经脐单孔腹腔镜肝胆外科手术60例临床分析

宋亚鲁

272200济宁医学院附属医院兖州院区

经脐单孔腹腔镜肝胆外科手术60例临床分析

宋亚鲁

272200济宁医学院附属医院兖州院区

目的：探讨经脐单孔腹腔镜手术在肝胆外科手术中的应用。方法：收治经脐单孔腹腔镜肝胆手术患者60例，对其临床资料进行分析。结果：48例胆囊患者平均住院1～2 d；10例肝脏手术、2例脾囊肿患者平均住院4 d，患者术后均未发生严重并发症。结论：经脐单孔腹腔镜手术患者疼痛轻，同时具有手术瘢痕小、美观、安全、可行的特点。

经脐；单孔；肝胆疾病；腹腔镜

人们对美有无限追求，已不再满足于腹腔镜手术的伤口小，损伤小，术中有清晰、放大的视野，操作精细，出血相对较少，术后疼痛轻，恢复快，住院时间短，术后并发症较少；而在保证治疗效果的同时，经脐单孔腹腔镜手术是在脐部的皮肤皱褶切口，能很好地掩盖手术切口的瘢痕，最大程度达到美容的效果而又无空腔脏器的损伤。我院开展了经脐单孔腹腔镜肝胆手术，获得了良好的效果。2011年6月-2016年2月收治经脐单孔腹腔镜手术肝胆疾病患者60例，进行回顾性临床分析，现报告如下。

资料与方法

2011年6月-2016年2月收治经脐单孔腹腔镜手术肝胆疾病患者60例，男34例，女26例；年龄30～69岁，平均40岁；体重40～75 kg，平均54 kg。所有病例均经B超检查确诊。其中非急性期胆囊结石34例，胆囊息肉14例，肝囊肿6例，肝血管瘤4例，均位于左半肝；脾囊肿2例。患者均无上腹部手术史及手术禁忌证。

手术方法：体位与麻醉：完善术前检查，全部患者均择期手术，术前对脐部清洁与消毒，禁食、禁饮，均不置胃管，患者取仰卧位，全麻。手术过程：①取脐下缘做1.5 cm弧形切口，采用奥林巴斯软性Trocar，预弯单孔腹腔镜器械。患者全麻下取截石位，术者站在患者两腿之间，脐上2.0 cm置入Trocar，置入光源观察病变情况。2例肝血管瘤患者采用TriPort进行手术操作，使用5 mm腹腔镜、分离钳等为多角度可旋转器械；经脐单孔腹腔镜胆囊切除术基本同常规腹腔镜胆囊切除术，解剖胆囊角，分离胆囊动脉、胆囊管，用5mm Hem-O-lok夹闭分离胆囊，经脐部穿刺孔扩大后取出胆囊。4例肝血管瘤患者仍用超声刀离断肝脏组织，沿病变边缘制定预切线后，分离肝脏组织，暴露血管及肌管等，用Hem-O-lok夹闭，用组织切割闭合器闭合主要血管。对肝囊肿和脾囊肿患者，选择囊肿突出于肝表面或脾表面上最表浅的部位，切开囊壁，放出并吸净囊液，观察囊液均为淡黄色的透明水状液体，检查囊腔内部，取少量囊壁组织送快速冰冻切片检查，结果回报为正常囊壁组织后，用超声刀切除纤维性囊壁与肝或脾包膜。将腔洞敞开，将囊肿开窗尽可能大，经脐部切口将囊肿包膜取出。较大的囊腔可用大网膜充填，最后缝合切口，根据术中情况决定是否在温氏孔置入引流管以利于观察。②持镜者的密切协调配合，方可在非常狭小的脐部通过各种器械顺利完成腹腔镜手术。因此要求持镜者必须充分理解手术过程和术者习惯，灵活地变换腹腔镜角度；避免操作器械间的相互碰撞和干扰。③术后嘱患者尽可能早下床活动，积极预防术后并发症。

结 果

本组60患者均完成经脐单孔腹腔镜手术，手术时间50～100 min，平均60 min；出血量20～60 mL，平均约40 mL，未放置腹腔引流管；38例术后6 h下床活动，10例因年龄＞60岁，于第2天晨下床；48例患者平均住院1～2 d，10例肝脏及2例脾脏手术患者平均住院4 d。本组全部患者术后及术后1个月随访，手术均获成功。本组术中未见胆道及肠管损伤，术后随访均未出现胆道损伤、胆漏及胃肠道脏器损伤及感染等并发症，说明单孔手术在肝胆外科手术中具有可行性和安全性。

讨 论

经脐单孔腹腔镜肝胆手术的操作特点：单一小切口，患者不仅创伤小、痛苦轻、能早期下床活动、早日康复，减少了住院时间及费用，而且脐部血供良好、切口易确切缝合、愈合好、不易感染。由于脐部皮肤薄而松软，对套管束缚程度轻，手术操作灵活；但经脐单孔腹腔镜手术在肝胆手术的应用中，也存在一定的难点和局限性：因器械所呈现出的视野空间是直线式的，不好判断距离和深度，手术的精确度不好把握。因此要求手术医生必须具有丰富的理论知识，同时还需要有丰富的经脐单孔腹腔镜手术经验，以保证手术的精准程度和成功率。

经脐单孔腹腔镜手术的不足：①由于单孔腹腔镜镜头及器械均由单一通道进入腹腔，手术过程中不能避免镜头与器械之间的相互干扰。操作过程中，镜头应始终保持位于两个操作器械中间位置，可提供恰当的手术视野，有效避免主刀与一助器械之间的互相干扰。②手术中操作窗口较小，适应证比较局限。因此对于病灶较大、操作较复杂的手术，单孔腹腔镜技术存在一定的局限性。③手术中气腹维持困难：如果底座与腹壁组织间的空隙较大，会造成漏气情况出现。对于肥胖患者，手术过程中底座容易从腹壁脱出，因此应针对患者的肥胖程度，选择长度、韧性合适的底座。因此手术切口大小的控制及术者、一助、持镜者之间的配合尤为关键。④腹腔内烟雾问题：由于单通道底座设计时没有放置腹腔内放气装置，电刀、超声刀等器械在腹腔内操作时产生的烟雾会积聚在腹腔内，干扰手术视野。必要时可置入吸引器将烟雾吸净后继续手术。⑤遇有个别身材瘦长或过于肥胖患者，目前即使是改善后的器械仍有长度不够的问题。因此，手术适应证选择方面也不容忽视，如身高＞180 cm、体重＞90 kg、有上腹手术史的患者是此手术的禁忌证。

经脐单孔腹腔镜手术并发症控制与处理：①出血的控制及处理：腹腔镜手术最大的难点就是出血控制。术中根据具体情况，术者需小心、仔细操作，避免出血及损伤。②采用内镜下切割闭合器离断组织时应注意使用技巧，闭合后待组织充分压榨后再切断，同时避免夹闭周围组织及血管，另外应根据组织硬度、厚度等选择合适钉高的钉枪，保证切断的效果。断面要仔细检查，对断面有出血、黄染的部位要缝合，预防术后出血、胆汁漏的发生。

本研究回顾性分析60例单孔腹腔镜肝胆手术的临床资料，结果显示，该手术方式除了具备术中出血少、解剖结构清晰、不易损伤重要血管神经等优点外，脐部局部的皮肤瘢痕纤维收缩后隐藏于脐部皱褶处，还有解剖上的微创、切口疤痕隐蔽、术后创伤小、术后恢复快的特点。随着单孔腹腔镜器械的研发与进步的特点，腹腔镜器械的不断改进，经脐单孔腹腔镜手术将逐步在肝胆外科开展。

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Clinical analysis on 60 cases of Department of hepatobiliary surgery operation by single hole laparoscopic technique

Songyalu
Yanzhou Academy,Affiliated Hospital of Jining Medical University 272200

Objective：To investigate the application of single umbilical laparoscopic surgery in the department of hepatobiliary surgery.Methods：The clinical data of 60 patients undergoing laparoscopic cholecystectomy were analyzed retrospectively.Results：The average hospitalization of 48 patients with gallbladder was 1～2 days;10 cases with liver surgery and 2 cases of splenic cysts were hospitalized with an average of 4 days;no serious complications occurred after the operation.Conclusion：The operation of single hole laparoscopic surgery is mild,and it has the advantages of small scar,beautiful,safe and feasible operation.

Navel;Single hole;Hepatobiliary diseases;Laparoscope

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.24.27