三明市公立医院改革研究与启示

章政 冯晓 刘苏林

三明市公立医院改革研究与启示

章政 冯晓 刘苏林

为了让医保基金扭亏为盈，缓解政府财政压力，三明市在2012年启动了公立医院综合改革。“三明医改”整合了城镇职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医保，实现了三保合一。在药品流通环节采取“两票制”以及在院长和医生待遇上采用年薪制等措施，实现了医院药品零加成，避免以药养医的现象，进一步提高了医疗质量。当然三明医改同样存在相关问题，通过对三明医改存在问题的进一步分析，提出三明医改对我国政府及企业的相关启示。

三明医改；公立医院；两票制；年薪制

1 三明医改的背景

2009年，国家启动了新一轮的医药卫生体制改革，以减缓“看病难、看病贵”的问题，并建立起长效机制，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。福建省三明市虽然不是医改的试点城市，但是为了响应国家医改的号召，在2012年开始自行推动全市范围内的医药卫生体制改革。在短短的几年时间里，三明医改受到了社会各界的广泛关注，取得了令人瞩目的成就[1-2]。

从三明医改的动因进行剖析，我们可以发现三明医改是被动推出来的。三明市总人口为273万（2014年初），2012年全市财政收入121亿元，其中地方财政收入77.4亿元，在全省市级财政收入中排名较后。2015年底，三明市的赡养比为1.71: 1，相当于平均1.71个劳动人要赡养一个老年人，这远低于全国3: 1的平均水平，而同时期的厦门赡养比为13: 1。又由于三明企业的效益不高，医院“以药养医”、“过度医疗”的现象严重，医保基金也面临越来越大的压力。2010年三明市医保基金亏损1.43亿元，2011年亏损算2.08亿元，形势相当严峻。同时伴随着药品利益链的腐败问题造成药品费用的不断攀升，医生各种收取回扣现象，医疗资源的过度使用等等，促使了三明市委、市政府从2012年2月开始全面在全市22家公立医院进行医药卫生的综合改革。

面对严峻的财政压力以及医药卫生系统中的管理体制问题和运行机制问题，三明市开始着手对公立医院进行改革。本文将对三明医改的措施及成效进行简要分析，同时指出三明医改目前存在的问题，最后提出三明医改对我国政府及行业的具体启示。

2 三明医改的措施及成效

三明医改按照“人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、财政保障可持续”的总体要求，形成了“四个可以”“三个依靠”“三个回归”的改革原则[3]。“四个可以”即百姓可以接受、财政可以承担、基金可以运行、医院可以持续；“三个依靠”即公立医疗机构硬件投入依靠政府、软件和日常管理依靠医院自身、降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新；“三个回归”即公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能。三明医改实行领导责任制进行顶层设计，避免复杂的各种表决会议，提高了医改的执行效率。在医护人员的收入标准制定、公立医院的补偿机制、药品招标采购、绩效管理、医保支付等问题中出台了一系列政策，实现“医疗、医药、医保”的三医联动。三明医改的具体措施可以总结如下：

2.1 强化政府责任，实施“三医联动”

首先，加大财政投入。由政府统一承担医院的基本建设和大型设备采购及实行药品销售零差率后减少的收入，从源头遏制医院的创收动机。其次，加强统筹协调。明确由一位市领导全面分管医改工作，市卫生局、财政局、人力资源和社会保障局、药监局、审计局等部门通力配合，实行医疗、医药、医保“三医联动”，提升改革的统筹协调性。“三医联动”不是孤立的改革模式，而是强调医疗、医药、医保三方系统的统筹规划和协同推进，建立联动模式，使得各方之间的利益处于一种理想的平衡状态[4]。

2.2 实行“三保合一”，提高基金使用效益

一直以来，全国各省市的新农合、城镇职工医保和城镇居民医保分别由卫生部门和人社部门管理，分属不同的主管领导，造成管理成本较高、因各自利益互相推诿扯皮、资金使用效益低等问题。三明市统筹城镇职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗，“三保合一”成立医疗保障基金管理中心，由市财政局代管，统一与医院结算。最终，三明市“三保”均由一位市领导主管，解决了重复参保、政策执行不一致、管理成本高等问题，管理效率和改革效率都高于全国其他地区。

2.3 切断药品流通利益链条，取消药品加成

以往“多级代理、层层加价”的药品流通模式使整个医疗行业走入一条“药代”靠医院牟利、医生靠“药代”挣钱，群众花高价看病的歧途。目前三明市在药品招标采购中实行限价采购方式，在药品流通环节，则采取“两票制”做法[5]，从制药商到配送企业再到医院，只开两次发票，通过大幅度削减药品流通成本，避免药价过高。另一方面，三明市所有二级以上公立医院实行药品零差率销售，取消药品加成收入[6]，使医院没有动力开“大处方”、开高价药，从而降低患者购药成本。

三明医改不仅从政策上解决药价虚高问题，还通过信息技术手段实施重点药品监控。对被发现有回扣品种的药品生产企业和为其配送的企业，列入商业贿赂不良记录企业黑名单，从制度上、源头上遏制药企、医药代表向医务人员行贿行为的发生。同时，建立治理医药购销领域商业贿赂制度，实行治理医药购销领域商业贿赂院长负责制和医务人员安全预防制度，加强医院内部管理。

2.4 实行医院院长/医生年薪制，提高医疗质量

三明市医院院长实行年薪制，薪酬标准由政府定，资金由财政负担。市医改领导小组每年根据院长履职情况进行综合考核，考核结果作为院长年薪和选拔任用、管理监督、激励约束的重要依据。医生也实行年薪制，其薪酬全部来自医务性收入，年薪与岗位工作量、医德医风、社会评议挂钩，不与药品、检查、耗材等收入挂钩，让医生回归职业本职，提升医务人员积极性[7]。

与院长、医生年薪制相匹配的是一系列的绩效考核评价体系，通过这些评价体系的建立，约束院长的行为，在对院长的考核指标中，从服务评价（患者、职工满意度等）、办院方向（包括急门诊人均费用、药品收入占比、检查化验收入占比、住院率等方面）、平安建设（保卫、消防、医疗纠纷等）、管理有效（就诊流程、临床路径等）、持续发展（医学科研、人才引进等）、一票否决（重大医疗事故、承包医疗项目等）等6个方面进行全面考核，从而明确院长的职责，约束院长行为，让院长成为三明医改的推进者，同时也将医生的薪酬与院长的考评挂钩，从而促使全院医生共担责任，共同推动医院朝着良性方向发展。

2.5 三明市医改成效

经过一系列的改革措施与实践，三明市公立医院综合改革取得了初步成效，实现了“多方共赢”。医改以后，三明市群众看病负担减轻，医生收入提高，医生积极性得到增强；医保基金扭亏为盈。同时，三明市医药总收入增速回落，医药收入结构也趋于合理。在2014年，医药总收入为22.29亿元，同比增长10.95%，低于全国20%的平均增长速度。2011—2014年药品费用收入从7.9亿元降低到6.1亿元，占比由46.77%降低到27.36%。医务性收入由6.75亿元增加到14.06亿元，占比由39%上升到63.06%。卫生材料收入则由13%降低到9.6%[8]。

3 三明医改存在的问题

从2012—2016年，三明医改确实取得了很好的成绩。但是，对三明医改进行深入调研和分析后，发现三明医改并非完美无缺，仍然存在一些问题，主要可以体现在如下几个方面：

3.1 药品采购只认低价药，药品质量无保障

三明医改虽然切断了药品的利益链，大幅降低了药品售价，但是通过调研后发现，某些药商为了维护高价药有意绕开三明市场，造成部分药品无药可配。有很多患者虽然在医生那开了处方，但是医院没有药品，还得自己跑到药店配药，这就增加了患者的时间成本。如果只是强调降低药价，那么药品质量将会很难得到保证，这会诱导企业为了追求较低的售价，偷工减料降低成本生产出劣质药品。

药品价格的无限制压缩会影响医药企业对创新研发投入的积极性，进而都参与到仿制药，而且是低劣仿制药的制造中去，这是对我国医药行业持续稳定健康的发展不利，因此医改的过程不能仅仅强调药价的压榨，而要让药价回归合理，并且也需要通过财政补助，来鼓励自研药、专利药的发展，让一部分劣质药厂淘汰，也让药品质量高、创新研发成果突出的药厂得以健康发展，以免产生类似“劣币驱逐良币”的现象。

3.2 “看病贵”问题未实质性解决，患者负担未减轻

三明医改的一个核心是切断药品利益链，通过医保基金管理中心的药品集中招标采购平台大幅降低药品价格。但这里需要说明的是，该平台中标的唯一依据是“价低者得”，并未考虑药品的质量问题，这就会导致企业在制造同品类药品时偷工减料，降低纯度以压缩成本，造成招标到的药品具有质量隐患。假如患者在购买使用廉价低劣药后，病情并未减轻，甚至有可能拖延时间造成病情加重，这就变相增加了患者的治疗成本。从患者本身的角度来说，治好病永远是第一位的，也只有在治好病的基础上再追求价格的下降，单纯降低价格却又把医疗质量也大幅度降低，这似乎有点本末倒置。

另一方面，三明医改为了弥补药品降价后医院收入的不足，大幅度增加了挂号费及其他的医务费用。虽然挂号费纳入医保基金的统筹报销里面，但从患者角度讲，自己承担的费用部分并没有实质性的降低，有的甚至还在提高。若挂号费的提高能够带来医疗服务质量的提升，那患者还是愿意接受的。但是从目前的情况看，由于有质量隐患的廉价药品充斥医院，药品短缺现象时有发生，处方限额造成慢病患者购药时间成本的增加等等问题，都与提高挂号费所期望带来的医疗服务质量所不相符。因此，从以上问题可以看出，三明医改并未真正让患者的负担减轻，并未实质性解决“看病贵”的问题。

3.3 医生年薪制落实难，医院人才流失

三明医改对医生实行年薪制，按照高于社会平均工资的3～5倍支付给医生，目前已经达到3倍水平，让医生得劳动得到应有的报酬，使他们生活得更有尊严。但是，据三明地区的部分医生反应，年薪制伴随着一些列的考核指标，通过一系列的考核指标拿到手能有60%以上的年薪就已经算不错了。而正是由于待遇没有纸面上那么高，造成了三明部分公立医院已经有相当一部分医护人才的流失。

年薪制伴随着绩效考核，使得三甲医院与二级医院相同职称的医生收入变得极为不平衡，三甲医院的医生由于所在医院的患者多，能够拿到全额年薪，而小医院的医生可能就没有这么幸运了。这种年薪上的差距也引发了三甲医院对人才的虹吸效应，使得小医院的人才招聘变得更为困难。因此，三明医改还需进一步深化年薪制的改革措施，让医疗工作者真正体会到待遇的实质性提升，使医疗工作者能够积极地为患者提供更高质量的医疗服务。

3.4 处方限额，慢病患者购药时间成本高

三明医改中对医生的处方行为也做了严格的规定，如设置门诊处方每张的费用不得超过130元，每天每个患者的处方只能开一张，只能收一次挂号费，多一张处方就属于拆分处方，每多一张处方就扣医生30块钱。这对于高血压、糖尿病这种慢病患者来说简直是灾难。一般去医院开药的多见于慢病患者，这类患者通常需要开多种类、多剂量的药品，130元的封顶线根本不能满足需求，这就造成了每次只能开很少的药，需要不停往返医院间开药。有些医生为了照顾乡镇过来的患者只能顶着扣钱超额开药。

处方的限制措施，本意是为了控制过度使用药品，防止医保基金不必要的支出。但是针对慢病患者这类对药品需求较大的特殊群体，却没有单独的处方限制条件，而是和其他普通患者一刀切式同等对待，这就产生了对药品需求量大的患者多次跑医院购药的情形，增加了患者购药的成本。因此三明医改还需要针对特殊群体进行处方限额的改革，以满足不同类型患者的需求。

4 三明医改的启示

4.1 三明医改可以借鉴，但复制性不强

医改的过程总是双面的，有成功的地方也有不尽人意的地方，尽管三明医改仍然有很多问题需要去解决和完善，但不可否认，它也是我国在医改中创新程度较高的一种探索。因此，也有很多专家、学者讨论三明医改的可复制性问题。但就从目前来看，三明医改的可复制性仍然不强。三明医改成功的关键是“政府的决心与勇气”，医改涉及多方面利益，没有政府行为自上而下推动并贯彻落实，就很难实现突破。在全国缺少像三明市这样既有决心又有勇气的医改领导者，能够直面各种难题，打破各种阻力。

4.2 结合医院金融支付需求，拓展医院全流程支付

从三明市医保管理中心了解到，三明医院希望引入在线支付解决方案，解决患者在就诊过程中的排队缴费问题，但限于国家医保在线支付政策还未落地实施，三明市并未开展相关的工作。因此，国家也应加快医保在线支付政策的研究，尽快出台相关细则，放开医保在线支付的政策枷锁。企业则可以以支付为切入点，整合医保在线支付，打通患者就医的整个支付流程，形成患者健康档案的建立、诊前咨询、挂号、候诊提示、诊间缴费、查询报告、医保线上结算、商保实时理赔等无缝衔接，为医院创造全流程支付环境，为患者提供良好的就医体验。

4.3 加强商业健康险的发展，分担医保支付压力

目前全国多地医保基金收不抵支，而三明市通过行政手段解决了医保资金亏损问题，但仍缺乏有效的市场机制。商业保险公司有非常强的控费动机，其对医疗服务方具有较强的监督力，对不合理的医疗服务会拒绝赔付，也会从产品设计上鼓励保险用户积极进行健康管理，如免费体检等，从而降低患病的风险。加快发展商业健康保险，可以对基本医疗保险进行补充，实现多层次医疗保障体系，满足人民群众多样化的健康保障需求，并推动健全医疗卫生服务体系的建设，提升医疗保障服务效率和质量。

4.4 深入研究医药福利管理（PBM），构建国内医药控费模式

在三明医改中，三明市通过政府管制手段降低药品价格，违背市场规律，必然无法持续发展。而美国药品福利管理（Pharmacy Benefit Management，PBM）模式以市场需求为导向有效遏制了医疗费用的快速上涨，获得了良好的社会效益与经济效益。美国实行医疗保险与医疗机构市场化，运用纯商业的医药制衡机制，通过PBM等第三方服务制衡，降低医疗费用和提升医疗服务质量。美国PBM模式对我国医疗药品流通体制改革具有重要的借鉴意义，我国政府及相关企业可以借鉴美国药品费用控制的体制和措施，探索“医药分离”过程中的国内医药控费模式。

[1] 詹积富. 医改首先改医保[J]. 中国卫生，2016，32（11）: 28-29.

[2] 马进. 再论公立医院改革——三明医改取得突破性进展的案例分析[J]. 卫生经济研究，2014，33（10）: 34-36.

[3] 三明市深化医药卫生体制改革领导小组. 关于印发三明市2014年深化公立医院综合改革实施方案的通知（明医改组〔2014〕18号）[EB/OL].（2014-10-30）http://www.sm.gov.cn/zw/ztzl/ shyywstzgg/zcwj/201410/t20141030_267777.htm

[4] 刘静，曾渝，毛宗福，等. 三明市公立医院“三医联动”综合改革模式再探讨[J]. 中国医院管理，2017，37（2）: 9-11，45.

[5] 余红星，陈晶晶，陈彬，等. 对三明医改问题的认识与思考[J].中国医院管理，2016，36（5）: 1-3.

[6] 王忠海，毛宗福，李滔，等. 药品集中采购政策改革试点效果评析——以福建省三明市为例[J]. 中国卫生政策研究，2015，8（1）: 21-26.

[7] 楼烨，郑振佺. 提高公立医院医务人员积极性的探索--以三明医改为例[J]. 卫生经济研究，2016，33（9）: 26-28.

[8] 蒲鑫鑫，唐贵忠，何中臣. “三明路径”下深化医改的辩证思考[J].医学与哲学，2016，37（19）: 63-65.

Research and Enlightenment on Public Hospital Reform in Sanming City

ZHANG Zheng FENG Xiao LIU Sulin Research Institute of Electronic Payment in China Unionpay, Shanghai 200000, China

In order to make up deficits and increase surpluses of medical insurance fund, a comprehensive reform of public hospitals is started in Sanming city. Medical insurance for urban workers, medical insurance for urban resident and new rural cooperative medical insurance are integrated together in Sanming medical reform. In addition, Two-vote systemistaken in the circulation of medicines and annual salary system of director and doctor is adopted in the hospital. The implementation of these measures reduces the drug expenditure, avoids the phenomenon of sustaining medicine with drugs and increases the medical quality. There are also some issues related to Sanming medical reform. Through the analysis of medical reform in Sanming city, the enlightenment of Sanming medical reform is proposed for government and enterprises in China.

sanming medical reform; public hospital; two-vote system; annual salary system

R197

A

1674-9316（2017）12-0019-04

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.12.011

中国银联电子支付研究院，上海 200000