复合桥血管在冠状动脉病变合并升主动脉严重钙化小切口冠状动脉旁路移植术中的应用及对中期通畅率的影响

安 康 梅 举 汤 敏 刘 浩 朱家全

(上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科，上海 200092)

复合桥血管在冠状动脉病变合并升主动脉严重钙化小切口冠状动脉旁路移植术中的应用及对中期通畅率的影响

安 康 梅 举 汤 敏 刘 浩 朱家全

(上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科，上海 200092)

目的 探讨Y型复合桥血管(左胸廓内动脉-桡动脉、左胸廓内动脉-大隐静脉)在左前外侧小切口冠状动脉旁路移植术(MIDCAB)中的应用以及术后中期通畅率。方法 回顾性分析2013年1月至2015年5月38例冠状动脉病变合并升主动脉严重钙化患者应用Y型复合桥血管的MIDCAB临床资料。男29例、女9例，年龄56～83〔平均(67.8±8.2)〕岁，通过冠状动脉血管造影(CTA)评估术后1年桥血管通畅率。结果 全例均顺利完成 MIDCAB，无术中转正中开胸，平均手术时间为(3.6±1.1)h，24例采用左胸廓内动脉-桡动脉Y型复合桥血管，14例采用左胸廓内动脉-大隐静脉Y型复合桥血管，平均吻合移植血管(2.7±0.5)支。无围术期二次开胸止血、无术后脑卒中发生以及围术期心梗发生，围术期新发心房颤动3例，经对症治疗恢复窦性心律；肾衰竭1例，经血液透析治愈；ICU入住时间(52.8±19.2)h，全组无住院死亡。术后1年通过冠状动脉CTA随访显示，桥血管的总通畅率为97.1%，其中全部患者左胸廓内动脉-左前降支吻合口通畅率为100%，左胸廓内动脉-桡动脉组出现桡动脉桥血管线征1例，左胸廓内动脉-大隐静脉桥血管阻塞1例，累积桥血管通畅率：左胸廓内动脉-桡动脉桥血管与靶血管吻合通畅率为95.8%，左胸廓内动脉-大隐静脉与靶血管吻合通畅率为92.8%(P>0.05)。结论 对于冠心病合并升主动脉严重钙化患者而言，MIDCAB术中采用Y型复合桥血管安全、有效，中期通畅率良好。全动脉桥血管(左胸廓内动脉-桡动脉)是最佳方案，但对于桡动脉无法使用或获取后可能发生手部缺血等并发症的患者，左胸廓内动脉-大隐静脉复合桥血管仍是一种良好的选择。

小切口冠状动脉旁路移植术；Y型复合桥血管；升主动脉钙化

冠状动脉旁路移植术是治疗冠状动脉左主干以及多支病变的主要治疗方法，小切口冠状动脉旁路移植术(MIDCAB)具有微创、非体外循环以及恢复较常规旁路移植术快等优点〔1〕。Y型复合桥血管作为治疗冠状动脉多支病变应用于常规旁路移植术中，尤其对合并升主动脉严重钙化患者是理想桥血管方案。Y型复合桥血管分为全动脉桥血管(左胸廓内动脉-桡动脉Y型复合桥为常用方案)和动静脉桥血管(左胸廓内动脉-大隐静脉Y型复合桥血管为常用方案)，采用Y型复合桥血管可以避免钳夹升主动脉，降低术后脑卒中发生风险等〔2〕。本研究回顾性分析使用Y型复合桥血管MIDCAB治疗冠状动脉病变合并升主动脉严重钙化患者临床资料，观察术后并发症以及术后中期(1年)桥血管通畅率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年1月至2015年5月在上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科接受经左前外侧切口，非体外循环下使用Y型复合桥血管MIDCAB 38例患者的临床资料，男29例，女9例，年龄53～83〔平均(67.8±8.2)〕岁，术前均有不稳定性心绞痛病史，其中陈旧性心肌梗死病史16例(42.1%)，高血压病史24例(63.2%)，糖尿病史8例(21.1%)，肾功能不全病史3例(7.9%)，心房颤动病史1例(2.6%)，脑卒中病史3例(7.9%)，外周血管疾病史7例(18.4%)，全部患者术前常规行冠状动脉造影，明确冠状动脉病变，其中左主干病变6例(15.8%)；术前CT平扫提示升主动脉严重钙化，超声心动图检查显示左室舒张末期内径41～63〔平均(49.4±5.7)〕mm，左室射血分数38%～70%，平均(61.7±7.4)%。

1.2 手术方法 全部采取全身双腔气管插管麻醉，术中右侧单肺通气，左侧抬高约30°，胸背部常规放置体外除颤电极。左前外侧第四肋间作8 cm左右切口，专用撑开器撑开胸廓，直视下获取带蒂的左胸廓内动脉，上至第一肋间，下至第五肋间。同时采用无接触技术获取桡动脉或大隐静脉。全身肝素化(1 mg/kg)，维持凝血酶激活时间(ACT)300 s左右。更换一小撑开器，纵行切开心包并悬吊。首先作胸廓内动脉与桡动脉或大隐静脉的端侧吻合，构建左胸廓内动脉-桡动脉或左胸廓内动脉-大隐静脉Y型复合桥血管，并观察血流量；借助于心脏稳定器，先吻合左胸廓内动脉-前降支，再采用序贯吻合技术将桡动脉或大隐静脉吻合到相应靶血管(对角支、钝缘支或后降支等)。术中采用腔内分流栓二氧化碳吹气装置保证术野清晰，血管稳定器固定靶血管。吻合完成后使用多普勒血流仪测量桥血管流量。鱼精蛋白中和肝素，放置胸腔引流，关闭胸腔。

1.3 围术期处理及随访 术后所有患者均继续服用阿司匹林，倍他乐克和他汀类药物，氯吡格雷服用6个月。术后出院前常规行超声心动图，心电图以及冠状动脉血管造影(CTA)检查。出院后1年来院复查冠脉CTA。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0软件行t或χ2检验。

2 结 果

全部38例患者均手术顺利，无中转正中开胸或中转体外循环。手术时间(3.6±1.1)h，靶血管再血管化2支12例，3支26例，平均(2.7±0.5)支/例，其中左胸廓内动脉-桡动脉Y型复合桥血管24例，左胸廓内动脉-大隐静脉Y型复合桥血管14例。全部病例术后24 h内拔除气管插管，平均住ICU时间为(52.8±19.2)h，术后住院时间为(8.3±2.7)d。无围术期心肌梗死和脑卒中，全组无死亡。术后出现肾功能不全1例，行血液透析后恢复。患者术后出现新发心房颤动3例，予以直流同步电复律以及乙胺碘呋酮治疗后恢复窦性心律。

术后1年通过冠状动脉CTA随访显示，桥血管的总通畅率为97.1%，其中全部患者左胸廓内动脉-左前降支吻合口通畅率为100%。左胸廓内动脉-桡动脉组出现桡动脉桥血管“线征”1例，左胸廓内动脉-大隐静脉桥血管阻塞1例，累计桥血管通畅率：左胸廓内动脉-桡动脉桥血管与靶血管吻合通畅率为95.8%与左胸廓内动脉-大隐静脉与靶血管吻合通畅率(92.8%)比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

左前外侧MIDCAB具有创伤小、出血少，切口美观等优点，同时避免传统正中切口可能导致的胸骨切口愈合不良、纵隔炎、术后胸廓活动受限等〔3〕。过去MIDCAB多被应用于冠状动脉前降支单支病变或二次手术中。近年来随着手术技术的提高以及相应器械的开发，MIDCAB也开始逐渐被应用于冠状动脉多支病变的治疗〔4〕。对于合并升主动脉钙化尤其广泛或严重钙化的冠心病患者，常规或非体外循环下冠状动脉旁路移植术中阻断或钳夹升主动脉可能会引起钙化斑块脱落，增加术后脑卒中并发症的发生率〔5〕。近年来各种复合桥血管，如左胸廓内动脉-桡动脉，左胸廓内动脉-大隐静脉桥血管应用于规或非体外循环下冠状动脉旁路移植术，显著降少了冠状动脉旁路移植术后脑卒中并发症的发生〔6〕。MIDCAB的疗效取决于吻合口的通畅率，桥血管的组合方案、吻合技术是影响桥血管术后通畅率的关键〔6〕。在桥血管的选择和配置方案上，首选左胸廓内动脉-桡动脉，对于Allena试验阳性、桡动脉解剖异常以及糖尿病等患者，本文选择左胸廓内动脉-大隐静脉，因为研究结果以及临床资料证明动脉桥血管远期通畅率好于静脉桥血管〔7〕。心脏靶血管的理想吻合是影响术后桥血管通畅率的关键，而充分显露心脏靶血管部位吻合的保障。本文中通过左前外侧第4肋切口可获得左冠脉系统(左前降支、对角支、回旋支)的理想显露，而对于右冠脉系统(后降支)则通过新心脏稳定器将心尖抬起获得理想显露。本研究1例左胸廓内动脉-桡动脉使用患者出院3个月后因再次出现心绞痛入院，冠脉CTA检查提示桡动脉桥血管出现“线征”，可能为竞争性血流所致〔7〕，不同于SV，动脉是肌性的，可自主调节管径大小以适应代谢需求，因而桡动脉较大隐静脉更易出现血管痉挛，也更容易出现竞争性血流〔8〕。研究表明，靶冠状动脉的狭窄程度越重，桥血管前向供血越少，越容易出现功能性阻塞或线征〔7〕，将中度狭窄的靶血管置于桥血管的非末端(即避免端侧吻合)可以有效减少竞争性血流的发生。因此在使用复合桥血管，尤其左胸廓内动脉-桡动脉复合桥血管时，要综合考虑靶血管的狭窄程度以及吻合方式。本研究结果提示合并升主动脉严重钙化的冠心病患者全动脉化复合桥血管方案是最佳选择，对于桡动脉桥无法使用，或获取后并发症风险较高的患者，动静脉复合桥血管方案仍是一种良好的选择，其远期通畅率有待于继续随访观察。

1 Hoffmann G，Friedrich C，Barrabas M，etal.Short-and long-term follow-up after minimally invasive direct coronary artery bypass in octogenarians〔J〕.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2016；23(3)：377-82.

2 Oi K，Arai H.Stroke associated with coronary artery bypass grafting〔J〕.Gen Thorac Cardiovasc Surg，2015；63(9)：487-95.

3 Massi F，Manca M，Muretti M，etal.Off-pump minimally invasive direct coronary artery bypass in patients with cosmetic prosthesis for pectus excavatum〔J〕.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2016；23(2)：332-4.

4 Guida MC，Pecora G，Bacalao A，etal.Multivessel revascularization on the beating heart by anterolateral left thoracotomy〔J〕.Ann Thorac Surg，2006；81(6)：2142-6.

5 Lamy A，Devereaux PJ，Prabhakaran D，etal.Five-year outcomes after off-pump or on-pump coronary-artery bypass grafting〔J〕.N Engl J Med，2016；375(24)：2359-68.

6 Tabata S，Watanabe G，Iino K，etal.Minimally invasive direct coronary artery bypass grafting for third-time coronary artery revascularization〔J〕.Ann Thorac Cardiovasc Surg，2007；13(6)：417-20.

7 Kim KB，Hwang HY，Hahn S，etal.A randomized comparison of the Saphenous Vein Versus Right Internal Thoracic Artery as a Y-Composite Graft (SAVE RITA) trial：One-year angiographic results and mid-term clinical outcomes〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg，2014；148(3)：901-7.

8 Chardigny C，Jebara VA，Acar C，etal.Vasoreactivity of the radial artery.Comparison with the internal mammary and gastroepiploic arteries with implications for coronary artery surgery〔J〕.Circulation，1993；88(5-2)：115-27.

〔2016-11-22修回〕

(编辑 袁左鸣)

梅 举(1964-)，男，教授，博士生导师，主要从事先心病、瓣膜病以及大血管等外科治疗，房颤机制研究以及微创外科治疗。

安 康(1990-)，男，博士，主要从事冠心病以及房颤的外科治疗。

R605

A

1005-9202(2017)08-1910-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.08.038