每次50-60分钟,预计进行6次咨询。

2.求助者为在押服刑人员,咨询不收取费用。

七、咨询过程

咨询阶段大致分为三个阶段:

1、诊断评估与咨询关系建立阶段(1次)

2、咨询阶段(4次)

3、结束和巩固阶段(1次)

(一)咨询关系建立和诊断阶段(第1次咨询: 2015年5月4日)

1、良好的咨询关系对任何种类的心理治疗都非常重要。该疗法主要强调咨询师扮演诊断者和教育者的双重角色。咨询师采用摄入性会谈收集求助者有关资料,对求助者的问题及其背后的认知过程有个全面的认识,对求助者的问题进行诊断;咨询师通过共情、理解、积极关注等技术与求助者初步建立良好的咨询关系,使其感到被尊重、被接纳。

2、贝克和雷米的认知行为疗法认为错误的认知和观念是导致情绪和行为问题的根源,咨询的根本目的就是要发现并纠正求助者的错误观念及其认知过程。与求助者共同确定咨询目标,伟定实施方案,介绍咨询方法、原理、及过程。签订书面协议。

(二)咨询阶段(第二、三、四、五次咨询)

1.提问和自我审查阶段(第二次咨询:2015年5月11日)

运用提问和自我审查的技术,向求助者提出问题,把求助者的注意力导向与他的情绪和行为密切相关的方面;自我审查就是鼓励求助者说出他对自己的看法,并对自己的这些看法进行细致的体验和反省。因此咨询的根本目标就是要发现并纠正错误认知及其赖以形成的认知过程,使之改变到正确的认知方式上来。

以下是部分谈话内容

……

咨询师:这段时间你好像不太开心,不介意的话,跟我说说吧,也许我能帮助你呢?

求助者:(沉默了一会)我住院回来后,他们都不理我了。我觉得自己现在一无是处,招人厌恶。

……

2、检验表层错误观念(第三次咨询:2015年5月18日)

通过咨询谈话,建议、演示、模仿等方法,引导求助者回忆自己自幼读书得到的赞美的情绪体验和自我感受,让求助者继续进行自我审查,使求助者自己领悟到自己自小形成了一种思维模式,认为周围人对自己的评价很重要,自己很在意这种评价。通过面质提问等技术进一步使求助者认识领悟到这种思维模式是错误的,在这种思维模式下所产生的一些信念是错误的。如“周围人都知道了我曾经得过病,他们肯定怕被我传染,所以他们才异样地看我,议论我。”列举出求助者情绪困扰和行为不适的具体表现以及与这些反应相对应的诱发事件,并对两者之间的错误认知进行辩论。使求助者领悟到:是信念引起了情绪和行为后果而不是诱发事件本身;自己应该对自己的情绪和行为反应负责;只有改变了错误认知,才能减轻或消除自身存在的各种症状。

布置家庭作业:一是去询问一些治愈时间较长的人,看看他们现在的身体状况和生活状况;二是思考一下咨询师这次说的话,分析一下自己的心理问题根源。

以下是此次咨询部分对话内容:

……

求助者:我一直都是大家羡慕巴结的对象,可这次生病害我没人缘了。

咨询师:你怎么会这么想呢?

求助者:就是因为我得过肺结核,他们就嫌弃我了,不愿意跟我在一起,个个都躲着我。

咨询师:哦,这么说只要是得了病的就会被嫌弃是吗?

求助者:(沉默)……

咨询师:其实生活每天都在继续,只是你自己想的多了……

求助者:那他们为什么总聚在一起说话,又不带上我?

咨询师:也许他们只是看你痊愈了,替你高兴,想为你庆祝呢?

求助者:(沉默了一会)难道真的是我想多了吗?我可能错怪他们了……也许他们没那么坏,是我小心眼了?

咨询师:是啊,我很高兴你能这么想。

……

3、纠正核心错误观念(第四次咨询:2015年5月25日)

深层错误观念往往表现为一些抽象的与自我概念有关的命题。咨询师运用语义分析技术,纠正求助者的核心错误观念。通过语义分析和转换,咨询师引导求助者把代表他深层错误观念的无意义的句子转变成具体的、有特定意义的句子。在这一客观化的过程中,求助者学会依据较为客观的标准来看待自己的问题,从而使他能够用对具体事件的评价来代替对自我的整体性评价,对自己的不适应行为有更客观的认识。

布置家庭作业:继续思考咨询师本次咨询所说的话,让求助者记录自己一周中每天的主要情绪和行为,并进行自我分析,找出其支撑的信念,并与不合理信念辩论,学习以合理信念代替不合理的信念。

以下是部分谈话内容:

……

咨询师:上次的谈话似乎对你有所启发,你回去以后认真想过吗?

求助者:嗯……我想过了,我还是原来的我,不会因为生过病就会变得一无是处。

咨询师:很高兴你能这么想。试着去和同监舍的人聊聊天,多接触,也许你会发现更多……

4、进一步改变认知(第五次咨询:2015年6月1日)

通过行为矫正技术进一步改变认知。认知理论认为,认知过程决定着行为的产生,同时行为的改变也可以引起认知的改变。

行为技术对求助者认知结构的改变可以具体表现在以下两方面:首先,咨询师可以通过设计特殊的行为模式和场景,帮助求助者产生一些通常为他所忽视的情绪体验,这种体验对求助者认知观念的改变具有重要作用;另一方面也让求助者体验到什么是积极的情绪,什么是成功的行为,而且也学会了如何获得这些体验的方法。

以下是部分谈话内容:

……

咨询师:上次的谈话似乎对你有所启发,你回去以后认真想过吗?

求助者我回去仔细想过了,确实可能是我自己想得太多了。我观察了一下其他监区的人,也有人得过一样的病,但没人嫌弃他。于是我慢慢试着和同房间的人聊天,发现他们根本不在意我曾经得过病,还经常关心我,我觉得其他人好像也没有像以前那样排斥我了。

咨询师:这样想就对了,其实大家有时议论你,你也可以认为大家是在关心你。不要总觉得大家是害怕你,避开你。

求助者:(笑了笑)是啊,这几天我觉得心里好受多了,感觉天气都变得很好。

……

(三)巩固与强化阶段(第六次咨询:2016年6月8日)

这个阶段的咨询目的主要是巩固、强化、提高。

认知复习巩固前几个阶段所取得的新观念,强化求助者的正确思维和积极行动。结合咨询目标和实施方案,与求助者做一次全面总结,肯定其积极的思考、领悟和自省,配合咨询师的咨询工作,使咨询顺利达到预期效果。提出继续努力方向,把学到的知识方法和收获的体验运用到今后的改造和生活中,不断完善人格,提高自己的心理健康水平。

以下是部分谈话内容

……

咨询师:我发现你最近精神比刚开始好多了。说说吧,近段时间还有什么不开心的吗?

求助者:(微笑)我现在试着用你交给我的思维方式去看待周围的人和事,我觉得自己比以前开心多了。

咨询师:我很高兴你能有这样的成长。那你现在愿意参加集体活动和生产劳动了吗?

求助者:我觉得我能去参加集体学习和生产劳动了。尤其是劳动,毕竟我还有很长的刑期,我也想尽快恢复劳动争分减刑,家里人还等着我呢。(再次微笑)

咨询师:这样很好,我很支持你的决定。那就看你自己的努力了,我们拭目以待。

……

求助者反应与其他服刑人员交往轻松了些,能按要求参加生产劳动。认识到原来的一些想法的确不合理、不现实,对自我的认识有偏差,有歪曲,自述近来情绪好多了。咨询师和求助者全面回顾和总结整个咨询过程,帮助求助者实现知识与能力的迁移,把咨询中获得的方法,体验运用到日常生活中。进行心理测验,对照咨询开始时的测验情况,评估咨询效果。结束咨询。

八、咨询效果评估

(一)求助者的自我评估

自述心情好转很多,与同监舍的服刑人员关系明显改善。认为以前的许多想法是自寻烦恼,现在感觉轻松了很多。睡眠质量大大提高,对改造生活充满了信心。

(二)求助者周围人的评定

求助者主管民警反映,求助者能够主动到习艺场参加劳动,各方面进步比较显著;求助者同监舍服刑人员反映,求助者最近不再一个人躲着,开始与周围服刑人员沟通交流,开始跟大家有说有笑。

(三)心理测验结果

SCL－90量表测验结果 (1-5级)

减分率为31%,表明咨询效果有效。

SCL－90各因子分均小于2,属正常范围。

SDS标准分50分,SAS标准分48分,说明对于抑郁、焦虑情绪均已缓解,达到正常范围。

(四)求助者症状改善程度

求助者因为担心其他服刑人员嫌弃自己,导致心理上非常抑郁和焦虑,也表现出入睡困难等躯体症状,经过六次的心理咨询后,根据所定的咨询目标进行评估求助者的焦虑情绪得以缓解,入睡时间大大缩短,社交能力、社会适应能力和心理承受能力都得到了提高,人格进一步完善。

(五)求助者社会功能恢复情况

求助者经过本次心理咨询,开始正常参加力所能及的生产劳动,与他人交往趋于正常,集体学习能够按时参加,劳动和学习积极性明显提高。

(六)心理咨询师评估

咨询的具体目标和近期目标基本实现,求助者基本消除或缓解了抑郁、烦恼、焦躁的情绪。求助者在认知、情绪、行为模式上出现了积极变化,人际关系改善,自我认识趋于合理,能适当地评价自己。

[1]郭念峰主编.国家职业资格培训教程:心理咨询(基础知识)[M].北京:民族出版社,2015.7。

[2]郭念峰主编.国家职业资格培训教程:心理咨询(三级)[M].北京:民族出版社,2015.7。

[3]郭念峰主编.国家职业资格培训教程:心理咨询(二级)[M].北京:民族出版社,2015.7。

[4]林秉贤,郭勇,周玉波,李杰,岳文昊 心理咨询的理论与技能 天津科学技术出版社2016.9