介入治疗预防合并胎盘异常的中晚期妊娠产后出血应用

梁致怡 苏继颖 李 政综述 杨 华审校

天津市中心妇产科医院计划生育科（300100）

介入治疗预防合并胎盘异常的中晚期妊娠产后出血应用

梁致怡 苏继颖 李 政综述 杨 华审校

天津市中心妇产科医院计划生育科（300100）

前置胎盘、胎盘植入是导致孕期和产后出血，危及母儿安全的主要妊娠期并发症。剖宫产后再次妊娠，胎盘附着于原剖宫产瘢痕部位的凶险性前置胎盘（PPP）是更为凶险的产科并发症，其合并胎盘植入的比率为27.7%～53.3%，产后出血发生率（29.7%）超过无剖宫产史的前置胎盘发生率（8.1%）的3倍，子宫切除率（11.9%）约为无剖宫产史的前置胎盘（0.8%）的15倍［12］。据统计2011年我国剖宫产率高达54.5%［3］，意味着会有更多的PPP发生。

中期妊娠胎盘面积几乎占据宫腔一半，很可能达到甚至覆盖宫颈内口，覆盖原剖宫产瘢痕。位于瘢痕部位的胎盘绒毛滋养细胞可以沿内膜的缺损侵入肌层、突破浆膜层发生胎盘植入，影响胎盘上移，最终发展为孕晚期的PPP［4］。部分中期妊娠孕妇确诊为胎盘前置，尤其是PPP伴胎盘植入者，因为持续性的阴道流血或为规避孕期风险要求引产终止妊娠。合并胎盘异常的中期妊娠引产面临着临产后胎盘不能顺利剥离而发生大出血的风险，既往的引产方式是剖宫取胚术，其创伤大、出血多，增加了再次妊娠胎盘异常的几率［5］。合并胎盘异常的晚期妊娠需剖宫产终止妊娠，胎盘植入诊治指南明确指出如果发生致命性的产科出血，子宫切除是治疗的主要措施［6］。

介入技术始于19世纪60年代，治疗产后出血的有效率高于70%［7］。2012年欧洲心血管和介入协会制定了妊娠期接受X线治疗指南，指出妊娠＞16周接受的X线剂量＜100mGy不影响胎儿生长和智力发育、不增加儿童恶性肿瘤的风险［8］。既然合并胎盘异常的中晚期妊娠产后出血的发生是可以预见的，而且＜100mGy的X线对孕＞16周胎儿是安全的，国内外学者逐步将介入治疗应用于引产前或剖宫产前的减少产后出血的预处理。本文就介入治疗在合并胎盘异常中晚期妊娠中的应用情况进行综述。

1 介入治疗方法

1.1 子宫动脉栓塞术

最经典的介入治疗技术是双侧子宫动脉栓塞术，即应用特定的导管、超滑导丝进入子宫动脉后用栓塞剂进行栓塞，造影显示子宫动脉远端和胎盘不再显影为介入治疗满意。治疗机理是栓塞剂可以迅速在血管内引起血小板凝聚和纤维蛋白沉积形成血栓，从而阻断子宫动脉和胎盘血供，减少胎盘剥离时的出血［9］。由于子宫动脉栓塞术技术相对复杂，操作时间长，X线暴露时间长，目前主要应用于胎盘异常的中期妊娠引产前的预防性栓塞［10］。

1.2 髂内动脉栓塞术

子宫动脉开口异常的患者面临着插管困难，无法进行超选择性子宫动脉栓塞术。有文献报道，使用大颗粒的明胶海绵行髂内动脉栓塞术也可以达到理想的止血效果［11］。髂内动脉分枝较多，大颗粒的明胶海绵栓塞后面临着其它非相关血管的栓塞及相应组织坏死，如无法避开臀上动脉可造成臀部疼痛甚至深部组织坏死、髂内后干栓塞可以造成下肢缺血，表现为下肢麻木等。故髂内动脉栓塞是子宫动脉栓塞失败的权宜之计。

1.3 球囊临时阻断术

球囊临时阻断术以它操作简单且时间短，对胎儿辐射小，止血效果理想，成为目前国内外预防剖宫产产后出血的主要介入治疗方式，包括腹主动脉球囊临时阻断术（IABO）和髂内动脉球囊临时阻断术（IIABO）。IABO就是在数字减影机监测下将球囊放置在双肾动脉与腹主动脉分叉间，选取球囊的直径大于腹主动脉直径1～2mm，太小的球囊充盈后不能完全阻断血供，待胎儿娩出后推注造影剂充盈球囊，然后再剥离胎盘。IABO是从左右侧股动脉分别放置动脉鞘，在导丝引导下将球囊导管置入对侧髂内动脉，放置球囊后即刻剖宫产娩出胎儿，然后充盈球囊剥离胎盘，缝扎止血，清晰的手术野便于医生进行操作。即使无法保留子宫，预置球囊也可以减少子宫切除术中的出血。此过程中要注意准确将球囊放入髂内动脉主干，若放置位置较高，影响了髂外动脉供血造成下肢急性缺血性坏死；若放置位置过深到达了髂内的分支血管，充盈球囊后可能导致动脉血管的破裂。

球囊临时阻断术的优势是操作简便，可以迅速止血，手术野清晰，手术时间缩短，出血少，减少了栓塞剂反流阻塞周围血管带来的并发症。IABO的优势是不用双侧置管，操作更为简便；IIABO为止血提供更精确的定位，止血效果更为理想。球囊临时阻断术最严重的并发症就是球囊局部压迫的血管内膜坏死、临近器官缺血和血栓形成，所以球囊充盈剂的量和时间需严格掌握。球囊充盈造影剂的量根据动脉的压力掌控，Zeng等［12］报告采用足背动脉置管检测血压，将足背动脉的有创血压降至0～10mmHg可以避免动脉损伤或充盈不够。多数学者认为球囊充盈30～60min后应排空球囊恢复血流灌注，间隔10～15min再次充盈，有血栓高危倾向者缩短球囊充盈时间［13］。也有学者认为球囊术后不急于取出，术后仍渗血的创面随着时间延长可以自凝止血，放置时间越长术后止血效果越好，但不能超过24h，否则增加血栓栓塞的并发症［1415］。不过球囊栓塞后1h即开始建立侧枝循环减弱栓塞的效果，故确认无出血应尽早取出球囊［16］。有学者将预防性放置髂内动脉球囊和产后双侧子宫动脉栓塞术结合起来取得了很好的止血效果，而且减少因放置球囊时间过长产生的并发症［17］。

1.4 弹簧圈栓塞术

弹簧圈栓塞于1991年首次应用于脑动脉瘤。它质地柔软，在放置位置上自动盘旋，而后逐渐形成血栓起到永久性的栓塞效果。有报道为了避免产后再次出血，用明胶海绵等短效栓塞剂栓塞后再用弹簧圈栓塞，如果血管管腔较粗可先用弹簧圈栓塞减慢血流，再用明胶海绵颗粒栓塞［18］。

2 栓塞剂和导管

2.1 栓塞剂

预防胎盘异常致产后出血的介入治疗栓塞剂应用最为广泛和经济的是明胶海绵颗粒，它最大优点是可以再次栓塞且价格低廉，但1周后即建立侧枝循环，栓塞作用减弱，2～3周后明胶海绵吸收、栓塞作用消失［9］。近年来国外文献报道，应用长效N－羟丁基2－氰基丙烯酸酯（NBCA）进行子宫动脉栓塞，可以有效地防止血管再通，对月经、再次妊娠几乎没有影响。Hamaguchi等［19］报告1例胎盘植入的患者应用NBCA栓塞后3月恢复正常月经。Igarashi等［20］报道曾应用NBCA栓塞子宫动脉的胎盘异常患者1年后再次妊娠并顺利分娩。

2.2 导管

子宫动脉介入治疗的器械在逐步改进以方便操作。既往使用经典的Cobra导管、RH导管等单弯导管，当髂内动脉分支多、子宫动脉开口变异较大时导管方向不易控制，插管困难，增加了失败的几率，延长了操作时间。2000年，美国Cook公司专为子宫动脉介入治疗设计了一款超滑子宫动脉导管，也称罗伯特导管（RUC），RUC转折点有标记，操作性好，角度灵活，头端柔软，插管容易，能够显著缩短操作时间，尽快阻止出血，而且可以减少对医患的X线辐射量［21］。

3 有效性和安全性

3.1 用于胎盘异常的中期妊娠引产

合并胎盘异常的中期妊娠引产应用双侧子宫动脉栓塞术阻断胎盘血供后再实施引产，改变了既往只能剖宫取胚的引产方式，部分中引孕妇可以顺利经阴道分娩，并减少引产产后出血量。即使仍需手术引产也减少术中出血量。2014年刘福忠等［22］报告的2例无植入的合并PPP中期引产患者用明胶海绵行子宫动脉栓塞术后自然分娩，出血分别为50和150ml；4例伴植入的PPP中期引产患者剖宫取胚术终止妊娠，出血分别为100、250、700和1500ml。2015年Huang等［23］报告了5例孕22～29周胎盘前置的孕妇和2例孕21～22周胎盘前置合并胎盘植入的孕妇因为持续阴道出血要求终止妊娠，行双侧子宫动脉栓塞术后引产，胎盘前置的孕妇均顺利阴道分娩，胎盘前置合并胎盘植入的孕妇1例阴道分娩，产后部分胎盘残留1个月后排出；另1例因大量出血而行紧急全子宫切除，术中发现系胎盘植入膀胱。正是有了预防性子宫动脉栓塞术，使胎盘前置和胎盘植入肌层（未穿透）的中期妊娠引产经阴道分娩成为可能［24］。

3.2 用于胎盘异常的晚期妊娠剖宫产

合并胎盘异常的晚期妊娠行剖宫产术前实施球囊临时阻断术可以减少胎盘剥离时出血，使手术野清晰，便于胎盘剥离后出血创面的缝合，而后球囊定时充盈有助于创面凝血而减少产后出血。2012年意大利医生Panici等［25］对15例胎盘植入产妇行IABO后剖宫产，与18例对照相比，产后出血量、子宫切除比率、输血量和住院时间均有明显的优势。2015年，我国何丽丹等［26］报告了23胎盘植入患者行IABO后剖宫产，平均术中出血1300ml，18例成功保留子宫。Salim等［27］报告了13例胎盘植入的孕妇剖宫产术前行IIABO，术中、术后出血量明显减少，手术时间明显缩短，术后下肢静脉栓塞的发生率并未提高。

3.3 对胎儿的影响

为晚期妊娠孕妇实施产前预防性介入治疗，只要累计辐射剂量＜100mGy对胎儿是安全的。2014年，Manninen等［28］为7例晚期妊娠合并PPP的孕妇实施剖宫产前预防性子宫动脉栓塞术，将辐射测试仪放置在孕妇的阴道后穹隆处，排除腹部皮肤、脂肪等因素测试胎儿吸收的平均辐射量为11.2mGy。2015年Kai等［29］统计了3例行IIABO的胎盘植入／前置胎盘孕妇胎儿接受的辐射量均未超过50mGy。可见产前的子宫动脉栓塞术和球囊阻断术对于胎儿是安全的。

4 并发症

盆腔栓塞治疗的并发症发生率非常低。常见的有24h内自限性地体温升高和白细胞增高，意味着栓塞后坏死的发生而并非感染，称为栓塞后现象；少见的有呕吐、皮肤荨麻疹、闭经、穿刺部位血肿、血管损伤、过敏反应、子宫坏死、凝血障碍、急性动脉血栓形成和下肢缺血等。Hwang等［30］随访了40例行盆腔栓塞治疗的孕妇，其中有5例再次妊娠，2例足月分娩而且无任何并发症。

综上所述，介入治疗对合并胎盘异常的中期妊娠引产和晚期妊娠剖宫产产后出血的预防作用是安全、有效的，极大程度上地降低了子宫切除的比率，减少了患者的创伤，是一项值得推广的技术。

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［责任编辑：张 璐］

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天津市卫生局级课题（2014KZ072）

2016－07－22

2016－08－15