论无效医疗与无效医疗策略

傅钰洁，陈维进

(鄂东医疗集团黄石市中心医院伦理委员会，湖北 黄石 435000,691891704@qq.com)

·临床伦理·

论无效医疗与无效医疗策略

傅钰洁，陈维进*

(鄂东医疗集团黄石市中心医院伦理委员会，湖北 黄石 435000,691891704@qq.com)

梳理了无效医疗的概念、分析了无效医疗政策推行所面临的障碍，以美国《纽约不施行心肺复苏术法》和我国台湾地区有关规定为例介绍无效医疗策略，并对无效医疗进行了反思。建议在医患沟通紧张的当下，要应对常见而麻烦的无效医疗案例，医疗机构应成立伦理委员会，制定无效医疗处理策略。

无效医疗；临床抉择；医学伦理

1 无效医疗概念

“无效医疗”一词首先是由Schneiderman等人在1990年提出[1]，当时正值患者权益最受到重视的年代，他们提出这个论点的确对医学界、法学界以及伦理学者造成极大的震撼。其实早在古希腊时代，希波格拉底和柏拉图等人就已经提及无效医疗的概念[2]。无效医疗,从广义上讲，凡不能达到治疗目的的治疗措施均可被认为是无效医疗。从狭义上对无效医疗进行定义，可分为三个层次：①对脑死亡或大多数处于“植物人”状态的患者进行任何的生命支持技术和对症治疗措施，包括呼吸循环支持技术、营养支持治疗等均视为无效医疗；②在患者生命的终末期，当现有医疗条件无法逆转患者的疾病时，虽然通过生命支持技术可以维持患者的呼吸、心跳、体温，但当预后判断或治疗后证实患者无法脱离生命支持或监护状态时，过度的生命支持技术应视为无效医疗；③短期内观察不到病理生理改善，又无严谨的科学证据证实可以改善远期疗效的治疗措施可被视为无效治疗。

无效医疗可发生于不同的情况下，譬如对癌症末期心肺功能衰竭的患者予以积极的急救，或者对于不可逆的植物人状态病患给予全面的重症监护手段。无效医疗如果没有应有的策略，将会造成两方面的影响：一方面是医疗浪费。特别是在医保财务紧张而医疗资源不足的今天，医疗浪费会产生排挤效应而造成医疗品质下降及医疗资源分配不均更加恶化。另一方面是末期患者加倍伤害。对于罹病末期的患者，如果不顾治疗效益而一味给予积极的治疗，只会增加患者的痛苦，并在死亡前一刻失去人类应有的尊严，甚或含恨而终。

为了减少无效医疗，医疗机构首先要制定明确的界定措施和程序以帮助医护人员来处理个案，这种减除无效医疗而订定的处理程序成为无效医疗策略(medical futility policy)。因此，无效医疗与无效医疗策略是医疗工作者必须面对及严肃思考的问题。

2 无效医疗策略推行所面临的障碍

判断有效、无效医疗，标准就必须统一。而事实上, 大多数情况是处于有效与无效边界区域, 这个区域内, 就充满社会及文化、法律、伦理、经济等方面的判断。因此，无效医疗策略推行面临诸多障碍。

2.1 社会及文化障碍

死亡不仅是一个个体的生命过程的结束，而且也是一个文化现象，在不同的国度和文化背景下，人们对死亡的理解也不同。死亡，在中国文化中一直是一个被有意无意排斥和忌讳的话题。这种认识同样存在于其他东方国家的文化中。在我国，对于临终照顾及死亡处理比西方社会似乎更不成熟，许多人在面对自己或亲人的死亡时在心理及精神上都没有足够的准备。虽然一般人都希望寿终正寝，但大多数认为死亡的地点不应该在医院，而对于死亡总是充满恐惧而不愿多谈。因此，医院要面对患者或家属谈及在疾病末期应避免无效医疗时常是难以启齿，特别是家属对于医院内先进的诊疗技术和设备抱着过高的期望时。

2.2 法律上的障碍

在中国大陆，尚未见无效医疗的法律条文。在台湾地区，只有对“脑死”的患者继续给予医疗可被视为无效医疗，在其他的情况下，如严重的心肺衰竭及不可逆的植物人状态等，有关规定中都没有允许不予或撤除医疗是合规的。目前与无效医疗较为相关的法令是“安宁缓和医疗条例第七条”[3]，是对末期患者不施行心肺复生术之条文，其中强调者是必须遵照患者或亲属之意愿。在美国，法院大多数会支持医师及医疗机构对无效医疗的不予或撤除；然而，当家属或代理人反对无效医疗的判定时，法院并不太乐意强力介入，而医师亦会尽量劝服家属或代理人采取不予或撤除无效医疗的行动。

2.3 伦理上的障碍

基于生命伦理学上之行善原则，医师并无义务提供患者无效的医疗处置。而无效的医疗非但不能提供助益，有时还会增加患者的痛苦或产生副作用和并发症，基于不伤害原则应该避免给予。由于无效医疗是一种耗用医疗资源的医疗浪费，可能会令真正需要医疗的人受到影响，这是违背了公正原则。然而，处理无效医疗若未获患者或家属的同意，则违反了尊重自主原则。当患者或家属相信他们有权决定是否治疗及治疗多久时，处理无效医疗的问题便会变得十分困难。

2.4 经济上的障碍

由于全民医保的实施，患者住院接受任何治疗大多数由医保给付，故患者或家属在要求医院提供无限制的医疗时并不需考虑经济上的问题。而医师在给予患者治疗时并不必替患者担心医疗花费，而且只要不违背医保规定，即使是无效的医疗也能增加医院和医师的收入。因此，除非是对无效医疗十分了解而且有道德勇气向患者或家属提出讨论的医师，一般医师可能会对无效医疗视而不见，以免减少收入以及发生不必要的意外。

2.5 医疗上的障碍

目前大多数医院对无效医疗之定义及处理的程序仍未正式确立，致使医师欲对无效医疗作出处理亦无从下手。此外，大多数医师均未接受充分的训练来与末期患者及其亲属解释及沟通何时或何种情况下应不予或撤除治疗，而医师与护理人员或其他医疗专业人员亦缺乏横向的沟通，造成医疗团队成员对处理无效医疗之步伐不同，不但阻碍无效医疗的处理，更可能会引起医疗纠纷。

3 无效医疗策略的程序

无效医疗策略可分为两个部分：定义部分——界定个案是否符合定义；程序部分——描述如何达成判定无效医疗病例的详细过程。

在拟定这些临床指引程序时，基本上必须有足够的明确性，才能提供临床医师充分的指引和支持，更要具有避免产生滥用和错误的效力。此外，不可采取机械反射的模式进行，而是要具备弹性，使能足以应付每一案例本身的特殊状况。

心肺复苏术指心脏或呼吸突然停止时，救护人员所施行的恢复心脏功能或支持肺部换气的急救措施。心肺复苏术在医学上已被证实在防止突然、意外猝死极具价值。对于发生心脏或呼吸突然停止的患者，不予施行心肺复苏术，患者就会自然死亡。本文以美国《纽约不施行心肺复苏术法》和我国台湾地区有关规定为例介绍无效医疗策略程序。

3.1 纽约不施行心肺复苏术法

1984年12月纽约州州长科模(Mario Cuomo) 任命了一个由23人组成的“纽约州生命及法律项目小组”，针对包括不施行心肺复苏术等医学伦理和患者权益问题深入调查，并研拟提出立法建议，以帮助纽约州立法机关针对此项议题来立法。1987年8月7日， 纽约州议会以项目小组的建议为基础通过了《纽约公共卫生法》第29-N章之《不施行心肺复苏术法》及第29-C章之《医疗照护代理人法》。此《不施行心肺复苏术法》[3-4]确立了医师签发不施行心肺复苏术医嘱的合法性及免责性以及家属及代理人之代替决定权。纽约州当时是全美国各州中，第一个将不施行心肺复苏术以成文法立法规范的州。其规定如下：

第一，主治医师先确定患者有无决定能力。患者要求医师签发不施行心肺复苏术医嘱应先被推定为有决定能力。患者若无决定能力，须经两位医师判定；若经主治医师及医院指定的医师两人共同确认患者没有决定能力，医院必须将该患者没有决定能力的判定通知患者及患者的代理人或代理序列中最高位的代理人。医师须将患者没有决定能力的原因及其性质，以及可能的期间记录于病历。

第二，有决定能力的成年人可请求其主治医师签发不施行心肺复苏术医嘱。但必须履行下列的程序及义务：①主治医师必须与另一位由医院指定的医师共同认定患者是否为本法所规定的成年人且具有此项同意的决定能力。②如果主治医师确定患者为具有决定能力的成年人，主治医师必须提供该患者相关的医疗信息包括患者的诊断、预后， 以及施行心肺复苏术可预见的风险及利益， 并且详细说明不施行心肺复苏术的结果。③主治医师必须将患者的书面数据记载于病历。④如果主治医师决定签发不施行心肺复苏术医嘱， 主治医师可立即签发医嘱，或等到患者所决定的医疗状况(如昏迷、末期) 发生时再签发此项医嘱。⑤主治医师签发不施行心肺复苏术医嘱时，必须通知与照护患者有关的所有医院员工。

综上所述，卵巢成熟畸胎瘤鳞癌变较罕见，育龄期女性发生者极少，术前诊断较难，病因与畸胎瘤病史长达近10年有关，畸胎瘤破裂的并发症提示恶性可能，CT、磁共振成像影像学检查见肿瘤囊壁增厚且呈浸润方式生长对诊断意义较大，确诊依靠病理充分取材，石蜡切片明确诊断。治疗方式以全面的手术分期或满意的肿瘤细胞减灭术为主，有生育要求的年轻患者可行保留生育功能的分期手术，术后辅助治疗以TC(紫杉醇和卡铂)方案为主，疗程可为6个周期，定期随访，待完成生育后再行手术治疗。肿瘤包膜是否完整是预后的重要影响因素，术中应谨慎操作，避免医源性肿瘤波散。但本研究仅为病例报道，疾病特点需进一步研究。

第三，无决定能力的成年人不施行心肺复苏术。无决定能力的成年人不施行心肺复苏术由代理人代为决定。

3.2 我国台湾地区有关规定

我国台湾地区不施行心肺复苏术相关规定[5]主要内容如下：

第一，只有末期患者才能选择不施行心肺复苏术。关于安宁缓和的有关规定要求：“不施行心肺复苏术， 应符合下列规定： 应由二位医师诊断确为末期患者”。该两位医师应具有相关专科医师资格。

第二，末期患者选择不施行心肺复苏术之方式只有一种，以签署书面意愿书， 表达不施行心肺复苏术之意愿。关于安宁缓和的有关规定要求：“ 不施行心肺复苏术，应符合下列规定：应有意愿人签署之意愿书。”

第三，非末期患者不得选择不施行心肺复苏术。但关于安宁缓和的有关规定要求：20岁以上具有完全行为能力之人，得预立意愿书选择安宁缓和医疗；亦得立意愿书预立医疗委任代理人，于其无法表达意愿时，由代理人代为签署选择不施行心肺复苏术意愿书。非末期患者签署意愿书只表达不施行心肺复苏术之意愿， 仍不得选择不施行心肺复苏术，必须经两位专科医师诊断为末期患者之后，始得选择不施行心肺复苏术。非末期患者若立有意愿书预立医疗委任代理人，代理人可于其无法表达意愿时代为签署选择不施行心肺复苏术意愿书，但仍需经两位专科医师诊断为末期患者。

第四，末期患者签署选择不施行心肺复苏术意愿书需有行为能力。成年末期患者意识清楚可表达意愿时， 由本人签署意愿书表达不施行心肺复苏术之意愿。未成年末期患者意识清楚可表达意愿时， 签署意愿书， 应得其“法定”代理人之同意。

第六，最近亲属出具同意书代替代患者签署不施行心肺复苏术意愿书， 不得违反患者的意愿。最近亲属代为同意不施行心肺复苏术不得与末期患者于意识昏迷或无法清楚表达意愿前明示之意思表示相反。

4 无效医疗的反思

无效医疗的提出者除了为无效医疗做出定义之外，更倡导医师在照会其他的医疗照护专业人员(特别是医院的临床伦理委员会)并得到认可之后，不必得到患者或亲属的同意即可不予或撤除医疗。由于这论点与生命伦理学的“尊重自主原则”相违，有关无效医疗的议题至今仍争论不休。

4.1 无效医疗的提倡者是要企图巩固医师驾驭患者的力量并废除近年得来不易的患者自主权的提升

这个论点的基本前提是医师和患者是站在对立与抗争的立场。但事实上医患之间的关系并不会因为出现无效医疗的概念而有所改变，而在处理无效医疗的过程中医师并不会得到任何好处，反而要付出更多的时间去关怀和沟通。提出无效医疗的请求者往往不是代表尊重患者的意愿，而只是为要表达对患者的关怀及希望能为患者做每一件他可以帮忙的事，但这样的努力常是方向错误，甚至造成伤害。

4.2 有关无效的定义仍未有专业上或社会上的共识

相对于其他许多生命伦理学的议题，无效医疗算是十分“年轻”，其中的确仍有许多值得探讨及讨论的地方。然而，无效医疗的定义及其造成的影响，以及医学界和法学界对它的认知在近几年来是愈来愈明确。因此，对于无效医疗的议题我们更要正面面对，收集各方面意见而共同建立共识，不应因为它的“不成熟”而予以规避。

4.3 除非医师固守无效之非利益或严格的生理学定义，否则所谓无效仍出于充满利益关系的决定，这是不适用于医学的

提出这样批评的人其实并不太了解医疗的目的，误将治疗效果当作患者之利益(如已经脑死的患者用升血压药物可暂时稳定血压，药物本身是有发挥效果，但对患者却毫无助益)。故并不能以所谓生理学上的效应来判定无效医疗，无效医疗的定义应该有更广的意涵，当然更需要慎重的予以定义，而处理过程更应该有客观的标准及委员会的参与。

4.4 合理的医疗资源分配在最后自然会形成无效医疗的决定，因此无效的概念大可不必提倡

虽然无限制的无效医疗造成的医疗浪费会影响医疗资源的分配，但无效的医疗与合理的医疗资源分配并不能划上等号或互为因果。合理的医疗是着眼于对所有患者分配以有助益的医疗，而无效医疗的考量是个别患者所接受的治疗是否对他有所助益。此外，医疗资源的分配权不在医师的手上，而是由社会依照医疗意外的标准来进行分配。如果要藉由社会的公平正义来解决无效医疗引发的问题，可能是在医疗资源极度缺乏而衍生了许多的问题和悲剧时才会开始发生效力；而对于无效医疗引发对末期病患生命尊严的负担影响，却是毫无帮助。

5 结语

要推行无效医疗与无效医疗政策，医疗机构首先要有一套积极的“预防性伦理守则”及“伦理审查程序”，除了使单向撤除无效医疗得到合法化，更要避免无效医疗策略变得残酷而又无情，同时成为那些不跟患者及家属面对面讨论的医务人员有一个规避责任的途径。而且，无效医疗策略应该是属于范围更广泛的预防性工作的一部分，同时无效医疗策略并非仅依赖案例是否符合定义便能解决问题，而是需要有一能令策略合于法律而不违情理的程序。因此，在医患沟通紧张的今天，要应对常见而麻烦的无效医疗案例，医疗机构成立伦理委员会以及制定无效医疗处理策略乃是刻不容缓。

[1] Schneiderman LJ,Jecker NS,Jonsen AR. Medical futility: its meaning and ethical implications[J]. Ann Intern Med. 1990，112(12):949-954.

[2] Schneiderman LJ.Defining medical futility and medical care[J]. J Bioeth Inq, 2011,8(2):123-131.

[3] 李寿星. 不施行心肺复苏术法——《纽约不施行心肺复苏术法》与台湾地区“安宁缓和医疗条例”的比较[J].金陵法律评论，2013(1)：205-233.

[4] Truog RD, Mitchell C. Futility——from hospital policies to state laws[J]. Am J Bioeth，2006,6(5):19-21.

[5] 张斌. 台湾“安宁缓和医疗条例”的通过及随想——台湾的安宁疗护介绍之二[J]. 医学与哲学，2004,25(12)：75.

〔修回日期 2016-12-02〕

〔编 辑 吉鹏程〕

Discussion on Medical Futility and Medical Futility Policy

FUYujie,CHENWeijin

(EthicsCommittee,HuangshiCentralHospital,EdongHealthCareGroup，Huangshi435000,China,E-mail: 691891704@qq.com)

The article teased the concept of medical futility and analyzed the issues when implement the medical futility policy. It introduced the medical futility policy by the examples of "New York Public Health Code Article 29-B: Orders Not to Resuscitate" and relevant regulations in Taiwan and presented some reflections on medical futility. The authors suggested that it should cope with the common and troubled cases of medical futility, establish ethics committee, and make the medical futility policy at the stage of tense doctor-patient communication.

Medical Futility; Clinical Decision; Medical Ethics

*通信作者，E-mail: 691891704@qq.com

R-052

A

1001-8565(2017)03-0311-05

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.03.13

2016-10-05〕