老年人胃十二指肠溃疡穿孔70例诊治体会

白海光 蒋林哲 钟秀红

132001吉林省吉林市人民医院普通外科1

132000吉林省吉林医药学院病理教研室2

老年人胃十二指肠溃疡穿孔70例诊治体会

白海光1蒋林哲1钟秀红2

132001吉林省吉林市人民医院普通外科1

132000吉林省吉林医药学院病理教研室2

目的：探讨老年人胃十二指肠溃疡穿孔的临床特点、治疗方法以及影响预后的因素。方法：收治老年消化性溃疡穿孔患者70例，对其临床资料进行回顾性分析。结果：行穿孔修补术50例，胃大部切除术20例，治愈64例。结论：老年人消化性溃疡穿孔临床表现不典型，溃疡病史长，多合并慢性疾病。外科治疗应根据患者具体情况选择合适的术式，重视围手术期处理和营养支持。

老年人；胃十二指肠溃疡；穿孔；外科治疗

胃十二指肠溃疡穿孔是普外科中常见的急腹症之一，它可短时间内危及生命。随着质子泵抑制剂、抗幽门螺杆菌药物的广泛应用，以及体检的普及和人们保健意识的增强，胃十二指肠溃疡穿孔的发病率略有下降。但是老年人组织器官机能衰退，免疫功能低，且老年人反应能力低，临床表现不突出，给诊疗仍然带来一定困难，因此，我们对近3年来我院普外科收治的70例胃十二指肠溃疡穿孔老年患者的临床诊疗过程及影响预后的因素进行分析，现汇报如下。

资料与方法

2014年3月-2016年3月收治老年消化性溃疡穿孔患者70例，男49例，女21例，年龄60～88岁。其中胃溃疡穿孔36例，十二指肠溃疡穿孔30例，胃窦部恶性溃疡穿孔4例。发病前有服用非类固醇抗炎药(NSAIDs)史15例。急性发病后＜12 h手术16例，急性发病后12～24 h内手术30例；＞24 h手术24例，最长4 d。合并冠心病13例，高血压病12例，慢支、肺气肿10例，糖尿病10例，脑血管病8例。术前突发上腹部疼痛33例(47.14%)，“板状腹”体征35例(50%)；出现休克体征8例(11.42%)；X线显示腹腔游离气体40例(57.14%)。血常规WBC＞10×109/L 38例(54.28%)。术前明确诊断40例，误诊为急性胆囊炎1例，急性阑尾炎2例，急性胰腺炎2例。

治疗方法：65例患者接受了手术治疗，其中十二指肠溃疡急性穿孔30例，胃溃疡急性穿孔35例，经过术后病理检查，5例胃溃疡诊断为胃癌。65例中行穿孔修补术45例(单纯修补术38例，穿孔+胃肠吻合术7例)，胃大部切除术20例(胃溃疡15例，胃部癌性溃疡5例)。术后均行正规的药物治疗。

统计学方法：采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计数资料比较采用χ2检验，检验水准：α=0.05。

结果

治愈64例(91.42%)，死亡6例，其中死于中毒性休克2例，多器官功能衰竭综合征(MOFS)2例，肺部感染2例。术后并发症19例，上消化道出血5例，肺部感染7例，切口裂开5例，膈下或腹腔残余感染2例。

讨论

老年胃十二指肠溃疡穿孔的临床特点及诊断：①本组有6例误诊为急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎，有52.17%患者血白细胞计数＜10×109/L，病后超过24 h就诊16例，最长4 d。上述表现一方面可能是由于老年人机体的各项功能退化，腹壁肌肉萎缩，痛感不灵敏，发生急性穿孔时腹痛或“板状腹”的体征不典型，极易被合并症的症状所混淆而出现误诊；另一方面，老年人炎性应激反应差，炎症的程度与血白细胞升高一般不成比例。②并发症发生率和死亡率高的原因：本组术后并发症19例，上消化道出血5例，肺部感染7例，切口裂开5例，膈下或腹腔残余感染2例。死亡6例，其中2例死因是中毒性休克，2例死于MOFS，2例死于肺部感染。③老年胃十二指肠穿孔的诱发因素：本研究中发生穿孔的老年患者大多无明确的溃疡病史，老年女性患者更为多见。部分患者是为了治疗心脑血管病及腰腿痛而反复服用NSAIDs。服用NSAIDs引起胃十二指肠出血，出现瘀点及浅表溃疡，进展为穿孔和出血等并发症。由此可见，对于老年人发生的腹痛，除了详细询问病史外，应仔细检查和分析病情。腹部立位X线检查是常用的胃十二指肠急性穿孔诊断方法，可发现膈下游离气体。当X线检查结果为阴性时，经胃管注入空气(胃充气造影法)，然后进行腹部立位X线二次检查，以提高诊断的正确率[1]。此外，对于X线检查无膈下游离气体者，腹部B超是诊断上消化道穿孔的有效方法之一。

手术方式的选择：老年人多合并有内科疾病，上消化道穿孔后，胃内容物漏出引起细菌性或化学性腹膜炎，因此，要抢占手术时机。穿孔修补术是目前国内治疗胃十二指肠溃疡病穿孔的常用方法[2]，该手术不改变正常生理解剖结构，并且操作简单、安全，效果较好，尤其是年老、体弱、有严重基础疾病的患者，因此，该手术方法值得在各级医院推广应用。但是对于胃溃疡穿孔较大及癌性穿孔原则上行胃大部切除术。唐廷勇等研究发现，溃疡穿孔修补术后配合药物治疗3～6个月[3]，溃疡愈合率达95%，复发率明显降低。

围手术期处理：本组有合并症57例(75.71%)。术前应根据病情变化，对老年人的合并症做相应处理，以保证手术安全，减少并发症发生。如血压高，要控制血压；心肌缺血者，口服消心痛；如有快速房颤，给予抗心律失常药物；如慢性支气管炎急性发作，应予抗感染。

综上所述，老年人消化性溃疡穿孔临床表现不典型，溃疡病史长，合并的慢性疾病多，应详细询问病史及检查，以免耽误治疗。外科治疗应根据患者具体情况选择合适的术式，术后均行正规的药物治疗。同时要重视患者的围手术期处理，可使治愈率大大提高，病死率降低。

[1]曾录万.手术治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔的临床分析[J].临床医药文献杂志,2016, 3(11):2003-2004.

[2]李春华.胃十二指肠溃疡穿孔38例诊疗体会[J].基层医学论坛,2015,19(15):2045-2046.

[3]唐廷勇.十二指肠溃疡穿孔单纯缝合修补术的临床疗效观察[J].中华普通外科杂志, 2009,18(1):116-118.

Diagnosis and treatment experience on 70 elderly patients with gastroduodenal ulcer perforation

Bai Haiguang1,Jiang Linzhe1,Zhong Xiuhong2
Department of General Surgery,the People's Hospital of Jilin City,Jilin Province 1320011
Pathological Staff Room of Jinlin Medical College,Jilin Province 1320002

Objective:To investigate the clinical features,treatment and prognostic factors of gastroduodenal ulcer perforation in elderly patients.Methods:70 elderly patients with perforation of peptic ulcer were selected,and then analyzed their clinical data retrospectively.Results:There 50 cases were treated with perforation repair,and another 20 cases were given subtotal gastrectomy, in which there 64 cases were cured.Conclusion:The peptic ulcer perforation in elderly patients has no typically clinical manifestations,the history of ulcer disease also long,and many of them combined with chronic diseases.Appropriate surgical procedures should be selected according to the patient's condition,and pay attention to perioperative management and nutritional support.

Aged;Gastroduodenal ulcer;Perforation;Surgical treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.12.10