医保总额预付下医院精细化管理的对策与思考

李诚 文光慧 邓志勇

医保总额预付下医院精细化管理的对策与思考

李诚 文光慧 邓志勇

医保总额预付制度是我国医改的重要内容，自实行以来医保控费效果明显，这意味着在此制度下医院面临着很大的指标压力。文章主要探讨医保总额预付制度的实施意义，从医保管理的角度分析在总额控制的前提下如何通过精细化的管理实现指标的合理使用，实现医保、医院、患者三方共赢。

医疗保险；总额预付；精细化管理

2011年，国家人力资源和社会保障部颁布了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，希望推动医保付费机制的改革，从而进一步规范医疗服务方的行为，控制医保费用的过度增长，节约医保费用。2015年底，中共中央办公厅、国务院办公厅转发了《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》指出：加强公立医院精细化管理，完善医疗质量安全管理制度，健全质量监控考评体系，推进临床路径管理，促进医疗质量持续改进。

1 医保总额预付的探讨

随着医保的全面覆盖，“患者看病花费高、医保报销额度不断飙升、医疗机构监管困难”等问题越加严重。同时，医保费用超支不仅加大了医疗机构财务压力，更在某些程度上影响着医疗行为，凸显了医患矛盾[1]，在此形势下医保总额预付制度应运而生。

1.1 医保总额预付的方式

总额预付制也称为总额预算支付方式（Globle Budget），医疗保险管理方与医疗费用预算额度，在一定时期内，医疗供应方在完成规定的医疗服务的数量、质量的情况下，不论医疗供方实际消耗多少，医疗保险方都按事先确定的预算总额支付费用[2]。这意味着公立医院要在保证医疗质量的前提下实现医院良性运行与医保基金合理使用的目标。

1.2 医保总额预付制度先试先行的重要性

当今中国，人口老龄化特别是因为高龄化带来的社会问题，包括健康问题已日趋严重[3]。医保基金的支出迅速增长，合理使用医保基金成为重中之重。总额预付产生的背景就是医疗总费用逐年不合理地快速增长导致“看病贵”成为亟待解决地社会矛盾[4]。

总额预付制度在很大程度上维持了医疗保险基金收支平衡和控制医疗费用过快增长。在医保总额固定的情况下，医疗机构更积极的完善医疗费用的结构，使其既满足患者的治疗需要，又要满足自身合理的收入和发展需要。医疗费用结构可以由一系列指标表述，例如药占比、床日均、人次均等。医疗机构对这些指标的控制在一定程度上达到了为患者减轻就医经济负担的效果。

1.3 医保总额预付制对医院管理的挑战

总额预付制的实施将医保费用压力分担给了医院，医院必须在保证诊疗效果和服务质量的同时做好医保费用控制工作[5]。正因为总额预付制对医保基金采取“超支不补，结余留用”的政策，导致医师在给患者治疗的同时计算好平均到每个患者身上的费用，最好不能低于指标又不能超过太多。因此，采用总额预付制虽然能够帮助医疗保险机构从宏观层面控制医疗费用总支出，避免医保基金出现收不抵支的情况，且费用结算简单、管理成本较低，但也容易引发医院的道德风险，如医院为避免超出预算总额推诿患者或减少服务量等损害参保者就医的权利[6]。特别是三甲医院多收治危重患者，时常造成医师要在患者和医保指标两者面前选择的境地。

在此形势下，就需要医院管理者充分认识指标管理对医院经济发展的重要性，主动承担起管理职责，根据各科室发展情况灵活调整指标分配，用精细化的管理让医院医疗业务发展和经济发展达到平衡的状态。

2 医院医保精细化管理策略

2.1 分科室制定指标

总额预付是一种计划性相对较强的费用结算方式，实行总额预付首先要找好确定总额的参数指标和进一步调整总额的系数指标，在预付总额确定的同时，给予合理的调整[7]。从医院管理角度来说，就是要根据各科的实际情况有计划的分配指标，例如要参考科室床位数、服务人数、服务质量等。其中要考虑到当科室引进了新的治疗手段或检查仪器造成的费用格局和金额的改变，这些细节都需要管理者灵活调整各科指标，将科室的发展控制在总额的范围内。灵活的调整机制既能督促科室加强医保控费，又能调动科室提高医疗服务的积极性。

2.2 建立质量控制和监管机制

根据总额预付制度的规定，预付给医院的医保资金是分月给付的，每月月初按照月指标的94%支付给医院，剩余6%作为考核预留金待考核合格后予以拨付。因此建立系统的监管机制并加强平时对医疗情况的监控尤其重要。一是应按月整理各科超指标金额，通过对服务人数、药占比、材料占比等数据的分析及时找出超标原因，并加强与临床各科室的沟通，将整理的数据信息反馈给临床科室管理者，以便于临床灵活调整医保基金的使用分配。二是重视医保反馈的拒付信息，每月对医疗项目拒付原因进行分析，并通过随时反馈和定期培训等方式让临床医师及时掌握医保对医疗项目的审核规范。同时通过对各科拒付率的统计也能让各科室提高改善平日医疗行为的主动性。三是建立绩效考核制度，通过检查、考核、评分、反馈、奖惩的管理方式达到帮助科室找到日常管理中的“短板”，鼓励科室持续性改进自身不足，从而提升医院综合管理水平。

2.3 加强医保信息化建设

随着医保管理的不断加强，通过信息化系统来开发医保管理程序，是医院管理体系现代化发展的重要保障[8]。医保精细化管理依托于信息化建设的水平，例如在医生工作站建立完善的诊疗项目和药品限定信息的提示，便于医师随时查询相关信息，可以有效的规范医师的医疗行为，达到减少拒付的效果。利用信息化手段对所有门诊、住院诊疗行为和费用开展智能审核，做到事前提醒、事中控制、事后审核。同时在大数据时代背景下，对于各项指标的管理也依赖网络数据的准确性和全面性。通过医保信息化建设和实施，逐渐摆脱了繁重的人工劳动，提高了工作效率，也提高了管理人员的现代医院管理意识，使医院医保管理更科学化、系统化、数据化、简单化，工作效率和工作质量显著提高[9]。

3 思考

精细化管理是一种管理理念和管理技术，以规范化为目的、标准化为前提、数据化作保证、信息化作手段，从而发挥效力，实现整体的执行效果[10]。医改是一项系统工程，整体制度的运转需要一个过程，总额预付制作为医改的一个重要项目现在正处于重要的发展阶段，需要有效的、精细化的管理去实施和完善。

[1] 姚瑶，余治平，杨敏敏，等. 广东省某大型综合医院医保费用超支影响因素分析[J]. 中国医院管理， 2016，36（3）: 69-71.

[2] 王建国，朱妍. 医保总额预付制下医疗费用控制的对策与思考[J].现代医院管理， 2013，11（1）: 81-82.

[3] 徐玮，徐林山. 建设健康中国，医保任重道远[J]. 中国卫生资源，2016，19（5）: 361-362.

[4] 吴欣，程薇，李祺. 医保总额预付的经济学分析及完善策略[J].中国卫生经济，2013，32（2）: 64-66.

[5] 姚胜男，王筱慧，乔丽名，等. 总额预付制下公立医院医保费用控制策略[J]. 解放军医院管理杂志，2014，21（5）: 451-482.

[6] 刘忆. 医保总额预付制运行效果研究—基于北京市4家医院的微观数据[J]. 中国卫生政策研究， 2014，7（11）: 37-42.

[7] 陈洁，赵冠宏. 医保总额预付制对医疗机构经济运营的影响初探[J]. 临床和实验医学杂志，2012，11（7）: 545-546，549.

[8] 薛楠. 探讨通过完善医院信息化建设加强医保管理的作用[J]. 中国保健营养，2016，26（6）: 338.

[9] 张庆涛. 加强医保信息化建设深化医院医保精细化管理[J]. 中国卫生产业，2016，13（5）: 4-6.

[10] 张海燕. 新形势下医院医保的精细化管理[J]. 中国卫生产业，2016，13（15）: 16-18.

Countermeasures and Thinking of Hospital Meticulous Management Under the Global Budget of Medical Insurance

LI Cheng WEN Guanghui DENG Zhiyong Medical Insurance Office, The Second Hospital of Tianjin Medical University, Tianjin 300211, China

Global budget of medical insurance is an important part of national health reform. Since it began, it has effectively achieved the purposes of controlling medical insurance cost, which means more cost index pressure need to be considered after the implementation. This article mainly discusses the implementation meaning of global budget of medical insurance, which suggest how to realize the rational use of cost index through meticulous management on premise of global budget, so as to achieve the win-win situation of medical insurance, hospital and patients.

medical insurance; global budget; meticulous management

R197

A

1674-9316（2017）12-0016-02

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.12.009

天津医科大学第二医院医保办，天津 300211

邓志勇