通过立法推进分级诊疗

■ 焦玲艳 郑雪倩

通过立法推进分级诊疗

■ 焦玲艳①首都医科大学卫生管理与教育学院，100069 北京市丰台区右安门外西头条10号郑雪倩②中国医院协会医疗法制专业委员会，100034 北京市西城区富国街2号富国商务会所三层

分级诊疗 医院法治 立法建议

目前国内分级诊疗只有指导性的政策，没有法律层面的相关规定，通过立法推进医药卫生体制改革已日益成为共识。通过对分级诊疗相关政策和文件的梳理，针对目前分级诊疗存在的问题，在政策与法律的区别和联系以及借鉴国内外立法推动医改的有益经验基础上，探讨法律和政策哪种方式更有利于推进分级诊疗，并说明立法推动分级诊疗的必要性和重要性。通过立法为分级诊疗提供法律规范和保障，使分级诊疗有法可依，促进分级诊疗的循序推进，推动医疗卫生体制改革进程。

Author's address：School of Health Management and Education, Capital Medical University, No.10, Xitoutiao,You'anmen Wai, Fengtai District, Beijing, 100069, PRC

1 我国分级诊疗文件和法律梳理

1.1 文件梳理

自2009年新一轮医改以来，随着医疗卫生体制改革的不断深化，有关我国分级诊疗的指导政策主要有以下文件。2011年《关于进一步做好非公立医疗机构设置审批和管理工作的通知》中提出：“非公立医疗机构是我国医疗服务体系的组成部分。在建立分级医疗、上下联动的医疗服务体系工作中，要注意发挥非公立医疗机构的作用，支持其与基层医疗机构以及公立医疗机构建立转诊关系，实现资源共享、优势互补、互惠互利、共同发展。”在这里第一次提到建立分级医疗。

2013年《深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排》中规定：“继续推行便民惠民措施。深入开展优质护理服务，推行预约诊疗。研究推进基层首诊负责制试点，建立健全分级诊疗、双向转诊制度和机制，增强医疗服务连续性和协调性。探索便民可行的诊疗付费举措。”

《2013年卫生工作要点：深化医药卫生体制改革》中提出，出台中国农村初级卫生保健发展纲要。加强乡村医疗卫生机构标准化建设，试点基层首诊制。

2014年《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》中提出健全分级诊疗体系。制订分级诊疗办法，综合运用医疗、医保、价格等手段引导患者在基层就医，推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序。通过技术合作、人才流动、管理支持等多种方式推动建立基层医疗卫生机构、县级医院和城市大医院之间分工协作机制。各省（区、市）要按照分类指导、管理与技术并重的原则，统筹安排本省（区、市）内各项对口支援工作。国家选择部分城市开展基层首诊试点，鼓励有条件的地区开展试点工作。研究完善方便流动人口参保和就医的政策。

2015年《深化医药卫生体制改革2015年重点工作任务》中提出完善分级诊疗体系。按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的要求，2015年所有公立医院改革试点城市和综合医改试点省都要开展分级诊疗试点。加快建立基层首诊、双向转诊制度。落实基层首诊。逐步完善双向转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，推进急慢分治格局的形成。探索建立高血压、糖尿病等慢性病诊疗服务和结核病综合防治管理模式。研究制订不同级别和类别的医疗机构疾病诊疗范围，形成急性病、亚急性病、慢性病分级分类就诊模式。

2015年《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中提出，破除公立医院逐利机制，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，构建起布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局，有效缓解群众看病难、看病贵问题。

2015年《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》对推进分级诊疗出台的一个框架性指导意见。

2016年全国卫生与健康大会提出在分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度5项基本医疗卫生制度建设上取得突破。

“健康中国2030年规划纲要”中提出建立不同层级、不同类别、不同举办主体医疗卫生机构间目标明确、权责清晰的分工协作机制，不断完善服务网络、运行机制和激励机制，基层普遍具备居民健康守门人的能力。完善家庭医生签约服务，全面建立成熟完善的分级诊疗制度，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗-康复-长期护理服务链。引导三级公立医院逐步减少普通门诊，重点发展危急重症、疑难病症诊疗。完善医疗联合体、医院集团等多种分工协作模式，提高服务体系整体绩效。加快医疗卫生领域军民融合，积极发挥军队医疗卫生机构作用，更好为人民服务。

1.2 法律法规梳理

在现行的《执业医师法》《医疗机构管理条例》《护士条例》等医政法律法规中均没有分级诊疗的相关规定，因此分级诊疗尚未有明确的法律概念。参考有关学者研究，分级诊疗是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现从全科到专业化的医疗过程[1]。在分级诊疗体系下,应将大中型医院承担的一般性门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构，形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的新格局。

2 部分国内外分级诊疗经验

2.1 通过法律确立分级诊疗地位并保障其实施

英国于1948年建立了国民卫生服务体系，执行严格的社区首诊和逐级诊疗制度，并通过《国民健康法》进行明确规定。英国执行严格的社区首诊和转诊制度，居民想要享受免费的医疗保障制度，就必须遵从这样的制度安排[2]。德国是最早实施医疗保险制度的社会保险国家，通过《健康保险法》引导分级诊疗的有效实施[2]。日本《医疗法》通过5次修改逐步推进医改。逐步用法律的形式规定了区域卫生规划、医院转诊率、医院功能定位，并且对医师队伍的培养等进行了规定，保证医疗水平[3]。

2.2 注重全科医师和家庭医师培养

不管英国、美国还是日本，都非常重视对家庭医生和全科医师的培养，拥有完善的培养机制，培养周期长达十多年之久，保证社区首诊制度的“守门人”的医疗水平能够满足人民的医疗需求，同时患者对基层医疗机构或个体诊所的医疗水平也比较信任。

2.3 利用医保报销比例和支付方式引导患者就诊

除了急诊，大部分国家和地区都通过医保支付方式引导患者合理就诊。在英国，未经家庭医生转诊的普通患者将得不到医保支付[4]。在日本，患者都需要凭借诊所医生的介绍信才能到上一级医疗机构进行治疗，否则全部自费，这就保证了分级诊疗的实施[4]。美国通过诊断相关分类（DRGs）明确疾病诊断标准并规定住院时间，作为医疗费用管理和保险的依据，引导患者进行合理转诊治疗[5]。在台湾地区，民众可自行选择不同层级的健保特约医院，但是自付比例差别悬殊，不经转诊要自付部分医疗费用。健保合作的区域医院若接受不经转诊的普通病人也将承担医疗费用的差额部分。这种健保补偿机制引导民众逐步形成基层首诊的习惯，限制大型公立医院的接诊行为，极大程度上减少了医疗资源的浪费。

2.4 通过远程医疗技术保证各级医院之间的联系和协作

日本远程医疗学会远程医疗政策于2001年制定了《远程家庭诊疗准则(2011年版)》，对远程医学诊疗的开展、远程医疗的同意和道德风险、记录保存、远程诊疗的质量保证及责任等方面予以说明[6]。马来西亚于1997年出台《远程医疗法》被认为是一个先例，架构包括定义和范围、监督、认证、执照、医患关系、责任、技术标准、质量控制、记录保存内容[6]。美国2002年颁发了《在医疗行为中正确使用互联网的标准指南》明确规定，医生进行远程医疗必须遵守与“面对面”发生的医疗行为相同的标准规范[6]。目前美国各州远程医疗规范由各州自行制定。利用互联网远程医疗技术推进分级诊疗是国际发展的趋势[1]。

3 我国分级诊疗发展概况

3.1 第一阶段：1949-1965

城市各级、各类医疗卫生机构的服务目标定位明确，实行公费医疗和家属包干制，需经校医、厂医等单位医务室转到上一级医疗机构才能到上级医疗机构就诊，解决了城镇医疗需求，但是当时没有解决农村的医疗问题。

3.2 第二阶段：1965-1979

大学生下乡和 “赤脚医生”运动，成千上万的农民和知青参与进来，接受3～6个月的医疗培训之后为农村居民提供预防保健和基本卫生服务，解决了农村的基本医疗需求，将农村的基本医疗纳入国家医疗卫生服务体系。

3.3 第三阶段：改革开放后初步探索 (1979-1992)

一是农村人民公社制度向家庭联产承包责任制转型，二是企业开始进行以“扩大自主权”为方向的改革试点。这两项改革措施对建国初期建立的医疗卫生制度产生了巨大的影响。在市场机制引导、政府管制和政策约束力下降等多重因素的影响下，计划经济时期已经建立的分级医疗卫生服格局被打破。

3.4 第四阶段: 1993-2009

1994年《医疗机构管理条例》出台，1998年《中华人民共和国执业医师法》出台，通过法律对医疗卫生进行了严格的法律规定，标志着我国医疗卫生事业正式进入法制化进程。相关法律的出台对赤脚医生和医疗机构产生较大的冲击，县医院、乡镇卫生院、村卫生室承担医疗相应的医疗卫生工作。1998年《城镇职工基本医疗保险制度》出台，2008年《新型农村合作医疗制度》出台以及2010年《城镇居民基本医疗保险制度》的出台，我国医疗保障体系初步形成。

3.5 第五阶段：2009-至今

2009年新一轮医改以来，分级诊疗作为医改的重点内容得到进一步推进，各省、市陆续开展了分级诊疗的试点工作并取得了一些经验。2015年国务院办公厅发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》明确了分级诊疗工作指导思想和目标任务，到2020年基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。“十三五规划”和“健康中国2030年规划纲要” 中均对分级诊疗提出了具体要求。

4 分级诊疗存在的问题

4.1 目前我国分级诊疗实施现状

长期以来,我国分级诊疗工作在全国范围内推进缓慢,由于缺乏统一的规划，全国各地推行分级诊疗的方式多种多样。目前比较典型的主要有上海市“1＋1＋1”家庭医生签约服务、江苏省镇江市引导医疗联合体建设 、浙江省实施“双下沉”、“两提升”工程 、青海省推进分级诊疗制度建设4种模式[7]。每种模式通过不同的途径引导患者分级诊疗，各有其优缺点，在实施过程中也存在很多问题。由于每个地区的经济发展水平不一，究竟哪种模式更有利于推进分级诊疗的实施，需要综合每种模式的优点，结合不同地区的实际情况进一步探讨，最终形成可以通过立法推出的统一模式，保证在全国范围内的实施。

4.2 目前分级诊疗存在的问题

4.2.1 只有政策指导，缺乏法律规定。目前我国分级诊疗只有政策指导，没有法律上的相关规定，医疗机构功能界定不清晰，政府没有充分发挥监督和协调作用，目前仍处于无法可依的阶段，其实施缺乏法律保障。大部分地区缺少上级医院与社区医院分工协作的质量控制和监督考核机制，缺乏相应配套措施和奖励机制的支持，从而影响医疗机构参与的积极性。

4.2.2 缺乏统一的区域规划和规范的转诊模式。分级诊疗是否需要政府进行区域统一规划，社会上存在两种观点。一种观点认为分级诊疗应遵循市场自身的发展规律，政府不应对其统一规划；另一种观点认为分级诊疗是实现我国基本医疗服务目标的重要举措，因此需要对其进行规划。

目前分级诊疗大都是受利益驱动的自发医联体形式，该种医联体没有覆盖所有的基层医疗机构，基层医疗机构存在“空白地带”。上级医院没有法定的义务对下级医院进行技术指导和业务指导，下级医院出现突发状况向上级医院求助时，上级医院不能及时给予技术支持。患者需要向上级医院转诊时，没有规定应由谁负责联系上级医院的医师，医生让患者自行联系医生，自行联系上级医院。且存在各级医疗机构转诊渠道不通畅，人民群众对基层医疗机构水平不信任，基层医疗机构药品种类不全等问题[8]。

4.2.3 医保政策和支付方式没有发挥经济杠杆的引导作用。对利用医保政策和支付方式推进分级诊疗有两种观点。一种观点是对不按级就诊或转诊的患者医保不报销医疗费用；另一种观点是通过不同的医保报销比例拉开报销差距，引导患者就诊。第一种观点偏于强制实施分级诊疗，但是由于不同级别医疗机构的技术水平不同，对于一些疑难重症的患者存在安全隐患。而且就医权是每个公民享有的权利，因此应在考虑患者的自主权选择的基础上，通过合理的方式引导患者有序就医。

4.2.4 现有人事制度、薪酬制度影响分级诊疗的推进。第一，目前我国还没有实现全社会的社会人制度，医师仍属于单位人，医师在所谓的大医院有较高的名望，而且在科研、评级，职业发展等方面有优势，因此医师都不愿到下级医院或开办个体诊所。第二，上级公立医疗机构不愿意其医师下沉到下级医院执业。第三，由于下级医院患者少，上级医师下沉到下级医院后，疑难病源少，不能发挥上级医师的作用。

4.2.5 电子健康档案共用及患者隐私保护问题。第一，电子健康档案是医疗机构的重要资源，涉及到各医疗机构的利益问题，医疗机构不愿意将电子健康档案分享给其他医疗机构，因此电子健康档案的所有权问题目前还没有明确规定。第二，第三方系统公司等主体对电子病历等共用信息和数据的权利和责任问题没有明确。第三，在电子健康病例传输的过程中患者隐私保护，是否需要征求患者同意等问题。

5 立法必要性和重要性

5.1 政策和法律的联系与区别

政策和法律属于改革的不同阶段，两者具有连续性。政策在推行过程中具有短、平、快特点。法律则不同，任何事情通过法律给予规定，就具有较高的稳定性和统一的规范性，有利于制度在全国范围内推行。医改是一个逐步探索的过程，实践证明行之有效的经验做法和具体制度，需要及时上升为法律。

5.1.1 联系。政策和法律对行为都具有规范性。两者的目标、理念一致。立法包含政策的指导思想；政策指导法律，法律体现一定的政策。两者相辅相成，政策和法律相互配合、相互支撑。两者具有连续性，属于国家治理措施的不同阶段。从我国的立法进程来看，大多数情况下都是将成熟的政策和经验适时地上升为法律。

5.1.2 区别。（1）制定主体不同。政策是国家或政党为实现一定历史时期的路线而制定的行动准则。其包括党中央的政策、国务院的政策、国务院各组成部门制定的政策，地方各级政府制定的政策。法律是由立法机构制定，依据《宪法》和《立法法》，按照法定的程序制定，是规范国家政权保证执行的行为规则。其包括法律、行政法规、地方性法规、自治条例等制定，部门规章也参照进行。（2）制定程序不同。政策具有短、平、快特点，出台比较快，且能根据外部环境和内部环境的变化迅速地做出调整。法律需要在政策或立法时机成熟后，由立法部门按照法定的立法程序，经全国人大及其常委会通过，需要较长的出台周期。（3）基本内容不同。政策的基本内容是关于国家治理、社会发展的方向性指南。一般只规定行为方向而不规定具体的行为规则。法律的主要内容是权利和义务，法律是关于人与人之间的行为规范。每部法律文件都必须以明确、具体的行为规则为主要内容，而不能仅限于原则性的规定。（4）强制方式不同。法律具有鲜明的强制性，依靠国家强制力实施，对违反强制性法律的人，法律会以国家强制力为保障的制裁手段予以制裁。政策不一定都以强制力为后盾，虽然国家的政策具有一定的强制力，但这种强制力较弱，政府对违反政策的人只能通过行政手段予以处分。（5）时效不同（稳定性）。法律一般是对长期实践经验或惯常做法的定型化，具有较强的稳定性。法律立、改、废都必须遵循严格的程序，一定程度上保证了法律的稳定性。政策本身是对社会问题的一种反应，具有易变性。虽然基本政策往往具有较高的稳定性和连续性，但具体政策，就必须随形势的发展变化而随时加以调整。政策的制定和变化要随着目标任务的完成或改变不断地调整。（6）表现形式不同。法律的表现形式主要是宪法、法律、行政法规、地方法规等规范性文件。政策的主要表现形式是决定、决议、纲领、宣言、通知、纪要等文件形式，或者党的领导人讲话、社论和宣言等也是政策的不同表现形式。在表现形式上，法律往往严谨、明确、具体、可见。政策却有着多种灵活的表现形式。

5.2 立法的重要性

在整个改革过程中，都要高度重视运用法治思维和法治方式，发挥法治的引领和推动作用，加强对相关立法工作的协调，确保在法治轨道上推进改革。依法治国是我国根本的治国方略，政策不能代替法律发挥应有的作用，并且从国家经验来看，立法先行是医疗卫生改革的普遍做法,通过立法推进分级诊疗也应当是我国医疗卫生改革的内在要求。

6 立法建议

6.1 立法原则

根据我国《立法法》规定，立法工作要遵循基本原则和形式原则。基本原则包括合宪性原则、法治原则、民主原则、科学原则，形式原则包括明确性原则和稳定性原则。

分级诊疗的立法工作，应结合我国国情，遵循我国立法原则的前提下，咨询医疗专家、法律专家、卫生法等相关领域的专家，考虑到各相关主体的利益，制定切实可行的、具有可操作性的各级医院或同级医院之间的统一转诊标准。分级诊疗不是一项独立的医改政策，其与全科医师培养、家庭医师制度、区域与大医院联合问题、基本药物制度、医保制度等密切相关。分级诊疗的有序推进需要与各项配套制度良好的衔接，需要法律明确规定各方面如何衔接，保证分级诊疗的落实和执行。

6.2 立法内容

通过立法推进分级诊疗，并不是说分级诊疗的所有工作都适合并且需要通过立法来确定。笔者认为以下一些事项需要通过法律加以明确：1）政府统一区域规划；2）全科医师培养制度；3）远程医疗（定义和范围、监督、认证、执照、医患关系、责任、技术标准、质量控制、记录保存内容）；4）分级诊疗配套制度；5）上下级医院联动的指导模式；6）医保制度；7）健康大数据在分级诊疗中的应用；8）共同信息数据归属权问题；9）医师的诊疗权无法保障；10）医务人员的权利义务；11）患者隐私的保护 。

综上，在依法治国的大背景下，通过立法推进我国分级诊疗将成为今后医药卫生体制改革的主要策略和途径。借鉴相关通过立法推进医药卫生体制改革经验，通过法律建立适合我国国情的分级诊疗制度，为我国医疗卫生事业的发展提供法律保障，推进医疗卫生事业健康稳定发展。

[1] 蔡佳慧,宗文红,张涛，等.部分国家远程医疗相关法律法规现状及对我国的启示[C].2012中国卫生信息技术交流大会暨两岸四地卫生信息化交流会议论文集，2012:172-175.

[2] 关昕.国外医疗机构间转诊模式及借鉴[J].国外医学(卫生经济分册),2009,26(3):97-100.

[3] 王虎峰,元瑾.对建立分级诊疗制度相关问题的探讨[J].中国医疗管理科学,2015,5(1):11-15.

[4] 彭丽霞,姚进文,丁国武,等.分级诊疗模式运行现状的思考[J].甘肃医药,2016,35(8):616-618.

[5] 李一平.用医保政策和付费方式促进分级诊疗模式的运行[C].第七届中国社区卫生服务发展论坛论文集，2012:257-261.

[6] 张慧林,成昌慧,马效恩，等.分级诊疗制度的现状分析及对策思考[J].中国医院管理,2015,35(11):8-9.

[7] 何思长,赵大仁,张瑞华,等.我国分级诊疗的实施现状与思考[J].现代医院管理,2015,13(2):20-22.

[8] 李显文.对我国分级诊疗模式相关问题的思考[J]. 卫生经济研究,2015(3):18-20.

Discussion on promoting hierarchical medical system by legislation /

JIAO Lingyan, ZHENG Xueqian// Chinese Hospitals. -2017,21(10):56-59

hierarchical medical system, rule of law in hospital, legislative recommendations

At present, China's hierarchical medical system is only a guiding policy, there is no relevant provisions at the legal level, through legislation to promote healthcare reform has become increasingly common sense. By reviewing hierarchical medical system related policies, according to the problems in hierarchical medical system, based on the analysis of similarity and di ff erence on policy and law and referred by the experiences of promoting healthcare reform by legislation in foreign countries, which way can better promote hierarchical medical system are discussed. The necessity and importance of promoting hierarchical medical system by legislation is analyzed. Law can assure hierarchical medical system standardized and smoothly promoted and further promoting the agenda of healthcare reform.

2017-05-04](责任编辑 王远美)

郑雪倩：中国医院协会医疗法制专业委员会副主任委员

E-mail：huaweisuo@x263.net