腹腔镜下子宫双侧动脉阻断术联合清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠疗效分析

蔡春梅，胡 洋

(1.四川省宜宾市第二人民医院产科 四川 宜宾 644000；2. 四川省宜宾市第二人民医院妇科 四川 宜宾 644000)



腹腔镜下子宫双侧动脉阻断术联合清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠疗效分析

蔡春梅1，胡 洋2

(1.四川省宜宾市第二人民医院产科 四川 宜宾 644000；2. 四川省宜宾市第二人民医院妇科 四川 宜宾 644000)

目的 探讨腹腔镜下子宫双侧动脉阻断术联合清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠疗效及对内分泌的影响。方法 选择2011年1月至2015年12月剖宫产瘢痕妊娠患者57例，其中A组32例患者给予超声引导下清宫术治疗，B组25例患者给予腹腔镜下子宫双侧动脉阻断术联合清宫术治疗，比较两组患者出血量、住院时间、月经复潮时间、术后人绒毛膜促性腺激素(hCG)降至正常时间，并发症情况及术前(T0)、术后第1d(T1)、第3d(T2)神经内分泌激素水平。结果 ①B组患者出血量低于A组，住院时间、月经复潮时间短于A组，比较差异有统计学意义(t出血量=31.85，t住院时间=9.36，t月经复潮时间=16.37，均P<0.05)；②B组患者并发症发生率为8.00%，低于A组的15.63%，比较差异有统计学意义(χ2=9.35，P<0.05)；③B组T1、T2血清COR、β-EP、GLU水平低于A组(CORF交互=17.67，β-EPF交互=132.36，GLUF交互=155.38，均P<0.05)。结论 腹腔镜下子宫双侧动脉阻断术联合清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠微创优势明显，安全性高，对内分泌影响较轻。

腹腔镜；子宫双侧动脉阻断术；清宫术；剖宫产瘢痕妊娠

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是剖宫产术后常见并发症之一[1]。近年来随着剖宫产应用率的增高，CSP发病率逐年增加，大量临床研究显示CSP可导致子宫破裂、出血性休克等风险，甚至危及孕妇生命[2]。目前治疗该疾病主要采取超声检测下行清宫术治疗，临床证实该种治疗方法具有良好的治疗效果，但创伤较大，患者失血量较多，且对神经内分泌功能有一定影响[3]。近年来随着腹腔镜技术进展及广泛应用，腹腔镜下子宫双侧动脉阻断术联合清宫术治疗CSP取得一定进展，四川省宜宾市第二人民医院自2011年开展该技术，取得明显效果，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

连续入组的方式选择2011年1月至2015年12月宜宾市第二人民医院妇产科收治的CSP患者57例，其中32例患者给予超声引导下清宫术治疗，列为A组，年龄24～36岁，平均(31.06±3.47)岁，剖宫产术后0.5～8年发病，平均(3.24±1.65)年，停经天数45～90d，平均(53.08±7.85)d，超声分型：团块型14例、孕囊型11例、混合型7例。25例患者给予腹腔镜下子宫双侧动脉阻断术联合清宫术治疗，列为B组，年龄26～34岁，平均(30.86±2.45)岁，剖宫产术后0.5～7年发病，平均(3.15±1.39)年，停经天数45～86d，平均(52.37±7.86)d，超声分型：团块型11例、孕囊型9例、混合型5例。组间年龄、孕龄、分型等临床资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入与排除标准

纳入标准：①有剖宫产病史，超声检查证实为内生型瘢痕妊娠，具有终止妊娠手术指证；②血凝、血常规、肝肾功能等检查指标正常；③患者及家属知情同意，并签署知情同意书；排除标准：①伴有腹腔镜手术禁忌症者；②合并心脑血管疾病、肝肾功能不全、恶性肿瘤、内分泌系统、感染等内科疾病者；③采用药物治疗失败，再行手术治疗的患者；④近1个月应用糖皮质激素治疗的患者。

1.3治疗方法

A组：给予超声监测下行清宫术治疗：术前先行超声检查，充分了解子宫位置、大小、形态及内膜情况，观察孕灶位置、大小、分型及与宫壁的关系，排除手术禁忌症，并观察盆腔内情况。术中取膀胱截石位，备皮消毒后，将超声探头置于耻骨联合上方，引导手术器械如子宫探针、刮匙、吸管等进入宫腔，根据超声检测的病灶位置调整器械方向和深度，直达宫腔靶目标如孕囊、残留物, 动态引导手术医师吸刮病灶组织，清宫过程防止器械深入肌层过度，避免子宫穿孔。术后宫腔内置入双腔导尿管压迫止血，气囊内注入生理盐水20～50mL，术后2～5d逐步抽出气囊内液体，第5d拔出宫腔内气囊尿管。

B组：给予腹腔镜下子宫双侧动脉阻断术联合清宫术治疗：采用全身麻醉，取膀胱截石位，四孔法，注入CO2，气腹压维持在13mmHg，腹腔镜游离并充分暴露双侧子宫动脉，用钛夹暂时夹闭子宫动脉阻断血流，再将宫腔镜置入宫腔内检查宫腔情况，然后直视下进行清宫术，应用吸引器吸出大部分妊娠组织，待包块明显缩小后再行腹腔镜下病灶切除。术后处理同A组。

1.4观察指标

术后两组患者均连续门诊随访6个月，观察指标包括：①患者出血量、住院时间、月经复潮时间、术后人绒毛膜促性腺激素(human choionic gonadotophin,，hCG)降至正常时间；②患者并发症情况；③患者术前(T0)、术后第1d(T1)、第3d(T2)皮质醇(cortisol，COR)、β-内啡肽(β-endorphin，β-EP)、胰高血糖素(glucagon，GLU)水平。其中GLU与COR检测应用放射免疫法，β-EP采用酶联免疫吸附法(enzyme-linked immuno sorbent assay，ELISA)。

1.5统计学方法

2结果

2.1两组出血量、住院时间、β-hCG降至正常时间、月经复潮时间比较

B组患者出血量低于A组，住院时间、月经复潮时间短于A组，差异有统计学意义(均P<0.05)，两组hCG降至正常时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2两组并发症发生率比较

B组患者并发症发生率为8.00%，低于A组的15.63%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组出血量、住院时间、hCG降至正常时间、月经复潮时间比较±S)

表2 两组并发症发生率比较[n(%)]

2.3两组神经内分泌激素水平比较

两组血清COR、β-EP、GLU水平差异有统计学意义(CORF分组=35.65，β-EPF分组=31.26，GLUF分组=24.38，均P<0.05)，T0、T1、T2不同时间点血清COR、β-EP、GLU水平比较差异有统计学意义(CORF时间=19.38，β-EPF时间=108.34，GLUF时间=192.38，均P<0.05)，均T0

表3 两组神经内分泌激素水平比较±S)

注：与B组比较：aP<0.05。

3讨论

3.1剖宫产瘢痕妊娠概述

CSP作为一种特殊的异位妊娠，国内付熙等[4]报道其发生率约为1：1 800～1：2 216，在有剖宫产史妇女异位妊娠中的构成比高达6.1%，目前，CSP的发病机制尚未完全阐明，其风险主要以子宫破裂和凶险性大出血多见，为尽量保留子宫，保留患者的生育功能，早期清宫终止妊娠是目前最为常见且有效的治疗方法。

3.2超声引导下清宫术

实践证实，以往单纯的进行药物治疗或清宫术治疗失败率及并发症发生率较高，近年来随着超声医学的发展，超声引导下清宫术在治疗宫腔内疾病方面得到广泛应用[5]。国内熊希等[6]报道超声引导下清宫术，不仅能够准确定位病灶部位、大小及浸润深度，且有助于实时监测手术器械与病灶的关系，指导吸刮的范围，用力方向及深度，可有效预防清宫导致的子宫穿孔发生，也有助于减少孕囊组织残留，提高治疗有效率，避免二次清宫。本研究发现应用超声引导下清宫术治疗CSP临床效果较佳，术中无休克、大出血严重并发症发生，与彭艳等研究结果基本一致，但该治疗方法也存在一定缺陷，因其未能有效阻断子宫动脉，术中及术后出血量相对较多，患者康复时间较长，术后感染率及出血率相对较高，且神经内分泌激素短期内失衡显著，其原因可能与术中及术后出血量过多有关，且该手术方法部分患者未应用全麻，可能导致患者应激反应较大。

3.3腹腔镜下子宫双侧动脉阻断术

近几年，国内外应用腹腔镜暂时阻断子宫动脉血供情况下，应用宫腔镜下进行清宫的治疗方法得到一定推广[7-8]。国内夏一丹等[9]应用腹腔镜联合清宫术治疗18例CSP，发现该治疗方法具有极高的安全性，疗效满意，且患者康复快，生育功能保留良好，本研究发现，腹腔镜下子宫双侧动脉阻断术联合清宫术治疗的CSP患者有效率达到100.00%，术中、术后出血量显著降低，住院时间、月经复潮时间较超声引导下清宫术明显缩短(P<0.05)，且并发症发生率显著降低(P<0.05)，说明该治疗方法微创优势明显，且安全、高效。进一步观察患者神经内分泌激素术前、术后变化发现，该治疗方法血清COR、β-EP、GLU波动幅度较小，说明患者在术中应激反应相对较轻。

分析其原因，一方面，腹腔镜下双侧子宫动脉阻断，可有效减少病灶部位的血液供应，有助于避免术中大量失血，保证手术的安全性与有效性，对促进患者早期康复，减少感染率也有一定帮助[10-11]。另一方面，腹腔镜虽然阻断了子宫动脉，但子宫动脉的各级分支血管网仍保持完好，侧支循环能够有效开放再灌注，保证手术期内的子宫内膜与卵巢等部位的血液供应，可维持子宫和卵巢生理功能，促进早期月经复潮[12-13]。再一方面，腹腔镜下手术切除了瘢痕组织，对绒毛组织的清除更为彻底，对保证手术效果也有一定效果[14]。另外，对于该治疗方法对神经内分泌的影响相对较轻的原因分析尚无报道，分析其原因，可能与患者术中、术后痛苦程度相对较轻，失血量较少，而对应激反应的影响轻微有关。

综上所述，腹腔镜下子宫双侧动脉阻断术联合清宫术治疗CSP，疗效显著，微创优势明显，安全性高，且对神经内分泌激素影响较轻，值得临床推广应用。

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[专业责任编辑：韩 蓁]

Effect of laparoscopic bilateral uterine artery occlusion combined with curettage on treatment of cesarean scar pregnancy

CAI Chun-mei1, HU Yang2

(1.Department of Obstetrics; 2.Department of Gynecology, Yibin Second People’s Hospital, Sichuan Yibin 644000, China)

Objective To investigate the effect of laparoscopic bilateral uterine artery occlusion combined with curettage on treatment of cesarean scar pregnancy (CSP) and its influence on endocrine. Methods Fifty-seven patients with CSP from January 2011 to December 2015 were selected, among which group A of 32 patients were treated with ultrasound-guided curettage treatment and group B of 25 patients were given laparoscopic bilateral uterine artery occlusion combining curettage treatment. Two groups were compared in blood loss, hospital stay, menstruation resume, time for postoperative human chorionic gonadotropin (hCG) level down to normal level, complication status and neuroendocrine hormone level in preoperative day (T0), first postoperative day (T1) and third postoperative day (T2). Results Compared to cases in group A, patients in group B had less bleeding amount, shorter hospital stay and earlier menstrual recovery with statistical significant differences (tvalue was 31.85, 9.36 and 16.37, respectively, allP<0.05). Incidence of complication of group B was 8.00%, which was lower than 15.63% of group A, and the difference was statistically significant (χ2=9.35,P<0.05). Serum COR, β-EP and GLU level in T1 and T2 of group B were lower than those of group A (Fvalue was 17.67, 132.36, and 155.38, respectively, allP<0.05). Conclusion Laparoscopic bilateral uterine artery occlusion combined with curettage for treatment of CSP has obvious advantages of minimal incision, high safety and less impact on endocrine.

laparoscopic; bilateral uterine artery occlusion surgery; curettage; cesarean scar pregnancy (CSP)

2016-08-25

蔡春梅(1974-)，女，副主任医师，主要从事产科方面的研究。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.12.025

R714.2

A

1673-5293(2016)12-1503-03