病灶刮除联合结膜瓣遮盖术治疗真菌性角膜溃疡的临床观察

林莉

629000遂宁市中心医院眼科

病灶刮除联合结膜瓣遮盖术治疗真菌性角膜溃疡的临床观察

林莉

629000遂宁市中心医院眼科

目的：探讨病灶刮除联合结膜瓣遮盖术治疗真菌性角膜溃疡的疗效。方法：收治真菌性角膜溃疡患者15例，采用病灶刮除联合结膜瓣遮盖手术治疗。结果：13例13眼角膜溃疡完全愈合，1眼治疗无效，1眼随访时病变复发。结论：病灶刮除联合结膜瓣遮盖术治疗真菌性角膜溃疡有效，为患者保存眼球、争取复明提供了条件，可在基层医院开展。

病灶刮除；结膜瓣遮盖；真菌性；角膜溃疡

真菌性角膜炎是一种世界性的首要致盲性眼病，患者发病前多有植物外伤史，或配戴角膜接触镜。由于激素与抗生素的滥用以及诊断水平的逐渐提高，近年来真菌性角膜炎有逐年上升的趋势[1]。相对于细菌性角膜炎，真菌性角膜炎发病和进展较缓慢，临床特点为角膜相对静止的溃疡，感染灶表现为轻度灰白隆起、干燥、致密的病变。多数患者自觉症状不重，眼部刺激征相对较轻。目前治疗棘手，因为缺少广谱、高效的抗真菌药物，药物治疗效果差强人意，且容易复发[2]。对于严重的感染施行手术治疗主要采取板层或穿透性角膜移植[3]。但鉴于角膜材料短缺以及部分角膜病患者经济条件的限制，不能接受角膜移植手术而导致失明，甚至最终需行眼球摘除术缓解痛苦。我院对15例15眼确诊为真菌性角膜溃疡单纯药物治疗效果不佳的患者，施行角膜病灶刮除联合结膜瓣遮盖术，取得了一定的疗效，现报告如下。

资料与方法

2015年3月-2017年2月收治溃疡面积较大、浸润较深的真菌性角膜溃疡患者15例15眼，通过病史及典型的临床表现，并经角膜刮片涂片，10%氢氧化钾湿片法镜检证实。其中男7例7眼，女8例8眼；年龄37～86岁，平均64岁；其中有植物外伤史7例，有配戴角膜接触镜史1例，取角膜异物史1例，原因不明6例。裂隙灯下检查角膜病变范围6～8 mm不等，浸润达基质层，前房积脓(-)～(+)。患眼视力在光感眼前数指。上述病例均在院外接受1～2周的药物保守治疗，角膜溃疡无明显修复或病情进展。

治疗方法：给予入院患者伊曲康唑口服，两性霉素B频繁局部点眼(1 h/次)，生理盐水冲洗结膜囊治疗3～5 d后施行手术。常规消毒铺巾，爱尔卡因表面麻醉及2%利多卡因结膜下浸润麻醉术眼，氟康唑冲洗结膜囊。手术显微镜下用刀片彻底刮除角膜病灶至角膜接近透明，保持角膜创面平整，术中注意避免人为的角膜穿孔。予以碘酊烧灼创面约10 s后用生理盐水反复冲洗。根据病灶大小，取相应宽度的带蒂的结膜瓣搭桥，遮盖角膜病灶，以10-0尼龙线间断缝合固定结膜于角膜缘，或沿角膜缘全周剪开球结膜，钝性分离球结膜与筋膜囊，以8-0可吸收缝线上下间断对位缝合球结膜，遮盖整个角膜组织，于穹隆处做结膜的减张切口。行临时性睑裂缝合，防止结膜瓣滑脱，球周注射氟康唑2 mL。无菌敷料加压包扎5～7 d，每天换药1次，术后继续口服伊曲康唑(总疗程不超过21 d)。1周后根据病情拆除睑裂缝线观察溃疡修复情况，继续局部以抗真菌眼药水点眼，加用普拉洛芬抗感染及促进角膜上皮愈合的眼药水治疗。术中取材的结膜瓣要薄，注意减张，否则容易出现结膜瓣早期滑脱[4]，创面尚未修复。

疗效判断：①痊愈：裂隙灯下检查角膜溃疡完全愈合，上皮完整，无明显炎症浸润，角膜水肿基本消退，代之以角膜斑翳或白斑形成，前房积脓吸收。②无效：角膜溃疡未修复或扩大，前房积脓增加，B超发现玻璃体混浊。

结 果

术后经随访1～8个月，13例13眼角膜溃疡痊愈，荧光素钠染色角膜未见着色，角膜遗留斑翳或白斑，临床症状完全消失。6眼有新生血管长入病灶。2眼出现轻度睑球粘连，但不影响眼球转动及视力。1眼在术后7 d拆除睑裂缝线时发现角膜溃疡扩大，前房积脓增加，转入上级医院行角膜移植手术。1眼在随访过程中，角膜溃疡愈合，停药2周后，角膜溃疡复发，角膜刮片镜检再次发现真菌，继续予以抗真菌药物治疗。15例中8例(53.3%)视力有不同程度提高，无1例视力下降。

讨 论

真菌性角膜炎属于化脓性角膜感染，患者以农村人口居多。由于卫生环境差，医疗条件限制，疾病不能及早得到诊治或因错误地使用了抗生素、激素，使病情加重。部分患者在就诊时已出现大面积的角膜深部感染、前房积脓，治疗棘手。目前应用的抗真菌眼药水主要有氟康唑、那他霉素、两性霉素B以及伏立康唑[5]。但由于进口药品价格昂贵，国内未能普及，临床上缺少可用的抗真菌的眼药水。同时因为治疗时间较长，药物毒性大且费用较高，部分患者依从性差，致真菌性角膜炎治疗困难。

角膜没有血管，药物及营养成分由角膜缘血管网扩散入角膜，新陈代谢缓慢。故感染时，较大的角膜溃疡难以自行修复及愈合。对于濒临穿孔或已穿孔的病例，如有合适的角膜材料，首选行角膜移植手术。近年来开展的角膜胶联术治疗真菌性角膜溃疡也取得了一定的疗效[6]。但角膜材料有限，且手术治疗费用较高，广泛推广应用困难，而角膜胶联术也受到技术与设备的限制。当真菌性角膜炎导致较大面积的角膜溃疡、药物难以治愈时，选择行病灶刮除联合结膜瓣遮盖术，能彻底清除病灶，促进抗真菌药物进入角膜基质，提高病灶中的药物浓度[7]。清除了病原体，可明显地缩短病程。结膜瓣的遮盖作用，人为地造成“角膜上皮化”，阻止炎性分泌物的反复刺激。同时为角膜提高了丰富的血供以及营养，并且药物可以通过血液循环直接作用于溃疡表面，达到抗感染、促进溃疡愈合、修复上皮的作用[8]。角膜病灶刮除以后，角膜上皮缺如，较大的创面使患者刺激症状明显，行结膜瓣遮盖的同时还有利于减轻眼部刺激征。结膜瓣于术后2周开始逐渐变薄，部分患者结膜瓣自动回退。术后继续使用抗真菌药物，根据病情逐渐减少用药次数至角膜溃疡完全愈合，角膜上皮完整后1～2周停药。过早停药可能是部分病变复发的原因。必须提出的是，真菌性角膜炎患者用药后角膜溃疡灶完全愈合并不意味着真菌感染完全控制，此时需要通过有效的手段进行准确的判断，综合观察与分析，从而正确指导临床用药。

取材于自体的结膜瓣，不存在移植排斥反应，也避免了羊膜移植[9]的生物感染风险。炎症情况下，行羊膜移植易于发生溶解。带蒂的结膜瓣含有血管及淋巴管，比羊膜组织具有更好的修复能力。对于一些病灶范围大、溃疡偏于中心者，如施行穿透性角膜移植手术，必须取较大的角膜植片，因靠近角膜缘，且部分病灶伴有角膜新生血管生成，术后属于高危排斥，降低了手术的成功率[10]。炎症急性期行角膜移植手术，也加大了排斥、植片溶解的风险。病灶清除联合结膜瓣遮盖术，不是治疗真菌性角膜炎的首选[11]，但为保住患者眼球，尽量挽救视力，正确地把握手术时间与适应证，也可以作为治疗的一种选择。手术操作简单，价格低廉，可在基层医院开展，患者普遍可以接受。在角膜感染控制、炎症消退、白斑稳定后，为改善视力再施行角膜移植手术，可缩小移植片的直径，避免因炎症所致的角膜植片溶解，提高了移植的成功率。

值得注意的是，术中应尽量彻底清创，否则可能导致感染加重。而结膜瓣遮盖术后，角膜及前房情况不便于观察，是此种手术方式的局限性。

总之，防治真菌性角膜炎重在提高人群的眼卫生意识，重视询问病史以及寻找病原学依据，早期药物治疗控制病情发展，在角膜即将穿孔或感染持续进展的情况下，及时采取必要的手术治疗，是降低真菌性角膜炎致盲率的重要手段。对角膜材料缺乏或不适合行角膜移植手术时，基层医院医生可选择病灶清除联合结膜瓣遮盖术作为患者保存眼球的有效的应急治疗方法[12]。

[1]伍志琴,刘剑平,聂尚武,等.感染性角膜炎196例临床分析[J].中国实用眼科杂志,2013,31(10)：99-100.

[2]史伟云,王婷.我国真菌性角膜炎诊断和治疗中的几个问题[J].中华眼科杂志,2013,49(2)：111-113.

[3]坑彩霞,徐艳萍.角膜移植治疗严重真菌性角膜溃疡[J].眼外伤职业眼病杂志,2007,6(1)：40-42.

[4]邹文进,梁海明,王松,等.结膜瓣遮盖术治疗真菌性角膜溃疡的要点[J].广东医学,2013,34(2)：1378-1380.

[5]Xiu-min Z,Yong-li X,Hui Z.Combined drug therapy of 20 patients with fungal keratitis[J].Journal of Bengbu Medical College,2006,11(2)：34-36.

[6]G G.Treatment of Fungal Keratitis From Fusarium Infection by Corneal Cross-Linking[J].Cornea,2012,31(2)：176-180.

[7]李青,赵桂秋,林静,等.角膜溃疡清创联合羊膜覆盖术及药物治疗真菌性角膜炎的临床疗效[J].中华实验眼科杂志,2014,32(9)：91-92.

[8]史伟云,李素霞.结膜瓣遮盖术在难治性角膜溃疡治疗中的临床价值[J].中华眼科杂志,2007,43(4)：293-296.

[9]B Z.Amniotic membrane covering promotes healing of cornea epithelium and improves visual acuity after debridement for fungal keratitis[J].国际眼科杂志：英文版,2014,12(7)：785-789.

[10]W S,T W,L X,et al.Risk factors,clinical features,and outcomes of recurrent fungal keratitis after corneal transplantation[J].Ophthalmology,2010,117(5)：890-896.

[11]HY C,J C.Diagnostic and therapeutic considerations in fungal keratitis[J].International Ophthalmology Clinics,2011,51(4)：123-124.

[12]Sun G,Li S,Gao H,et al.Clinical observation of removal of the necrotic corneal tissue combined with conjunctival flap covering surgery under the guidance of the AS-OCT in treatment of fungal keratitis[J].International Journal of Ophthalmology,2012,5(1)：88-91.

Clinical observation of focal curettage combined with conjunctival flap covering in the treatment of fungal corneal ulcer

Lin Li
Department of Ophthalmology,the Central Hospital of Suining City 629000

Objective：To investigate the efficacy of curettage combined with conjunctival flap covering in the treatment of fungal corneal ulcer.Methods：15 patients with fungal corneal ulcer were selected.They were treated with curettage combined with conjunctival flap covering surgery.Results：In 13 cases,13 eyes corneal ulcer healed completely,1 eye was not cured,and 1 case was followed up with recurrence.Conclusion：Curettage combined with conjunctival flap surgery in the treatment of fungal corneal ulcer is effectively.It saves the eye for patients,and provides the conditions for fuming.It can be carried out in primary hospitals.

Curettage of lesion;Conjunctival flap covering;Fungal;Corneal ulcer

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.24.8