连续椎旁神经阻滞对胸腔镜肺叶切除术患者应激反应的影响

陈 健 丛海涛 王 琳 钱家树 卢光涛

连续椎旁神经阻滞对胸腔镜肺叶切除术患者应激反应的影响

陈 健 丛海涛 王 琳 钱家树 卢光涛

目的探讨胸腔镜下肺叶切除术中应用连续椎旁神经阻滞麻醉（PVNB）复合全身麻醉对患者血清皮质醇（Cor）、C反应蛋白（CRP）及视觉疼痛模拟量表（VAS）评分的影响。方法将164例择期行胸腔镜下肺叶切除术患者应用抽签法随机分为PVNB复合全麻（观察组）82例和单纯全麻（对照组）82例，比较两组麻醉前、麻醉诱导插管后、手术切皮后5m in及术后拔管患者的心率（HR）、平均动脉压（MAP）变化，麻醉前、术后2、12、24、48h血清Cor、CRP水平及术后2、12、24、48h VAS变化。结果围术期观察组的MAP及HR基本稳定（P＞0.05），而对照组均较术前（T0）显著提高（P＜0.05），两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；术后2～48h（T4～7），观察组的血清Cor、CRP水平及VAS评分均低于对照组（均P＜0.05）；T7时，观察组的PCA次数及舒芬太尼用量均显著少于对照组（P＜0.05）。结论在胸腔镜下肺叶切除术中应用PVNB复合全麻较单纯全麻能够更好地维持血流动力学的稳定，降低机体应激反应。

肺叶切除术胸腔镜椎旁神经阻滞麻醉全身麻醉应激反应血清皮质醇C反应蛋白视觉疼痛模拟量表评分

胸腔镜手术较传统开胸手术创伤更小、术后康复更快，目前已被广泛应用于肺叶切除术中，但由于胸部手术相比于其他外科手术的创伤性更大，术后仍存在剧烈疼痛以及通气功能受阻等问题[1]。因此，提高围术期镇痛效果，降低应激反应以及术后阿片类镇痛药物的用量，对于促进术后康复具有重要意义。随着超声引导技术在区域神经阻滞麻醉中的应用，连续椎旁神经阻滞麻醉（PVNB）逐渐应用于胸部手术。笔者将PVNB复合全麻应用于胸腔镜下肺叶切除术中，观察其对血流动力学指标及血清皮质醇（Cor）、C反应蛋白（CRP）及视觉疼痛模拟量表（VAS）评分的影响，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料收集2013年1月至2015年6月台州医院择期行胸腔镜下肺叶切除术患者164例，男112例，女52例，ASAⅠ～Ⅱ级。排除术前合并严重心、脑、肝、肾原发疾病者，合并血液系统、免疫系统以及神经系统疾病者，具有药物及酒精滥用史者，具有慢性疼痛病史者，合并脊柱畸形以及既往胸部手术史者，目标穿刺部位有明显感染或瘢痕者，合并肿瘤者。本研究经医院伦理委员会审批，所有患者均知情同意。采用抽签法随机分为观察组（应用PVNB复合全麻）82例和对照组（单纯全麻）82例。观察组男58例，女24例，年龄54～72（61.68±2.68）岁；体重55～79（68.2±5.29）kg，BMI（22.3± 4.21）kg/m2；手术时间42～60（50.32±3.12）min；对照组男54例，女28例，年龄56～74（63.18±2.89）岁；体重57～81（69.5±6.02）kg，BMI（23.1±4.56）kg/m2；手术时间40～62（52.14±3.55）min。两组患者一般情况比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法两组患者入手术室后均常规建立静脉通道，监测血氧饱和度（SpO2）以及心电图（ECG），常规经右侧颈内静脉穿刺置管进行中心静脉压（CVP）监测，并经左侧桡动脉穿刺进行有创血压（BP）监测。对照组采用单纯全身麻醉。麻醉诱导：予以咪达唑仑0.03mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、丙泊酚1.0mg/kg、罗库溴铵0.6mg/ kg静脉注射，常规进行双腔支气管导管插管，然后以纤维支气管镜观察插管位置无误以后予以机械通气。麻醉维持：术中予以七氟烷0.5％～1.5％吸入，予以瑞芬太尼（效应室靶浓度2～4ng/ml）以及丙泊酚（效应室靶浓度3～4μg/ml）静脉靶控输注，并予以注射罗库溴铵10～20mg/kg，以维持术中脑电双频指数（BIS）在40～60。手术结束前15min停止予以七氟醚吸入。观察组采用PVNB复合全麻。患者常规取健侧卧位，保持背部弓曲，采用美国SonoSite公司产M-Turbo型便携式超声仪引导穿刺置管，线阵探头，频率设置为5～10MHz在T5棘突旁开2.5～3.0cm部位进行穿刺，以神经刺激器作为引导，将其垂直于患者表皮进针，当遇到横突时，记录深度且推出穿刺针，向内下越过横突，直至将穿刺针穿过肋横突上韧带。此时患者相应的节段会出现肋间肌收缩，医护人员应及时对穿刺针深度及方向进行微调，同时略微调低电流，在过程中调整超声探头以显示超声视窗内可观察到楔形低回声区域，即为椎旁间隙，然后经超声外侧的横突间进针直至椎旁间隙内，且经超声定位准确且回抽无脑脊液或者回抽无血后，注入0.375％罗哌卡因15ml，超声监视可见药液扩散至胸膜外，且胸膜明显下移至复侧，将穿刺针退出，并充分固定导管。15min以后，采用针刺法进行麻醉阻滞平面测试，确认阻滞平面满意后进行全麻，方法同对照组。两组患者术后均予以自控静脉镇痛（PCIA），以8mg（100m l）昂丹司琼混合舒芬太尼2μg/kg作为镇痛药物，背景剂量为2ml，锁定时间设置为15min，自控镇痛（PCA）剂量设置为1ml。

1.3 观察指标分别于麻醉前（T0）、麻醉诱导插管后（T1）、手术切皮后5min（T2）及术后拔管前（T3）记录患者的心率（HR）、平均动脉压（MAP）；于T0、术后2h（T4）、12h（T5）、24h（T6）、48h（T7）测定采集静脉血测定血清Cor、CRP水平，并于T4～7采用VAS评分进行疼痛度评价，总分0～10分，得分越高则疼痛越严重。统计两组T7时PCA次数以及舒芬太尼总用量。

1.4 统计学处理应用SPSS18.0统计软件，计量资料表示，两组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者不同时点MAP、HR的比较与T0比较，T1、T2、T3时点对照组MAP及HR均显著升高（均P＜0.05），观察组基本维持稳定（P＞0.05）。T1、T2、T3时点观察组与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 两组患者不同时点MAP、HR的比较

2.2 两组患者不同时点Cor、CRP及VAS评分的比较与术前T0比较，在T4、T5、T6、T7时刻两组的Cor、CRP均显著提高，但观察组显著低于对照组（均P＜0.05）；术后在T4、T5、T6、T7时刻观察组的VAS评分均显著低于对照组（均P＜0.05），详见表2。

2.3 两组患者术后PCA次数及舒芬太尼用量的比较术后48h，观察组PCA次数及舒芬太尼总用量均少于对照组（均P＜0.05），详见表3。

3 讨论

胸部手术的创伤较大，虽然胸腔镜技术的应用大大降低了传统开胸手术的创伤，但由于肋间穿刺入路、胸腔内操作及留置胸腔闭式引流管等创伤性操作，仍存在术中血流动力学波动及术后疼痛刺激等问题[2]。硬膜外阻滞麻醉虽然作为临床上主要的麻醉方式，同时具有良好的镇痛效果，但由于其明显的血流动力学波动以及尿潴留等并发症，在使用过程中需十分谨慎。全麻是既往胸腔镜手术常用麻醉方式，但其对机体应激反应的抑制作用并不理想，术中仍然存在明显的血流动力学波动，术后疼痛明显[3-4]。

表2 两组患者各时点Cor、CRP及VAS评分的比较

早在1905年，国外有学者将椎旁神经阻滞应用于胸部手术中，且后续有诸多研究证实该麻醉方式具有操作简便、可控性好及失败率低等优点[5-6]。近年来，随着超声引导技术的发展，使得PVNB的准确性及安全性获得进一步提高，尤其是单侧PVNB可减少对心肺功能的影响，在获得理想麻醉镇痛作用的同时，更好地维持血流动力学稳定性[7]。本研究中，观察组HR、MAP基本维持平稳，而对照组HR、MAP明显升高（P＜0.05），提示PVNB复合全麻能够减轻手术应激反应，从而抑制因手术刺激所致HR增快以及MAP升高。在手术过程中医师利用神经刺激器定位将术后镇痛导管滞留在椎旁间隙更精准，同时使得硬膜外的血管相对丰富局麻药更容易被代谢，从而使得椎旁间隙的局麻药阻滞时间更长。林伟雄等[9]研究发现，在开胸手术中应用PVNB复合全麻相比于单纯全麻能够更好地维持血流动力学稳定性，减轻手术应激反应，提高术后镇痛效果，麻醉可调性较好，这与本研究结论基本一致。超声引导PVNB操作避免了传统盲目穿刺存在的缺陷，提高穿了成功率。但并发症的发生多与穿刺操作有关，通常由于围术期患者易出现较为严重的低血压或心动过缓，从而造成手术中患者血流动力不足，同时胸段硬膜外穿刺由于解剖的原因，穿刺难度大，易误伤，因此才会出现一系列并发症，而严格规范操作多可避免上述并发症。同时，在术前病例选择时，必须排除合并椎旁解剖结构异常者、合并穿刺局部感染者。在体表定位过程中，应充分结合手术部位进行阻滞位置确定，通常选择脊柱中线旁开约2.5～3.0cm部位，但应以超声定位为根本依据[12]。此外，超声下应明确胸膜、棘突、横突以及肋横突韧带等重要解剖标识，以确保定位和穿刺精确可靠，减少相关并发症。

Cor与CRP均是应激反应敏感指标，适应的应激反应是可以作为患者机体一种自我保护反应[13]。当患者受到严重创伤等因素作用下可出现明显升高，能够在较为敏感地反映机体应激状态[14]。为避免术中采血不易及麻醉要素影响，客观评估术后患者的应激反应状态，本研究从术后2～48h进行Cor及CRP水平监测，并与术前基线水平进行比较。研究结果显示，两组术后2h时Cor及CRP水平均较术前显著提高，术后12h达到峰值，此后呈现逐渐降低趋势，但在术后48h时仍然显著高于术前基线水平，证实两组患者在术后均存在明显的应激反应。观察组各时点Cor与CRP水平均显著低于对照组，证实Cor与CRP能够较为敏感地反映机体应激状态，而PVNB复合全麻的应激反应较单纯全麻更轻，能够在一定程度上抑制围术期机体应激反应。观察组术后2～48h的VAS评分显著低于对照组，与周蓉等[15]报道一致。此外，术后48h，观察组的PCA次数相比于对照组显著降低，舒芬太尼用量亦较对照组显著减少，进一步证实PVNB复合全麻能够提高术后镇痛效果，降低PCA次数及镇痛药物用量，提高麻醉及手术安全性。

综上所述，超声指导下PVNB复合全麻应用于胸腔镜肺叶切除术能够有效降低血清Cor、CRP及VAS，更好地减轻机体应激反应并维持血流动力学稳定性，提高术后镇痛效果，减少术后PCA次数及镇痛药物用量，为手术治疗及术后康复创造有利条件，值得推广。

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ObjectiveTo investigate the effect of continuous paraverteb ral nerve b lock anesthesia(PVNB)on stress responses of patients undergoing video-assisted thoracoscop ic(VATS)lobec tom y.MethodsOne hund red and sixty four patients undergoing VATS lobec tom y were random ly assigned to two g roups:82 cases received PVNB combined w ith general anesthesia(study g roup)and 82 cases received generalanesthesia alone(controlg roup).The heart rate(HR)and mean arterial p ressure(MAP)were compared between two g roups before anesthesia,after anesthesia induction,5m in after incision and extubation.The serum cortisol(Cor),C-reactive p rotein(CRP)levels before anesthesia,2h,12h,24h,48h after operation,and pain visualanalogue scale(VAS)at 2h,12h,24h,48h after operation were com pared between two groups.ResultsThe MAP and HR were stab le during perioperative period in study group(P＞0.05),while those were inc reased significantly in control group(P＜0.05),there was significant d ifference between two g roups(P＜0.05).The serum Cor,CRP levels and VAS in study group were significantly lower than those in controlg roup 2-48h after operation(P＜0.05),the number of PCA and the dosage of sufentanil in study g roup were significantly lower than those in controlgroup(P＜0.05).ConclusionPVNB anesthesia combined w ith generalanesthesia app lied in VATS lobectom y can bettermaintain hemodynam ic stability and reduce the stress response of patients.

Lobectom y Thoracoscopy Paravertebralnerve b lock anesthesia Generalanesthesia Stress response CRP Cor VAS

2015-12-28）

（本文编辑：严玮雯）

318000台州医院麻醉科（陈健、丛海涛）；台州市中心医院麻醉科（王琳、钱家树、卢光涛）

陈健，E-mail：1041382952@qq.com