心肺复苏后昏迷患者成功救治1例

钟少东 张恒 张琳琳(通讯作者)

230000安徽省肿瘤医院重症医学科

心肺复苏后昏迷患者成功救治1例

钟少东 张恒 张琳琳(通讯作者)

230000安徽省肿瘤医院重症医学科

目的：心跳、呼吸骤停一旦发生，迅速有效的初期心肺复苏(CPR)是抢救生命关键，CPR早期时间长短对患者脑复苏的成败有着直接影响，及时有效实施后期CPR措施决定患者的生存质量。本文分享CPR后昏迷患者成功救治病例1例。

心肺复苏；昏迷；脑复苏

病历资料

患者病史：患者，女，30岁，因“突发意识不清2 h”入院。该患者2016年10月8日因子宫肌瘤住院，外院予以丙泊酚，芬太尼静脉麻醉下行宫腔镜子宫肌瘤切除术，术中患者出现意识不清，呼吸抑制，血压、心率下降，呼吸、心搏骤停，立即予以气管插管，心肺复苏，术后为求进一步治疗转入我科，入科时查体：BP：82/45mmHg，深昏迷状态，双侧瞳孔5mm，对光反射消失，全身不自主抽搐，双肺散在湿性啰音，两下肺明显，HR：137 次/分，腹软，阴道可见血性液流出，四肢肌张力增高，双侧巴氏征未引出。

相关实验室检查及影像学检查：血常规：白细胞 18.61×109/L，中性粒细胞百 分 比 84.60% ， 血 红 蛋 白 103 g/L， 血小 板 251 × 109/L ； 生 化 ： 谷 丙 转 氨 酶47 IU/L， 谷 草 转 氨 酶 84 IU/L， 白 蛋 白32.4 g/L，总胆红素 18.0mmol/L，直接胆红素 7.6 mmol/L，间接胆红素 10.4 mmol/L，肌 酸 激 酶 198 IU/L， 肌 酸 激 酶 同 工 酶29.0 IU/L，肌红蛋白 114.3ng/mL，超敏肌钙蛋白 T 0.27 ng/ml，尿素氮 3.4mmol/L，肌 酐 72 μmol/L ， 血 糖 17.10 mmol/L ，钾 2.9 mmol/L ， 钠 127.8 mmol/L ， 氯107mmol/L， 钙 1.73mmol/L， 二 氧 化 碳18.8mmol/L； 血 气 分 析 ： pH 7.31， PO270.0 mmHg， PCO241.0 mmHg， BE-4.2 mmol/L， HCO3-22.5 mmol/L， 乳 酸 8.0 mmol/L； 24 h NSE： 68.17 ng/mL， 72 h NSE ： 49.00 ng/mL ， 7 d NSE ： 21.30 ng/mL，14 d NSE:12.00 ng/mL；GCS 评分4 分，SOFA 评分 12 分，APACHE-Ⅱ评分22分。头颅CT：上矢状窦密度增高，伴临近枕顶叶、右侧额叶密度增高，考虑为脑水肿，不排除静脉窦血栓形成，鼻咽部及后鼻孔低密度灶考虑为积液。

治疗及预后情况：①脑复苏：保证脑灌注及氧供，血管活性药物(去甲肾上腺素根据血压情况调整用药剂量)，呼吸机辅助 呼吸；应用脱水剂(20%甘露 醇125mL，q 6 h、人血白蛋白10 g，q 12 h)减轻脑水肿；应用激素以稳定脑细胞膜、改善脑细胞代谢；持续头部低温，全身亚低温，控制体温在34～36 ℃；丙泊酚2～4mL/h 持续泵入；预防和控制抽搐(苯巴比 妥 0.1 g 肌内 注射，q 6 h)， 抗癫痫(0.9% 氯化钠注射液 50m L+丙戊酸钠 0.4 g 静脉泵入 7m L/h)。②呼吸机辅助呼吸：保证呼吸道通畅，选用 SIMV 模式 ， F 16 次/min， Vt 500mL， FiO240% Ps12 cmH2O， PeeP 3 cmH2O， 并 对 患 者呼吸、潮气量和血气变化情况进行严密监测和观察。③积极抗休克，使循环维持稳定：对患者给予血管活性药物，如去甲肾上腺素等，对中心静脉压(CVP)进行监测，进行扩容补液维持血压，根据血压和中心静脉压调节去甲肾上腺素补液速度。④预防和控制感染：哌拉西林他唑巴坦 4.5 g，q 8 h 静脉滴注+甲硝唑100mL，q 8 h抗感染治疗。早期使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡的发生，监测 血 糖 ， 控 制 血 糖 在 4～10 mmol/L 。⑤早期胃肠外营养，之后逐渐过渡到肠内营养为主，增加能量供给，防止负氮平衡。经过上述治疗，3 d后患者双侧瞳孔 2.5mm，对光反射存在，5 d 后停用静脉抗癫痫药物，改为鼻饲丙戊酸钠0.2 g，q 6 h，1 周后成功脱离呼吸机，同时患者角膜反射存在，1周后GCS评分10，SOFA 评分 4分，APACHE-Ⅱ评分6分，12 d后出院行高压氧疗，目前已基本痊愈。

讨论

随着心肺复苏技术的不断改进，25%～50%的心脏骤停患者能够恢复自主循环(ROSC)，但出院率仍然只有 2%～14%[1]， 这 说 明 心 脏 骤停 患 者的 预 后极差。心脏骤停后脑损伤的病理生理学改变由一个复杂的分子级联瀑布反应事件构成，其中包括脑缺血再灌注后氧自由基的释放，造成脂质过氧化和血管通透性 增 加， 从 而导 致 神经 元 死亡[2-4]， 心脏骤停后脑损伤可因这些复杂的分子级联损害而出现，并且可维持数小时甚至数日[5-7]，对 心 脏骤 停 患者 立 即予 以 持续 胸外按压以及后期心肺脑复苏时充分的氧供，这对患者的预后至关重要。如何对复苏后患者神经功能评估，目前研究较多的是NSE，糖酵解过程中NSE是烯醇化酶的同工酶，其在神经元及神经内分泌细胞中有着特异性分布，是神经元的特异性标志物。心脏骤停后，由于缺血缺氧，造成大量神经元损伤，NSE可从损伤的神经元内溢出，恢复ROSC后，NSE可以通过血脑屏障进入体循环，由于NSE具有可溶性和稳定性，故早期即易于检测到。已有研究表明，NSE可用于评估CPR术后患者脑损伤的严重程度以及预测 CPR术后患者神经功能恢复情 况[8-11]，也有指南 推 荐使用 NSE 来预 测ROSC 后患 者 的不 良 预 后[12]。 Anand 等 对22篇有关急性缺血缺氧性脑损伤的文献进 行 了 综 合 定 性 分 析[13]， 结 果 显 示 血 清NSE水平的峰值在24 h之后，并且峰值越后移，缺血缺氧程度越重。CPR 后缺血缺氧性脑损伤NSE 水平升高常见于两个不同时期，首次增高常发生于CPR后数小时至 48 h内；如有第 2 次升高，常发生在72 h至数天，动态监测患者NSE变化情况，在1周后恢复正常水平。

亚低温治疗可以降低神经系统并发症的发生和室颤的发生率，减轻神经系统的损伤程度。目前大多数学者赞同CPR 术后使用 32～34 ℃的轻度低温治疗，该患者入科后立即予以头部降温，以使脑组织代谢降低，使脑耗氧减少并且对ATP耗竭起到延缓作用；使乳酸生成降低，减轻酸中毒；使自由基与脂质过氧化的连锁减慢、对兴奋性神经递质的释放起到抑制作用，此外还可以使缺血后脑水肿减轻。

总之，抢救此类患者的根本有效措施是心肺脑复苏和多器官功能支持治疗，实施得越早，越能使心肺脑复苏的成功率得到提高。

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Successful treatm en t o f 1 patien tw ith com a after cardiopulm onary resuscitation

Zhong Shaodong,Zhang Heng,Zhang linlin(Corresponding author)
DepartmentofIntensive Care Unit,the TumorHospitalofAnhuiProvincial230000

Cardiac respiratory arrest once occurs,rapid and effective initial cardiopulmonary resuscitation(CPR)is the key to saving lives.The early length of CPR directly affects the success or failure of patients with cerebral resuscitation.Timely and effective implementation of the late CPR measures can determine the survival of patients.In this article,the author shares the successful treatmentof comaafter cardiopulmonary resuscitation in 1 case.

Cardiopulmonary resuscitation;Coma;Brain resuscitation

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.9.68