儿童急性胰腺炎的治疗体会

刘 超，姬 乐,李晓勇

(陕西省延安大学附属医院普外科，陕西 延安 716000)



儿童急性胰腺炎的治疗体会

刘 超，姬 乐,李晓勇

(陕西省延安大学附属医院普外科，陕西 延安 716000)

目的 对43例儿童急性胰腺炎(CAP)进行临床治疗分析，以提高治疗水平，降低其合并症及死亡率的发生。方法 回顾性分析2005年7月至2015年7月间43例CAP的治疗效果。结果 保守治疗37例，痊愈34例，治愈率92%，3例发生并发症，发生率8%。手术治疗6例，治愈率100%，其中1例合并急性呼吸窘迫综合征及切口感染，1例合并腹腔大量积液，余无明显并发症发生。两种方法治疗CAP的痊愈率(P=0.3329>0.05)、并发症发生率(P=0.4323>0.05)组间差异无统计学意义。结论 详细寻问患儿病史，结合临床各项检查，尽早明确诊断，并积极采取相应治疗措施，严格把握手术指征并合理选择手术方式，可提高CAP的治愈率，减少并发症的发生。

儿童；急性急性胰腺炎；治愈率；并发症

急性胰腺炎是一种常见的急腹症，是在胰腺局部炎症基础上合并全身性炎症改变。儿童急性胰腺炎(child acute pancreatitis，CAP)具有与成人相似的病理生理过程，但此疾病的诱因有很大差别，成人多继发于胆道结石(国内)或长期酗酒(欧美)，相较于成人儿童急性胰腺炎的诱因呈多样性，多无饮酒、结石等病史，且患儿无法准确描述症状，故误诊、误治率相对较高。收集2005年7月至2015年7月在延安大学附属医院治疗的43例儿童急性胰腺炎患儿临床病例，总结治疗过程中的体会，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

2005年7月至2015年7月在延安大学附属医院治疗的43例儿童急性胰腺炎患儿，其中女孩11例，男孩32例；年龄6～14岁，平均(9.0±2.0)岁。

1.2诊断标准

诊断急性胰腺炎一般需以下3点中的2条：①具有急性胰腺炎特征性腹痛；②血清淀粉酶≥正常值上限3倍；③急性胰腺炎特征性的CT表现。本定义允许淀粉酶<正常值上限3倍而诊断急性胰腺炎的可能性。如果患者具备急性胰腺炎特征性的腹痛而血清酶水平低于正常值上限3倍，必须行CT检查以确诊急性胰腺炎。

1.3实验室检查

淀粉酶的测定：对怀疑急性胰腺炎的患儿，采静脉血3mL，即时留取中段尿5mL，即时留取，随留随送，用西门子ADVIA 2 400进行分析。所有患儿的血清和尿淀粉酶均不同程度升高，其中血清淀粉酶500～1 000IU以上者27例，1 000～1 500IU者10例，1 500～2 000IU者4例，大于2 000IU者2例。尿淀粉酶1周恢复正常者13例，2周恢复正常者24例，4周内恢复正常者5例，3月以上恢复正常者1例。

1.4超声检查

所有患儿均在院外或入院时行B超检查。8例超声表现为胰腺体积增大，与周围组织界限不清，内回声不均匀，可见小片状或条索状强回声，胰周或腹腔积液；4例表现为胰腺形态饱满，内部回声减低；31例表现不典型。CT表现包括：38例胰腺局部或弥漫性增大；24例局部密度降低。根据病情需要复查超声(应用止痛泵的患儿隔日复查超声)。

1.5治疗方法的选择

1.5.1一般首选保守治疗

主要方法有：①所有急性期患儿均给予禁饮食、持续胃肠减压；②补充体液、预防水电解质失衡；③从2005年开始，在儿童组应用生长抑素以抑制胰酶分泌，经10年的摸索与分析，发现生长抑素的用量维持在200ug.kg-1.d-1，24小时输液泵匀速维持给药，在患儿开始恢复饮食后停药，效果良好；④解痉止痛：因儿童对疼痛耐受性差，41例患儿要止痛药缓减腹痛，5例患儿请麻醉科医生给予止疼泵持续给药，缓解疼痛，效果明显；⑤抗感染：对29例患儿应用抗生素治疗，其中21例单独使用三代头孢菌素治疗，8例采用三代头孢菌素联合甲硝唑治疗；⑥对于合并腹腔及腹膜后大量积液患儿，应重视超声引导下置管引流的应用。

1.5.2保守治疗的录入标准及排除标准

所有患儿以保守为主，当出现手术指征时，才选择手术治疗。

1.5.3手术治疗指征

遵循以下原则：①胆道疾病诱发胰腺炎者，胰腺炎易于控制或胆道疾病表现较轻者，待胰腺炎治愈后行胆道手术包括内镜手术；②胆道疾病严重，胰腺炎较轻，先行胆道手术包括内镜手术；③胰周、腹腔积液较多或继发感染全身炎症反应较重者行手术治疗(经腹、经后腹膜、B超引导下穿刺治疗)。

2结果

2.1临床资料

保守治疗37例，痊愈34例，治愈率92%；开放手术治疗6例，未见明显手术并发症；43例患儿均无死亡，见表1。

43例病人中，10例合并胆道疾病，其中7例以胰腺炎为主要表现，在胰腺炎症状控制后2至3月后择期手术治疗(3例胆结石患者行胆囊切除术，2例为先天性胆总管囊肿患儿行胆总管囊肿切除、胆肠吻合术；1例胆总管结石患者行胆囊切除、胆总管切口取石、T管引流术；1例胰胆管合流异常行胆肠吻合术)。胰腺炎手术治疗6例，其中3例行胆道探查术，3例行胰周引流术。3例胆道探查患儿均为胰腺炎合并胆囊及胆总管结石，胆道梗阻症状明显，急诊行胆囊切除胆总管探查术治疗，其中1例患儿术后腹腔积液明显，经B超引导下腹腔积液穿刺置管引流术，引流液淀粉酶20 000IU/L，积液消失后拔出腹腔引流管，治愈。3例胰周引流患儿，其中1例行传统胰周引流术，术后发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)及切口感染(ICU呼吸支持治疗一周后转回普通病房)。另外2例患儿系胰周积液明显，在B超引导下经后腹膜穿刺置管引流，效果不佳1周后复查胰周积液量较大，且仍有发热症状，故行微创后腹膜入路胰腺坏死组织清除术，术后无明显并发症。

表1 43例儿童胰腺炎的治疗结果

2.2保守治疗与手术治疗结局及比较

经统计学比较，两组痊愈率、并发症发生率组间差异无统计学意义，见表2、表3。

表2 两组方法治疗急性胰腺炎痊愈率组间比较[n(%)]

Table 2 Comparison of cure rate between two methods in treatment of acute pancreatitis[n(%)]

表3 两组方法治疗急性胰腺炎并发症发生率组间比较[n(%)]

Table 3 Comparison of incidence of complications between two methods in treatment of acute pancreatitis[n(%)]

3讨论

3.1儿童急性胰腺炎的诱因与成人不同

通过总结临床病例及相关文献，发现儿童急性胰腺炎发病与成人不同[1]，与以下因素关系密切：①细菌及病毒感染可导致儿童急性胰腺炎发病，在本研究中10例患儿均发病于流行性腮腺炎，其中2012年8例，与2012年腮腺炎在本地局部暴发流行有关。关于感染造成胰腺炎的原因，考虑与病毒或细菌直接破坏胰腺腺泡细胞所致，或形成免疫复合物沉淀于胰腺组织造成免疫攻击所致[2]；②消化道病变导致胆汁反流进入胰腺，激活各种消化酶，进而引起胰腺炎。本组患儿中有3例胆结石，2例先天性胆总管囊肿，1例反复发作胰腺炎患儿术中探胆管发现胆管下段小结石；③部分全身性疾病也可引起胰腺炎[3]，因其可引起血管炎，使血管壁发生炎症、坏死及血栓，进而导致胰腺炎的发病。本组有1例患儿，胰腺横向跨越脊柱，在治疗过敏性紫癜时突发腹痛，后确定为急性胰腺炎发作；④外伤性胰腺炎：外伤可导致急性胰腺炎[4]。本组中有1例患儿在骑自行车过程中发生意外，车把撞击剑突下，导致外伤性胰腺炎；⑤某些药物和毒素也可引起急性胰腺炎，如：大量应用免疫抑制剂、肾上腺激素、左旋门冬酰胺类药物以及吗啡等。因此，在问诊时一定详细询问病史，有上述诱因；再结合血清淀粉酶500～1 000IU以上(本组有27例)；超声示：胰腺体积增大，与周围组织界限不清，内回声不均匀，可见小片状或条索状强回声，胰周或腹腔积液(本组有8例)。CT表现：胰腺局部或弥漫性增大，或者局部密度降低等上述检查，可早期明确儿童急性胰腺炎的诊断。

3.2治疗过程应注意止疼泵和抗生素的应用

在治疗中，因儿童对疼痛耐受性差，自2012年以来，5例患儿给予止疼泵持续给药，效果良好。在应用过程中，应密切观察患儿腹部体征变化，防止持续给药造成的病情掩盖。除采取常规诊疗方法外，在应用止疼泵期间每日行床头B超检查，对比胰腺及胰周积液变化情况。目前，对于抗生素在急性胰腺炎中的应用，仍然存在异议，熊光苏等[5]研究发现，抗生素的使用效果在对照组和治疗组之间，胰腺感染发生率和死亡率并无统计学差异。故认为在儿童急性胰腺炎治疗中不应常规使用抗生素，只有当患儿出现发热或者血常规化验白细胞计数超过12×109/L，才使用抗生素治疗，常规选用三代头孢菌素，若合并严重感染，如高热不退，白细胞计数超过18×109/L，则选用三代头孢菌素联合甲硝唑治疗。

3.3以保守治疗为主，严格把握手术指征及手术方式。

本组43例患儿采取治疗，其中保守治疗37例，手术治疗6例，经统计学比较，两组痊愈率、并发症发生率组间差异无统计学意义。保守治疗37例，痊愈34例，治愈率92%，2例发生胰周积液并感染后转入手术治疗，1例发生胰腺假性囊肿。手术治疗6例，包括3例胆道探查术和3例胰周引流术。1例胆道探查术后腹腔积液明显行超声引导下穿刺引流。1例行传统胰周引流术，术后发生ARDS及切口感染，其余2例胆囊切除加胆总管探查术和微创后腹膜入路胰腺坏死组织清除术后，未见明显手术并发症。根据国外等Sleeman等[6]研究发现，部分病情变化快的胰腺炎患者，其胰腺周围、盆腔有大量渗出液，可采用B超引导下置管引流，降低腹腔压力，减少多器官功能障碍综合征的发生。本组患儿26例存在不同程度的腹腔或后腹膜积液，其中15例B超引导下穿刺置管引流，大多数效果理想；仅2例患儿1周后复查积液量变化不大，仍有间歇性发热症状，行微创后腹膜入路胰腺坏死组织清除术。在微创外科的治疗模式下，坏死组织清除方式主要包括内镜下腔内引流术和视频辅助下腹膜后坏死组织清除术(video-assistedretroperitoneal debridement，VARD)[7]。另对2例行腹腔穿刺置管引流效果不佳的患者行微创后腹膜入路胰腺坏死组织清除术，使用泌尿外科微创扩张引流套件，将原引流管窦道逐一扩张至F30，留置套鞘，置入胆道镜，去除松动坏死感染组织，达到控制局部感染，减轻全身炎症反应，具有其创伤小、恢复快的优点。

综上所述，通过提高对儿童急性胰腺炎发病原因的认识，早期明确儿童急性胰腺炎的诊断，进行合理治疗，对于患儿愈后起着至关重要的作用。根据本组的经验，对腹腔及腹膜后大量积液的治疗应重视超声引导下置管引流。此方法可替代大部分胰周引流手术，具有创伤小，并发症少的特点。其中对腹腔积液的引流效果要优于对腹膜后积液的引流效果。少数效果不佳者可通过微创后腹膜入路的胰周引流术治疗，也可达到满意效果，且此种手术方法并发症明显少于传统手术方法。

[1]王晓晔,谢艺,崔华雷.儿童急性胰腺炎的诊断、治疗及病因分析[J].中华小儿外科杂志,2012,33(1):24-27.

[2]Tan C,Ling Z,Huang Y,etal.Dysbiosis of intestinal microbiota associated with inflammation involved in the progression of acute pancreatitis[J].Pancrea,2015,44(6):868-875.

[3]Mikolasevic I,Milic S,Orlic L,etal.Metabolic syndrome and acute pancreatitis[J]. Eur J Intern Med,2016,32:79-83.

[4]朱真闯,段栩飞,卞红强,等.儿童外伤性胰腺炎13例报告[J].中国普通外科杂志,2013,22(3):340-343.

[5]熊光苏,吴叔明,王震华,等.重症急性胰腺炎预防性抗生素治疗的荟萃分析[J].胰腺病学,2005,5(1):12-16.

[6]Sleeman D,Levi D M,Cheung M C,etal.Percutaneous lavage as primary treatment for infected pancreatic necrosis[J].J Am Coll Surg,2011,212(4):748-752.

[7]Bakker O J,van Santvoort H C,van Brunschot S,etal.Endoscopic transgastric vs surgical necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis: a randomized trial[J].JAMA,2012,307(10):1053-1061.

[专业责任编辑：李 鹏]

Treatment experience on child acute pancreatitis

LIU Chao, JI Le,LI Xiao-yong

(Department of General Surgery, Affiliated Hospital of Yan'an University, Shaanxi Yan’an 716000, China)

Objective To improve treatment level and reduce the occurrence of complications and mortality by analyzing the clinical treatment of 43 cases of child acute pancreatitis (CAP). Methods Retrospective analysis was conducted on therapeutic effect of 43 cases of CAP from July 2005 to July 2015. Results Among 37 cases with conservative treatment, 34 cases were cured and the cure rate was 92%. Complications occurred in 3 cases, and the incidence rate was 8%. The other 6 cases received surgical treatment with cure rate of 100%, including 1 case with ARDS and incision infection and 1 case combined with massive ascites. No significant complications were found in other cases. There were no significant differences in cure rate (P=0.3329>0.05) and incidence of complication (P=0.4323>0.05) between two methods. Conclusion Cure rate of CAP can be improved and complications will be reduced by acquiring detailed medical history, diagnosing based on clinical examinations, taking corresponding treatment actively, grasping surgical indications strictly and reasonable choice for surgery.

child; acute pancreatitis; cure rate; complicatioins

2016-08-26

刘 超(1980-),男,主治医师,主要从事肝、胆、胰腺疾病的研究。

李晓勇，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.12.038

R725.7

A

1673-5293(2016)12-1543-03