耐药结核病的管理与控制策略

姜国义,董国力

1.吉林省四平市结核病医院,吉林四平 136001;2.吉林省四平市中心医院,吉林四平 136000

耐药结核病控制策略是控制耐药结核病疫情的核心,是控制耐药结核病的主要手段,是控制耐药结核病的技术措施。只有通过逐步实施耐药结核病控制策略,才能够使耐药结核病疫情逐步降低下来,并达到最终消除结核病的目标。该文阐述耐药结核病的管理与控制策略,以期对耐药结核病患者实施规范化的诊断、治疗和管理工作,将耐药结核病逐步降低,并最终消除。

1 现代结核病控制策略

20世纪90年代初期,世界卫生组织(WHO)将传染性肺结核病患者诊断、治疗和管理相结合,形成了全球现代结核病控制策略(DOTS策略)。此后,WHO向全球推荐实施DOTS策略,通过实施DOTS策略,许多国家和地区在结核病控制方面均取得了显著成效。要做好结核病防治工作,要想通过某种手段来控制结核病疫情,减轻结核病的发病率、患病率和死亡率,并最终消除结核病,DOTS策略是目前结核病防治工作实施的基本手段[1]。

现代结核病控制策略是预防耐多药结核病发生的基础,在日常的结核病防治工作中,只有扎扎实实、认认真真实施现代结核病控制策略,才能进一步避免耐多药结核病的产生。为控制耐药结核病,世界卫生组织及其合作伙伴将耐药结核病的控制作为扩展DOTS策略规划的内容,并且紧紧围绕DOTS策略的5个要素,形成了耐药结核病的管理与控制策略框架。

2 耐药结核病的管理与控制策略

2.1 持续不变的政府承诺

持续不变的政府承诺,增加人力、财力投入,将结核病控制工作优先整合入国家公共卫生体系,结核病防治工作是一项公共卫生工作。而公共卫生工作是政府的重要责任,所以,需要政府提供结核病防治工作的人、财、物。没有人、财、物的保障,不仅结核病防治工作做不好,还有可能使本来可以自然下降的结核病因人为的不能保证工作质量的因素造成更大的挑战,现实工作中,耐多药结核病疫情的出现和加剧就是最好的例证。将耐药结核病整合到国家结核病防治规划中需要长期的资金投入和政府强有力领导的良好环境。这一良好环境包括制定必要的法律,出台使规划合理实施的结核病防治政策、充足的基础设施建设、人力资源的建设与维持、有质量保证的二线抗结核药品的采购和供应渠道。此外,还必须加强国家结核病防治规划的实施,以预防耐药结核病的进一步发生[2]。

2.2 通过有质量保证的培养和药物敏感性试验及时确诊耐药结核病患者

痰涂片镜检方法是确定肺结核病传染源病例发现的基础,也是可疑肺结核患者筛查最简便、最廉价和最有效的手段。传染病确诊的方法很多,以从患者身体或者体内的任何样本中直接发现病菌,作为诊断该种传染病的最确凿证据。所以,结核病细菌学检测方法的质量保证就显得尤为重要,一旦质量差,就会造成误诊或漏诊。准确、及时的诊断是良好的国家结核病规划的基础。耐药结核病患者在有效治疗前必须先进行正确诊断。诊断患者时可以根据各地不同的结核病耐药性流行情况和本身实验室的能力而有所不同。在一些地区,对所有结核病患者均进行培养和药物敏感性试验检查,但是,在绝大多数地区建议只对那些具有高耐药风险的结核病患者进行检测。在耐药情况比较严重的地区,实验室应当开展对二线抗结核药品中的注射剂和氟喹诺酮类药物的药物敏感性试验,以进一步明确是否是广泛耐药结核病。

有质量保证的培养和药物敏感性试验是必不可少的。培养不生长结核分枝杆菌、污染以及不可靠的药物敏感性试验结果,对结核病患者个体以及国家结核病防治规划都会产生严重后果。所以,必须严格做好室内质量控制和室间质量控制工作。

2.3 正确的患者管理下合理使用二线抗结核药物进行治疗

合理的治疗包括最佳的治疗方案的设计,以患者为中心的直接面试督导下的服药管理,以及对于药物不良反应的监测和管理。最佳治疗方案的设计需要专家们综合考虑多方面的因素,包括:根据当地耐药监测的数据区分是新结核病患者,还是不同类型的复治结核病患者;本地抗结核药使用情况和患者个人用药史;可选用的二线抗结核药物的优先顺序;对一线和选定二线抗结核药品进行药物敏感性试验的结果;在整个疗程内对患者实施直接面视下督导管理治疗的可行性;采取正确的感染控制措施等。在某些地区,对于某些类型耐药结核病患者实行个性化治疗可能比实行标准化治疗更合适,具体怎么实行,一定要结合本地的实际情况执行[3]。

2.4 有质量保证的抗结核药品的不间断供应

二线抗结核药品的管理更加复杂,尤其是使用个性化治疗方案时,由于不良反应,药物敏感试验延迟以及治疗效果不佳等原因,可能会经常调整药物。此外,大多数二线抗结核药物使用效期短,再加上供应不及时等因素,都给有质量保证的抗结核药品的不间断供应带来挑战。要做好这项工作,必须在药物预期使用前的6个月或者更早,就要开始准确估计药物的需求,即在进行药物采购的同时,对可能出现的过期药物及早调剂给有关医疗机构使用,以避免浪费。此外,对采购的药物要采取必要的措施进行质量的核查,以保证使用药物的质量。

2.5 标准的登记报告系统

耐药结核病防治规划的登记报告系统包括登记结核病患者的不同分类,培养和药物敏感性试验结果,治疗可行性和24个月治疗反应的监测。耐药结核病的队列分析包括中期指标和2年或以上疗效,治疗方案的治疗结果以及药物敏感性试验结果。登记报告系统对于评价规划的实施以及治疗的有效性是十分必要的。此外,通过登记报告系统,及时掌握耐药结核病的情况,为下一步工作,以及政策的修订等提供科学依据。

2.6 各地政府部门和不同组织加强协调工作

各地政府部门和不同组织在实施耐药结核病控制规划过程中要各负其责,齐心协力。各地政府们要为本地实施耐药结核病防治规划的机构提供与当地经济情况相适应的基础条件设施。各地还要有一支尽心尽力、认真负责、兢兢业业的医护人员工作队伍,医疗机构与疾控机构间还要分工明确、密切配合。社区卫生也要充分落实督导、管理结核病患者的任务,对于结核分枝杆菌/HIV双重感染的耐药结核病患者,还要注意加强对艾滋病的治疗,其他肺外耐药结核病患者也要按照规划实施的要求,对耐药结核病患者实施规范化的诊断、治疗和管理工作。乡村医生要负责对本地的耐药结核病患者实施直接面视下的督导管理治疗,只有全面落实耐药结核病防治工作,才能够将耐药结核病逐步降低,并最终消除。

我国耐多药结核病控制策略是严格按照世界卫生组织推荐的耐多药结核病控制策略,并结合我国实际情况制定的。其框架目录有:机构与职责、实施前的准备、患者发现、实验室检查、患者治疗、患者治疗管理、感染控制、健康教育、药品供应与管理、监控与评价等。还特别强调几个方面的因素:①结核病防治机构在耐多药结核病控制中的职责。该部分内容是必需的,要开展耐多药结核病防治工作,首先要有机构和队伍,这是在我国开展工作的前提,当然,机构职责明确了,还要有相应的工作人员、工作经费,这些都是各级政府部门应当给予相应支持的。对于职责:规定了国家级、省级、地市级、县级疾控机构和医疗机构,以及乡(镇)卫生院、村卫生室的职责,可以说耐多药结核病的防治是六级两类机构(疾病预防控制机构、医疗机构)的共同任务。六级、两类机构各负其责、相互合作才能更好地完成我国的结核病防治工作,同时,还要吸纳各类医疗卫生机构为控制耐多药结核病做出贡献。②对感染控制方面做了更加详尽的要求。要求各级疾控机构、医疗机构,在开展耐多药结核病防治工作前,一定要预先做好结核病的感染控制相关工作,避免医源性感染,保护医护人员健康。③对健康教育也做出了明确的要求。在开展耐多药结核病防治工作的同时,一定要更加注重健康教育工作。这是避免耐多药结核病进一步传播的重要手段,同时,对于耐多药结核病患者,也要加强健康教育,使其遵照医嘱,完成疗程,注意自己的饮食起居,特别是要注意避免家庭内部传播,保护家人、朋友、同事等,到公共场所活动一定要佩戴口罩,避免在公共场所传播。

综上所述,我国耐多药结核病控制策略的各项措施,更加符合我国社会开展实际工作的需要,也提出了明确的要求,为各级医疗卫生机构开展耐多药结核病防治工作提供了一个基本的工作指南。

[1]结核病防治管理办法[S].中华人民共和国卫生部,2013.

[2]王宇.耐多药肺结核防治管理工作方案[M].北京:军事医学科学出版社,2012.

[3]中国防痨协会.耐药结核病化学治疗指南[J].中国防痨杂志,2010,32(4):191-198.