医疗PPP项目运行中行政监管法律问题探讨

■ 王新喜 邓 勇

医疗PPP项目运行中行政监管法律问题探讨

■ 王新喜①中南大学法学院，410012 湖南省长沙市麓山南路邓 勇②北京中医药大学人文学院，100029 北京市朝阳区北三环东路11号

医疗项目 公私合作 行政监管

近年来，国内公私合作（public-private-partnership，PPP）模式发展迅猛，国务院明确鼓励要在公共服务等领域推广PPP模式，牵头的财政部和发改委也陆续出台了一系列规章制度，力图从法律层面加强对PPP项目的规范化运行。医疗领域作为PPP项目的一级行业，其发展运用前景具有极大的潜力，但从近阶段财政部公布的PPP示范项目名单来看，其瓶颈阻滞明显。笔者通过简要分析当下医院PPP项目运行的现状困境，从行政监管的角度出发，关注当前医疗PPP项目运行中的监管现状，探讨医疗PPP项目在运行过程中涉及到的行政监管问题及法律缺陷，并对其完善重构从完善监管权责体系、法律层面提升监管能力、信息公开促进监管有效性等方面提出了可行性建议。

Author's address：School of Law, Central South University, Yueluoshan Nan Road, Changsha, 410012, Hu'nan Province, PRC

1 方位解读：医疗公私合作（public-private-partnership，PPP）项目

医疗PPP项目是PPP模式在医疗领域中的应用，即通过公私合作的方式向社会提供医疗服务。不同于其他的PPP项目，医疗PPP项目不仅对专业和技术层面的要求较高，也受制于我国目前的医改背景，可以说，医疗PPP项目运行所要面临的是一个复杂的市场和政策环境。

1.1 医疗PPP项目发展前景及运行状况

1.1.1 政策利好，落实艰难。2014 年12 月，国家发改委和财政部分别发布了《关于开展政府和社会资本合作的指导意见》以及《政府和社会资本合作模式操作指南（试行）》，从政策层面和实际操作层面上对政府和社会资本合作开展 PPP 项目进行了规范，PPP模式得到了国家的认可[1]。此后，财政部和发改委陆续发布了PPP项目运行的细化规范，逐步加大对PPP模式的规范化管控。医疗领域作为公共服务领域的代表，在政府大方向护航下，利用PPP模式开展医疗建设，不仅能缓解政府财政压力，还有助于在市场性参与下完善医院管理运营制度，提高医疗服务体系，具有良好的发展前景。但从近两次财政部公布的PPP示范项目名单上看，在PPP项目总投资额持续上升的情况下，医疗PPP项目不仅在数量上出现了下降，在投资额上也有所下降，实际落实情况不尽人意。

1.1.2 鱼龙混杂，困局难破。随着医疗PPP项目在医疗领域的逐渐开展，不少问题也逐渐浮出水面。在财政部公布医疗PPP示范项目取得公私双赢的同时，伪PPP充斥市场，频发烂尾项目，规范性缺失引发的公私争议等诸多项目性现象也在整个医疗PPP行业迸发，这种让社会资本弊利难料的局面使我国PPP项目在医疗行业的开展陷入一个僵局。

1.2 医疗PPP项目困境分析

医疗PPP项目的瓶颈归根结底在于社会层和制度层的符合度出现了偏差，医疗的社会公益性与社会资本的逐利性这一固有不平衡性被放大。

1.2.1 公私利益难协调。PPP 模式运用于医疗领域，政府是希望通过私人资本的融入为百姓提供低价格又优

质的医疗服务，然而私人投资者则希望通过政府的庇护获得可观的投资回报，这就出现了政府的公益性目标与私人投资者的盈利性目标相矛盾的问题[2]。这种矛盾很难通过普适性的方法加以调节，加之医疗PPP项目投资规模较大、净投入周期长、专业要求高等特点，整个项目的回报率可比性优势弱，若非拥有实力雄厚的资金支持和融资能力，一般私人企业只能望而却步。

1.2.2 执业制度显弊端。医疗PPP项目运行之艰难亦受限于当下的医师执业制度。我国目前主流上以医生定点执业居多，虽然国家一再鼓励医生多点执业，但是受编制职称等诸多因素的影响，医生现实化无障碍流动还存在较大的困难。这就造成了在半市场化下的医疗PPP项目与几乎处于非市场化的医疗人才资源之间的不平衡，从客观上阻碍了医疗PPP项目的进入率与成功率。

1.2.3 法制监管不完善。PPP模式在我国还处于一个逐渐摸索的状态，有关PPP模式的监管法律还没有系统地建立起来，而有关医疗PPP项目的监管规范更少且不具有普适性。因此在医疗PPP项目运行中不可避免地出现很多由于监管不力、不适所带来的项目混乱，并进一步造成项目运行艰难乃至烂尾，从保障的角度加深了社会资本对进入医疗PPP领域的审慎度。

2 专项分析：行政视野下的医疗PPP项目监管现状

在我国PPP模式运作势头如此强劲的情况下，医院PPP项目所占比例不足5%，且规模呈下降趋势。通过上文笔者的讨论分析，这与相关部门前期准备不充分、项目运行的监管力不足不无关系。

2.1 识别论证监管流于形式

PPP项目的识别论证是PPP项目的立项“门槛”，对项目的成败有着“源头”作用。就目前来看，我国医疗PPP项目地区主管部门在项目识别监管上实质性能力弱，直接导致了项目在开始之初的先天不足。首先，PPP模式迸发式增长下，我国医疗PPP项目的监管部门缺乏审查其可行性研究报告的专业普遍性。有的监管主导部门为了推动本地区PPP项目数量上的增长，忽略掉自身监管能力的短板，在报告未达到充分研究分析之时即将项目往下一步推进，有的甚至对拿《项目建议书》代替可行性研究报告的行为睁一只眼，闭一只眼；其次，医疗PPP项目的物有所值论证往往流于形式。物有所值评价是指一个组织运用其可利用资源所能获得的长期最大利益，其论证需要主客观多方面、深层次的定性、定量考量。现实中，我国公私双方对其考量的重点仅在其经济效益与社会效益的比较上，往往忽略了设置的其他指标以及卫生行业特点对实际操作的不可见性阻碍；另外，财政监管部门会同卫生行业部门以及有关中介机构对政府财政承受能力论证时对医疗行业可行性缺口补助问题以及政府的中长期预算能力大多把控不足，且存在地区性差异。

2.2 政府采购监管猫腻重重

医疗PPP项目的政府采购环节是政府寻求最优资源开展合作的环节。最优资源不是单一性评判，而是综合性比较，要确保以最合理的资金获取最大的效益。这一采购环节对医疗PPP项目来说往往通过公开招标的方式来进行，但是目前很多地区出现招标监管混乱的问题，应公开招标的不招标，或者以询价和单一来源采购方式替代公开招标，弄虚作假情况严重。此外，相关监管部门在采购方和中标方签订合同时对合同文本的规范性审查要求过低，很容易为后续项目开展埋下争议的隐患。

2.3 绩效评价监管虚假严重

为了确保医疗PPP项目达到目标效益，必须保证项目进程的有序化，因此，绩效监管必须贯穿项目全过程。我国对PPP项目的绩效评价要求形成政府、服务使用者共同参与的综合性评价体系，对该评价体系的监管则由财政部门会同行业主管部门来主导。目前，由于项目前期论证的不严格以及项目实施双方私下的利益输送等多方面原因，导致多数项目在运行过程中进行绩效评价时存在弄虚作假的情况，这不仅对PPP模式在医疗行业的运用造成隐形冲击，也极易造成国有资产的滥用和流失。

2.4 信息公开监管虚有其表

PPP项目信息公开能有效地促进合作双方的包容性、利益攸关者的参与性以及公众监督，同时又会加强项目和政策设计实施的参与性，有利于改善发展效益[3]。我国自PPP模式开展以来，PPP项目的信息公开存在诸多问题，而地区信息监管部门（即地区财政部门以及行业主管部门）为了确保项目的顺利进行，对公开的掌控度以及适时度把关往往不严。近期，财政部发布的《政府和社会资本合作（PPP）综合信息平台信息公开管理暂行办法》，虽进一步细化了PPP项目的信息公开工作，明确了项目公开的内容与公开时间，但其对接落实工作还有望进一步观察。

3 针砭时弊：我国医疗PPP项目运行中的行政监管法律短板

从上文分析的我国医疗PPP项目监管现状来看，从监管政策的制定到政策与工作的实务性对接，政府对整个监管工作的权威公正性和科学有序性都缺乏足够的掌控力，客观上纵容了项目乱象的频发。

3.1 监管主体定位存缺陷

目前我国医疗PPP项目的监管工作主要是采取以同级财政部门和卫生行政部门为主导，第三方机构和社会公众程序性参与的综合性监管模式。但是此种监管主体模式对医疗PPP项目来说存在其固有缺陷和操作缺陷。

3.1.1 监管主导性不足。2016年7月，国务院明确地将在公共服务领域牵头推广PPP模式的权责划分给财政部，奠定了财政部门监管医疗PPP项目的权责基础。而根据财政部发布的政策文件，则进一步明确了医疗PPP项目监管的行业性，即同级财政部门应会同同级卫生行政部门对项目实行监管。这种双部门、多层次的监管模式虽较能体现出监管的平衡性和针对性，但在实际操作中，由于财政部门的监管内容和卫生行政部门的监管内容尚未有任何一个普适性的行政文件对其作出明确性的划分，二者又存在专业上的不对等性，故其在主导项目监管时可能会出现相互扯皮的现象，客观上会削弱二者对项目监管的主导力量。

3.1.2 监管公正性存疑。医疗PPP模式的特殊性使财政部门和卫生行政部门扮演着项目的监管者和参与者这一双重身份，而这种固有的双重身份是由政府的社会公共服务职能和监管职能所决定。政府在以往的公共服务建设上，这两种行政职能部门交叉性较低，但PPP模式的出现将二者集中于一体之上，在满足政府行政机构设置精简性的同时，也引发了投资者和社会公众对项目监管公正性的担忧。

3.2 监管能力匹配度低

目前，我国对PPP项目运行的监管能力与PPP项目的增长速度不成正比，成为阻碍PPP模式发展的一大隐患。

3.2.1 准入监管能力地域局限化。我国对PPP项目的准入性监管方法结合了公共部门比较因子法（public sector comparator，PSC）和竞争性投标法，即不仅基于PSC来考察物有所值，还利用竞争性投标来实现物有所值[4]。财政部为此于2015年陆续发布了《政府和社会资本合作项目财政承受能力论证指引》《PPP物有所值评价指引（试行）》等多项PPP项目准入评价性文件。但根据近两年的实施情况来看，文件的具体操作出现了很多现实的问题。在医疗领域，地区财政部门和卫生行政部门差异化的评估能力、地区专家机构对医疗PPP模式研究程度的高低等因素都给医疗PPP项目的准入性监管带来了地区性的差异化。医疗环境较为落后的地区往往在监管能力上比较落后，特别是在对医院无形资产投资价值的认定、政府财政中长期预算的把控、可行性缺口补助等问题上的评估监管能力，而这些地区恰恰又是最需要引入PPP模式改善当地落后的医疗大环境，如此一来，这种区域性的局限自然成为医疗PPP项目的落地隐患。

3.2.2 绩效监管能力普遍偏低。目前，我国并没有全局性地出台一个细化的绩效评价规范，对绩效评价的监管考核主要由地方性政府部门制定规范。然而，我国医疗PPP并没有一个大数据或者广泛的模式供所有地区参考，所以地方对医疗PPP项目的运用操作并不能达到一个熟练且具有针对性的程度。因此，在对评价体系的制定上和具体监管上经常出现心有余而力不足的情况。同时，政府的双重身份亦从监管公平性上加重了对地区监管部门监管能力的考验。如何实质性地提高完善医疗PPP项目的绩效评价监管能力是目前医疗PPP项目运行中直面的问题。

3.3 监管措施惩戒性评价不足

我国当前对医疗PPP项目监管不仅仅在程序和执行上有所偏差，对监管的惩戒性规范也存在设计上的漏洞，使监管工作在监管规范制定之初就埋下了违规的成本性隐患。

从财政部、发改委陆续发布的有关PPP项目运行的规范性文件来看，其中涉及监管惩戒性的条文大多是一些委任性规则和准用性规则。例如：《政府和社会资本合作项目财政管理暂行办法》中关于监管的惩戒性规定：对违反本办法规定实施PPP项目的，依据《预算法》《政府采购法》及其实施条例、《财政违法行为处罚处分条例》等法律法规追究有关人员责任；涉嫌犯罪的，依法移交司法机关处理。但值得注意的是，医院PPP项目的监管有自己的一套流程，其程序的规范性不可能完全与其他法律规范重合，而根据法律保留原则，行政机关在采取的行政措施时必须有立法性规定的明确授权，没有立法性规定的授权，行政机关不得作出不利的行政行为。因此，若是出现仅违反医疗PPP项目监管规范但未违反其他规范的情况，就有可能造成无法可依的局面。

4 对症下药：监管体系法律重构助力我国医疗PPP发展

医疗PPP模式的运用推广，有利于地区经济转型升级发展，有利于我国医疗城镇化建设推进以及政府执政效能的提高。但是，从上文的分析来看，当前我国对医疗PPP项目的监管存在诸多问题，客观上对PPP模式在医疗领域的运用造成了不小的冲击。笔者认为，其解决完善必须从监管体系入手，全方位、多层次的健全、完善对医疗PPP项目运行的综合性监管。

4.1 完善监管权责体系

监管的权责性是监管有效性和公正性的保证，因此，对医疗PPP项目运行监管必须要有一套成熟的监管权责体系。

4.1.1 重构行政监管实施主体。对医疗PPP项目运行实行监管是政府履行行政职能的体现。为了确保行政监管行为的合法性和合理性，首先必须明确行政监管的实施主体。目前我国对医疗PPP项目的监管实施主体在落实上过于局限于财政部门与卫生行政部门，不仅忽略了与二者相互配合、联动沟通的其他部门的监管正当性，也极易因监管独立性不足而引发公众对监管公正性的担忧。因此，在明确医疗PPP项目的监管实施主体时，应注重监管主体双向体系化的构建。即在确定财政部门和卫生行政部门及其下属的PPP 专业机构、地方PPP 办公室进行相对独立的纵向一体化监管的同时，也要明确其他相关政府部门（如城建部门、国土资源部门等）的横向监管权力，必要时还可赋予某些医疗行业协会、消费者组织监管职权。此外，在体系构建的同时，也要重视具体监管人员的组成，必须确保整个监管队伍对财政、医疗管理、法律等多个领域的熟悉度与专业度。

4.1.2 确定项目监管程序内容。医疗PPP项目的监管内容分为宏观监管和微观监管两个层面。宏观层面涉及上层的法律监管体系构建和私营部门的市场准入监管，需要通过立法体现，旨在构建一个公平、公开的外部环境[5]。对此，必须在制度层面上对监管体系的具体内容进行科学化设计，让监管者和被监管者以及社会公众都能清楚认识到项目的可操作限度，并确保在避免过多行政干预的前提下做到监管的有法可依；监管微观层面是从项目的服务价格监管、服务质量监管、移交退出监管和项目后评价制度4个角度入手。以灵敏、主动、高效、透明为准则，侧重服务价格的上限控制，确保公立医院的公益性[5]，精细化的监管内容设置反而不利于监管部门的操作。为兼顾监管的灵活性和规范性，可以对微观监管内容作出框架性的规定并明确各个框架下不同监管部门的主导和配合地位。

4.1.3 保证监管措施权责对等性。权责统一的原则要求医疗PPP项目的监管部门在运用由法律、法规赋予其相应的执法手段时，若存在违法或者不当行使职权的行为，应当依法承担相应的法律责任。这种行政权力和法律责任的统一是监管有效性的重要保障。针对当前权责不对等的情况，有关部门不仅要从制度运行上消除项目监管的“权”大于“责”问题，不仅要从源头上加快建立横纵双向监管体系，从内部平衡政府双重身份带来的监管公信力缺失局面，还要从逆向完善监管惩戒性评价体系，确保责任与权力的挂钩。

4.2 法律层面提升监管能力

医疗PPP项目监管能力的提升不能一蹴而就，必须先从立法源头入手，逐渐加强中央对地方立法、执法部门在项目监管上的引导作用，在确保地方层面对项目监管程序、监管的必要性和重要性有一个清晰认识的基础上探索地区政策性的监管模式。

4.2.1 加快PPP顶层法律建设。面对我国医疗PPP项目监管能力地区不平衡的现状，需要从上位法层面对监管的规范性作出科学合理的评价，使之具备全国统一的原则性做法和较强的法律效力。这样不仅能避免由中央部门或地方法规政策所带来的监管性冲突，特别是处理过去国家层面其他法律如《招标投标法》《政府采购法》《会计法》《税法》《银行法》《仲裁法》等未覆盖到或与PPP模式有冲突的内容[4]，还能为地方监管提供总纲性思路，较大程度上保证了医疗PPP项目运行监管的科学性，也能防止地区滥用监管的现象。

4.2.2 加强监管政策区域化对接。财政部陆续发布了系列有关PPP项目的政策性文件，但是在地方落实上还存在较大的对接问题，很多地区在政策落地上都忽略了对当地地区发展特点的考察。针对地区医疗行业的特性，医疗PPP项目的地区性监管细则可由地方卫生行政部门来主导制定，财政部门和其他部门共同监督配合，具体内容要充分考虑本地区的医疗特点、卫生需求、财政能力等多方面因素。

4.3 信息公开促进监管有效性

医疗PPP项目涉及公众切身利益，需要社会公众广泛知晓或者参与，有公开项目运行进程信息的正当性与必要性。政府公开有效信息，不仅有利于潜在投标企业评估和决策，提高项目对企业的吸引力，还利于社会其他各方的参与，为其提供合理化建议，对其进行监督，预防腐败。

4.3.1 加强信息平台监管流程化建设。《政府和社会资本合作（PPP）综合信息平台信息公开管理暂行办法》的出台进一步强调了财政部门对PPP信息公开的监管地位，但这种监管过于单一，容易出现领域性信息监管不足的问题。对此，可以探索在PPP信息平台上建立行业分类公开模块，对公开的PPP项目信息按照PPP项目一级行业分类，由财政部门对所有项目信息公开情况进行基础性监管，行业主管部门对本行业的项目信息公开进行二次监管。此外，对于涉及商业秘密、国家秘密等不便公开的信息，PPP综合信息平台可以考虑通过分级授权的方式让 PPP 项目监管部门掌握相关的信息，确保有关部门对PPP项目的综合性评估。

4.3.2 通过信息平台落实公众参与监管机制。医疗建设与公众的生命健康安全息息相关，因此，保证公众参与监管在医疗PPP项目运行中显得极为重要。尽管政策文件一再强调建立公众参与项目监管机制，但在实际操作上，公众很难以一个实际参与者的角色进入项目中，其监管信息来源只能依托PPP信息平台。为确保公众最大程度地参与医疗PPP项目监管，在对信息平台设置时要重视公众的反馈信息，完善公众的质疑投诉机制，加大平台操作部门与项目监管部门、实施部门的信息对接性，保证公众在平台上发表的建议性、质疑性、举报性的监管评论信息能及时得到处理回复，将公众参与监管落实到实处。

[1] 周子君.PPP:医疗服务引入社会资本的新模式[J].医院管理论坛,2015,32(1):3.

[2] 杨蕾.PPP模式在医疗卫生行业中的应用[J].中小企业管理与科技(中旬刊),2015(7):161-162.

[3] 陈贺阳.借鉴国际经验推动中国PPP项目信息公开[J].石家庄经济学院学报,2016,39(3):91-95.

[4] 王守清,刘婷.PPP项目监管：国内外经验和政策建议[J].地方财政研究,2014(9):7-25.

[5] 徐霞,郑志林,周松.PPP模式下的政府监管体制研究[J].建筑经济,2009(7):105-108.

Discussion on the administrative supervision legal problems in the operation of the PPP project

/ WANG Xinxi, DENG Yong// Chinese Hospitals. -2017,21(10):14-17

medical project, PPP, administrative supervision

Recent years, PPP mode developments fast in China. The state council explicitly encourages to promote the PPP model in the field of public services. And the ministry of finance and the development and reform commission has developed a series of rules and regulations to regulate the PPP project operation. Healthcare industry as a primary industry of PPP project , its development prospects have great potential. But from the recent phase of PPP demonstration project list announced by the ministry of finance, its bottleneck blocking obviously. The purpose of this paper is to through the brief analysis of the status quo of hospital PPP project operation, from the perspective of administrative supervision, focus on the regulatory status of current medical PPP project operation, and discusses administrative supervision problems and legal defects. Finally we will put forward some feasible suggestions for its perfect reconstruction.

2017-03-15](责任编辑 张晓辉)

国家社会科学基金青年项目（16CGL064）

邓 勇：北京中医药大学人文学院法律系讲师，法学博士

E-mail：dengyong8211@163.com