联合国维和卫勤保障工作中的医学伦理实证分析

邱 雷，鱼 敏，喻 晓

(军事医学科学院一所，北京 100850，13701247173@139.com)

联合国维和卫勤保障工作中的医学伦理实证分析

邱 雷，鱼 敏*，喻 晓

(军事医学科学院一所，北京 100850，13701247173@139.com)

在联合国维和行动中，卫勤人员需要遵循明确的法律法规和伦理要求来妥善解决遇到的伦理学问题，但现有的法规和指南类文件涉及面窄、实用性不强，不能满足实际需求。在文献资料的基础上，以现实范例为依据，采用实证调查、对比分析、归纳总结的“三步法”，对维和行动中涉及的医学伦理问题进行探讨和分析，并对维和卫勤保障工作中的医学伦理建设提出问题对策。

联合国；维和；卫勤保障；医学伦理

1 医学伦理学与维和卫勤

医学伦理是一个道德原则的系统，医学界制订了一套主要为了伤病员的利益的伦理理论用以评价和判断医学实践。医学是跨越种族、宗教和政体的一种社会实践，因此形成了同样的伦理道德准则，即不伤害、有利、公正、尊重。医学伦理学是运用伦理学有关原理，研究和指导医疗卫生领域的道德现象、道德关系、道德问题和道德建设的学说和理论[1]。作为医务人员，必须首先认识到自己的实践对伤病员、社会、其他健康产业和自己的责任，并遵守医疗卫生行业的职业道德规范。

当今世界，虽然和平与发展是世界的两大主题，但是局部战争和武装冲突频发，联合国维和行动也受到了极大的挑战，多次发生维和人员遇袭事件。我国驻马里和南苏丹维和部队也曾遭到袭击，造成了人员伤亡，维和卫勤保障任务风险高、任务重，医学伦理问题日益凸显。中国作为负责任的大国，积极参与联合国维和行动，自2003年首次派遣一支维和二级医疗分队远赴刚果(金) 执行维和卫勤保障任务开始，我军参与维和卫勤保障的行动从未中断[2]。鉴于我军参加联合国维和行动特别是维和卫勤任务相对其他传统维和大国时间较短，在诸多方面经验不够丰富，尤其对维和卫勤保障行动中伦理问题的研究则更为薄弱。加之任务区工作环境的特殊性和医疗资源的严重匮乏，处理相关医学伦理问题更加困难。因此，加强对医学伦理方面的研究，不仅为国内相关决策和研究部门提供参考，也可为我军后续抽组联合国维和卫勤分队的单位和执行维和卫勤任务的人员开展相关工作提供借鉴。

2 维和卫勤工作中的医学伦理问题

联合国维和卫勤所遇到的医学伦理问题主要包括伤病员救治优先权、知情同意权、隐私权和自决权等。根据《联合国卫勤保障手册》(第三版)第八章中关于医学伦理方面的要求，仅有区区几页，主要内容来自《日内瓦公约》《海牙公约》及附加议定书等国际战争法和国际人道法规中关于战地救护的相关条款要求，而且也还局限在普通医学伦理层面，没有对任务区特殊环境和维和特殊使命给予更多的规范[3]。

2.1 救治优先权问题

早在1792年，拿破仑的军医总监多米尼克·拉瑞男爵(Baron Dominiquie Larrey)首创了战区流动医院，确立不再以军衔或身份决定伤病员的救治顺序，而是根据伤情优先救治危重伤病员[4]。

联合国规定，维和医疗机构没有为当地居民提供医疗服务的义务,但维和医疗机构在自愿和自己负担费用的基础上,可以为当地居民提供人道服务[5-6]。同时也规定，如果是临床需要且医疗环境允许，就应一视同仁地向保障对象提供服务，并通过有效的接替后送来提供连续的卫勤保障。这样一来，如果在武装冲突中短时间内出现大量军地伤病员，维和医疗资源紧缺的情况下，现场维和卫勤人员就会面临两难局面。笔者就此调查了几个任务区的医务参谋，在具体操作上，由于出兵国与联合国签署的谅解备忘录和联合国卫勤保障标准操作程序(SOP)只有一些简要的规定，没有详细的具体要求，同时也缺乏可参考的资料，现场军医往往将情况上报请示。而在现场，由于各国规定不同，就容易出现不同国家的维和人员产生不同的救治态度。笔者所在任务区就曾出现军医认为当地伤病员伤情不重而拒绝治疗，后在其他国家维和军官的强烈要求下，实施了应急救治措施的情况。

2.2 知情同意权问题

知情同意权是指医务人员应当如实向伤病员或其家属介绍病情，并尊重伤病员或其家属对病情、诊断、治疗的知情权利，伤病员或其家属可以对医务人员采取的医疗措施自行决定取舍，其实质是伤病员或其家属充分了解告知内容后，自愿行使是否同意治疗的权利，其核心是“任何临床医疗都必须征得伤病员本人或者其家属同意”[7]。

知情同意权是医学伦理四原则中尊重原则的一个重要体现形式，但是在联合国维和行动中，由于环境复杂恶劣，知情同意权很难得到体现，主要原因包括四点：一是客观条件缺失，武装冲突瞬间造成大批量的伤病员，伤病员本人及其家属有可能同时受到重伤或一方死亡，无法顺利实施信息接收与表达；二是巨大的救治工作量和匮乏的卫生资源导致军医无暇作出精确判断，以至于影响知情效果；三是救治危重伤病员的时效紧张性，需要立即开展救治处置，没有充裕的时间征得伤病员及家属知情同意；四是由于联合国维和人员和任务区军民迥异的宗教信仰、生活习惯和沟通语言，极易产生交流障碍和对知情同意权的不同理解。因此，需要维和卫勤人员审慎思考，深入理解知情同意权的内涵，在救治工作中正确把握表现形式和程度。一般来说，各国均要求军医在伤病员清醒情况下应将重大医疗活动告知伤病员，尽量征得同意，比如手术、住院、用药、注射疫苗等，但是由于维和卫勤保障对象来自世界各国，规章制度和意识形态各不相同，在具体做法上会有很大差别。这样一来，难免会出现知情同意权的执行困难。某任务区曾发生因严重地震导致的海啸，出现了大量的人员伤亡，由于该国卫生条件不佳，且地处热带地区，尸体开始腐烂，各种传染病如霍乱已经开始蔓延。为了改善卫生条件，减少疫病流行，任务区维和医院将无人认领的尸体进行了集中焚化，导致了当地群众、宗教人士和人道组织的强烈抗议。

2.3 隐私权问题

伤病员隐私权，是指伤病员在医疗活动中拥有保护自身病史、身体缺陷、特殊经历、不幸遭遇等隐私，不受任何外来侵犯的权利。医务人员应当尊重伤病员的隐私，妥善保存伤病员个人信息，不能将伤病员资料泄露给与治疗无关的第三方。如果失去了信任，医务人员就无法有效地救治伤病员，所以伤病员的隐私权是医疗救治的伦理学核心，受到法律和医学伦理学的保护。

《联合国卫勤保障手册》(第三版)第八章中提到，医生应当尊重伤病员的隐私权，只有当伤病员同意，或存在一个会伤害伤病员或其他人的迫在眉睫的切实威胁，且这种威胁只能通过披露秘密才能消除，这时才能向外透露。这样一来，如何判断这一威胁是否“迫在眉睫”或是“切实”，就需要现场的医生以高度的道德和技术水准作出专业的判断。由于长期受到传统意识形态和“医者父母心”的家长式观念影响，我军卫生工作中对于处置维和任务区的外籍伤病员隐私权没有专门的规定可遵循。同时，由于维和环境的特殊性，导致伤病员隐私常遭侵犯，医疗自主权丧失。此外，吸毒、酗酒、艾滋病等这类平时被视为个人隐私的问题往往被强制要求提供给维和指挥官作为遣返的决策参考。这时军医往往会陷入遵守医学伦理规范和军事命令的两难境地。有的外军认为，军医可将伤病员个人信息区分，与军事任务关系不大、不影响正常维和行动的一些信息，如吸毒、酗酒史等，不必向军队指挥官汇报，以维护伤病员的隐私权。而对于同性恋或艾滋病病毒携带者，在确保其他人安全的情况下，给他们以公平的医疗待遇。

2.4 自决权问题

伤病员自决权是指头脑正常的成年伤病员对自己的身体和财产所享有的自我决定权[8]。维和卫勤涉及的伤病员自决权主要包括自主选择拒绝治疗和选择死亡的权利。

地方伤病员享有法律保护的自决权，包括拒绝治疗和选择死亡的权利。而军人则不完全享有这项权利。军人接受治疗是为了重返战场作战，恢复部队战斗力。有任务区曾经出现这样的情况，维和二级医院出于充分考虑个人健康和人文关怀，要求一名高血压维和军人住院治疗，而该军人长期以来把拒绝或延缓治疗而坚持工作视为勇敢和敬业，认为“轻伤不下火线”，拒绝住院治疗。医院认为拒绝治疗会产生不良后果，建议遣返该军人，后任务区同意了医院的建议。另外一个棘手的问题就是“安乐死”，不同国家对于“安乐死”有不同的规定。我国规定“安乐死”不合法，如果遇到来自“安乐死”合法国家的重症伤病员无法挽救其生命，且对方主动提出，这对于医务人员来说是一个现实而又困难的选择。

3 建议对策

随着我国综合实力持续加强，参与国际事务能力日益攀升，建设大国强军现代卫勤“走出去”战略的大力推进，我军参与联合国维和行动卫勤保障的人数会大幅增加，部署的任务区也会逐步增多。在境外参与维和行动，面对艰苦的地域环境、迥异的文化背景、复杂的军地关系，卫勤保障任务中面临的医学伦理问题要比在国内复杂得多。不但要在符合联合国宪章和国际人道法的前提下提高救治效率，而且还要在联合国行动中避免与友军和驻在国法律法规、宗教信仰和风俗习惯发生冲突。要解决本文第二部分提到的医学伦理问题，既需要专家学者的广泛讨论和深入研究，还需要管理部门政策支持和建章立制，更需要广大维和卫勤官兵建言献策和实践探索。在此，笔者提出以下几点建议。

3.1 提高认识，加大维和卫勤医学伦理的研究力度

首先要认识到迫在眉睫。当前我国参与维和行动的频率大大增加，国际局势和文化差异对维和卫勤人员把握医学伦理的要求大大提高。从实际工作中也发现，许多过去我们认为不会遇到的问题已经出现在我们眼前需要解决，刻不容缓。

其次要认识到差距较大。世界各国普遍关注国际军事医学伦理问题，而国内相关领域研究尚处起步阶段。在许多发达国家，尤其是欧美等发达国家，军事医学伦理学已经成为一门显学并已有系统的研究和发展[9]。通过参加维和卫勤保障，可以深入开展国际交流，借鉴外军先进理念，从而更好地与国际接轨，进一步提升我军维和卫勤医学伦理研究水平。

再次要认识到求同存异。面对发达国家的强势文化和军事实力，不能将外军的做法全盘照搬，也应考虑到中外文化传统和意识形态的差异，将外军相关伦理问题的理念和我国国情相结合，有效地服务我军维和卫勤医学伦理研究。

3.2 规范制度，加快维和卫勤医学伦理的建章立制

联合国维和卫勤行动要符合《联合国宪章》《联合国维和行动总纲》等国际法规范[10]。还包括《日内瓦公约》及其附加议定书以及相关习惯法、《联合国维和卫勤保障手册》《联合国医疗标准行动程序》等规范性文件。我国2012年制定《中国人民解放军参加联合国维持和平行动条例(试行)》对我军参加维和行动担负医疗任务以及医疗分队的专业训练作出规定，但还远不能满足医学伦理的需求。

伦理是法的先行，法规是伦理的体现和保障，对伦理学的理论研究终归要落到政策法规上，在实际工作中规范指导卫勤保障行动。加快维和卫勤保障伦理学制度法规建设，应该根据我们的国情军情，坚持国际法公认的共同准则，制订出一套系统全面、符合现实需要、具有实际指导性和可操作性强的制度法规，切实为我军相关工作提供有效的引领和规范。

3.3 加强培训，打造维和卫勤医学伦理的人才队伍

人才培养是确保维和卫勤伦理研究不断前进的智力支撑。目前我军从事该领域研究的学者为数不多，院校也没有设立相关的军事医学伦理课程。因此，我们应加强人才培养力度，一是维和培训中引入军事医学伦理教育，将救治优先权、伤病员知情同意权、隐私权、自决权等内容纳入培训内容；二是大力宣传相关政策法规，确保维和医务人员树立正确的伦理观念，以使其在现场救治中能够做出正确的选择；三是设立专门的工作岗位，培养一批熟悉国际军事医学伦理、具有维和经验的人才，开展相关政策研究、学科建设和宣传培训的工作。

[1] 郭照江.现代医学伦理学[M].北京:国防大学出版社,2007:16.

[2] 陶社兰．中国将积极参加联合国维和行动[N/OL]．(2011-04-01)[2012-02-20]． http: //www.chinanews.com/gn/2011/04-01/2946959.shtml.

[3] Department of Field Support,Logistics Support Division,Strategic Support Service,Medical Support Section. Medical Support Manual for United Nations Field Missions[M]. 3rd Edition.DPKO:United Nations, 2015:85-88.

[4] 常运立，王芳，杨放.美军军事医学类选法概述[J].中国医学伦理学,2007,20(6):116-119.

[5] Medical Support Unit. Medical Entitlements and Reimbursements from Mission Facilities [M]. DPKO:United Nations,2003:8-9.

[6] Office of Mission Support.HIV Testing Policy for Uniformed Peace-keeping[M]. DPKO：United Nations,2004:3-5.

[7] 中华人民共和国国务院.医疗机构管理条例[Z].1994.

[8] 何恬.伤病员的自决权和医生的告知义务[J].法律与医学杂志,2002(3):145-151.

[9] 杨放，王芳.国外军事医学伦理学的发展概论[J].医学与哲学,2007,28(9):28.

[10] 张雁灵.非战争军事行动卫生勤务学[M].北京：人民军医出版社，2009：193.

EmpiricalAnalysisonMedicalEthicsintheUnitedNationsPeacekeepingMedicalSupport

QIULei,YUMin,YUXiao

(Institute1,AcademyofMilitaryMedicalScience,Beijing100850,China,E-mail: 13701247173@139.com)

In the peacekeeping operations of the United Nations, medical personnel need to have clear legal compliance to solve the ethical problems encountered.The existing laws and regulations are impractical with a narrow cover, which can’t meet the actual requirements. Based on the literatures and practical examples, this paper discussed the medical ethical problems involved in peacekeeping operations using the three-step method (empirical investigation, comparative analysis and summarization), and provided suggestions and countermeasures to the construction of medical ethics in peacekeeping medical support.

The United Nations; Peacekeeping; Medical Support; Medical Ethics

R-052

A

1001-8565(2017)07-0802-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.07.03

*

，E-mail: yumin@bmi.ac.cn

2017-03-08〕

2017-05-21〕

〔编 辑 吉鹏程〕