论“阳明经证”乃张仲景不言之言

王明炯，王文华，郭 里

(1.湖南省长沙医学院中医学院，长沙 410219;2.湖南中医药大学，长沙 410219; 3.广西贵港市人民医院，广西贵港 537100)

论“阳明经证”乃张仲景不言之言

王明炯1，王文华2，郭 里3△

(1.湖南省长沙医学院中医学院，长沙 410219;2.湖南中医药大学，长沙 410219; 3.广西贵港市人民医院，广西贵港 537100)

自从喻嘉言提出“阳明经证”后历史上争议不断，以陈亦人在20世纪80年代《辽宁中医杂志》的质疑最具代表性。故从张仲景对于表里疾病的治法入手，结合《伤寒论》对太阳病以及阳明病的种种论述得出结论:阳明表证是客观存在的，其治法乃微汗法;将阳明表证称之为“阳明经证”是恰当的，符合张仲景对于疾病病位的定义。

《伤寒论》;阳明经证;大陷胸丸;桂枝麻黄各半汤;桂枝二麻黄一汤

对于阳明经证这一提法，在历史上颇具争议，陈亦人在20世纪80年代的《辽宁中医杂志》［1］上首先发难并提出:“经证的概念是什么?是经络，还是经气?如果是，临床表现有哪些是阳明经络或经气的证候?如果不是，怎么能称为经证?胃热究竟是府热还是经热?或者说阳明经证是无形热盛于外，与有形热结于内的府证相对而言。果尔，经就等于无形热盛于外，这种解释能成立吗?”最后陈亦人得出结论:“阳明经证名称不是原来就有的，而是由《伤寒论》注家逐渐引申附会而成，其间经过一个颇为曲折的过程……总之，阳明经证的名称是不恰当的，不应当再墨守下去。”陈亦人的质问代表了很大一部分《伤寒论》学者对于阳明经证的困惑。笔者觉得要想彻底弄清楚这个问题，可以从张仲景对于表里同病的治法入手。

1 张仲景表里治法之辨

张仲景对于表里同病的治疗方法在《伤寒论》中有大量的条文论述，现分析如下。

1.1 有表先解表是《伤寒论》的不二法门

《伤寒例》云:“凡伤寒之病，多从风寒得之……犹当先解表，乃可下之。”第 164条:“伤寒大下后……不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。”第234 条:“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”第235条:“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”第276条:“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”第387条:“吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。”从以上条文分析得出，在六经病中只有少阴病、少阳病，张仲景没有直接谈到表证，其他四经涉及表证之时必须先解表。

1.2 急则救里乃暂缓之法

在表里同病而里证急迫危急时，张仲景采取的是先救其里再攻其表。如原文第91条:“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里;后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤;救表宜桂枝汤。”救里之后表证还是存在的，仍要继续治疗。如第372条所云:“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”因为如果表里同病、里阳不足之时，先攻表会导致严重后果。如原文第364条云:“下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。”且张仲景在第50条云:“脉浮紧者……假令尺中迟者，不可发汗。何以知然?以荣气不足，血少故也。”可见如果里证急迫下焦阳气被伤之时，张仲景先救其里;或者患者下焦精血亏耗、荣气不足之时也不赞成发表，而是选择等待患者下焦阳气精血恢复。如原文第49条所云:“脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。”“自汗出”显然不是因为使用了发表的药物，而是一种自愈的表现。

1.3 太阳与阳明同病治法

1.3.1 太阳阳明合病用解表法 张仲景对于太阳阳明合病的治法仍然遵循他对于表里治法的论述，虽为两经同病但有表先解表，阳明之热随太阳之表而解。此实乃后世所谓“逆流挽舟法”之滥觞。相关条文如原文第32条:“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”原文第33条:“太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。”原文第36条:“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤主之。”值得一提的是对于太阳阳明合病的症状，张仲景论述得非常简单使人不解，此问题下文再论。

1.3.2 阳明涉及太阳用缓下法 阳明病中还有一种特殊情况，患者已病在阳明，但是太阳的风邪却没有完全消除，代表方证有大陷胸丸和脾约丸。

(1)大陷胸丸方证涉及太阳。查《伤寒论》150 条:“太阳少阳并病，而反下之，成结胸。”而第131条又云:“结胸者，项亦强，如柔痉状。下之则和，宜大陷胸丸。”既然结胸证为病在太阳少阳误下而来，可为何张仲景于此还强调“如柔痓状”?此处的如“如柔痓状”正是大陷胸丸证涉及太阳的明证。查《金匮要略·痉湿暍病脉证治》第2条云:“太阳病，发热汗出而不恶寒，名曰柔痉。”第5条有云:“夫风病下之则痉，发汗，必拘急。”张仲景将“柔痉”放于太阳病之中，而大陷胸丸证也具备柔痉代表性的症状“项强”，也就是说大陷胸丸证涉及太阳风邪。

(2)脾约丸证涉及太阳。①脾约丸条文分析:《伤寒论》中对于脾约丸证的论述为247条:“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则，其脾为约，麻子仁丸主之。”第246条历代伤寒研究者都容易忽视，事实上第246条解释了第247条汤证的形成过程。《千金翼方》则直接将两条合一来论脾约丸可以为证。《千金翼方》中原文:“脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则难，其脾为约，麻子仁丸主之。”对于浮而芤之脉，《伤寒例》云:“趺阳脉浮而芤，浮者卫气衰，芤者荣气伤，其身体瘦，肌肉甲错，浮芤相搏，宗气衰微，四属断绝。”可见荣卫之气不足是脾约丸证发生的前奏。②脉“浮而涩”之含义:《伤寒例》云:“趺阳脉浮而涩，少阴脉如经也，其病在脾，法当下利。何以知之?若脉浮大者，气实血虚也。今趺阳脉浮而涩，故知脾气不足，胃气虚也……趺阳脉浮，浮则为虚，浮虚相搏……言胃气虚竭也。”

王叔和对于浮涩脉有大量的条文补充:《脉经·脾足太阴经病证》云:“趺阳脉浮而涩，浮即胃气微，涩即脾气衰，微衰相搏，即呼吸不得，此为脾家失度。”《脉经·胃足阳明经病证》云:“趺阳脉浮者，胃气虚也……趺阳脉涩者，胃中有寒，水谷不化。”《脉经·平呕吐哕下利脉证》云:“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不能磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。”此条可以看出胃反的病机为胃虚脾伤。《脉经·手检图三十一部》云:“浮为风，涩为寒热……浮为风，涩为寒血……浮为气涩，涩为风、血。”从以上论述结合1.4.1可以看出，脾约丸证的病机为营卫气血不足，胃气虚乏生热(虚热)，脾气被伤且寒夹风。故张仲景在阳明病开篇便云:“太阳阳明者，脾约是也。”脾约丸证涉及太阳无疑。

③阳明病涉及太阳治法。对于阳明病涉及太阳张仲景非常谨慎地采取了缓下法，以大陷胸丸为例说明。张仲景在第132条明示:“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。”第171条云:“太阳少阳并病，心下，颈项强而眩者……慎勿下之。”结胸证“脉浮”提示表邪未解是不能用下法的，而为何涉及表邪的大陷胸丸证又用了下法呢?笔者认为其原因有二:一是此处结胸已成，急则治标;二是改汤为丸，意在缓下。大陷胸丸证为病在太阳，医生用下法之后，患者出现了结胸又伴随太阳表邪未解的特殊症状“项亦强，如柔痓状”。对于这样的特殊结胸证已不可用汗法，又不可再贸然使用下法，此时张仲景用药异常谨慎。所以其在第131条行文:“下之则和，宜大陷胸丸。”而不用“下之”“主之”之语，提示对于大陷胸丸证，张仲景虽然仍称之为“下法”，实际功效已类似“和法”;丸者缓也，用丸药缓攻，更要斟酌使用，脾约丸的治法与大陷胸丸同。

总之，张仲景对于太阳阳明同病的治法，既遵循了他对表里同病治法的论述，又有灵活变通之处，堪称经典。

2 桂麻各半汤和桂二麻一汤属太阳涉及阳明之特殊证型

在《伤寒论》太阳病篇中有些条文虽然张仲景没有写明涉及阳明，但事实上已经涉及到阳明。

2.1 《伤寒论》中太阳涉及阳明的方证

2.1.1 桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻黄一汤证涉及阳明 第23条:“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少……面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”第25条:“服桂枝汤……若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。”

对于以上两条方证，很多医家纠结于两方中发汗力的比较，而忽视了张仲景行文的玄机。两条都出现了发热“如疟状”，而对于外感病“如疟状”，第240条有解释:“病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之;脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。”此条的患者可以用汗法也可以用下法，此条“发热如疟”一症明显涉及阳明。且原文第185条云:“本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。”第206条云:“阳明病，面合色赤，不可攻之”，可为另一佐证。麻杏薏甘汤同样涉及阳明，《金匮要略·痉湿病脉证治第二》云:“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿……可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”麻杏薏苡甘草汤涉及阳明的理由与麻桂各半汤同。

2.1.2 桂麻各半汤和桂二麻一汤治法 对于太阳涉及阳明的治法，第48条云:“二阳并病……若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之、熏之……其人短气，但坐以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻?以脉涩故知也。”原文第206条云:“阳明病，面合色赤，不可攻之，必发热色黄者，小便不利也。”可见张仲景对于太阳涉及阳明的治法仍然是汗法，绝不能用下法，不过取小汗而已。

2.2 第23条和第25条非太阳阳明合病

张仲景对于第23条和第25条为何不定义为太阳阳明合病?因为它们与典型的阳明病定义不符。

2.2.1 阳明病的定义 张仲景在阳明病开篇便提出了阳明病的特点和定义，如第180条:“阳明之为病，胃家实也。”第181条:“问曰:何缘得阳明病?答曰:太阳病，发汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。”第182条:“问曰:阳明病外证云何?答曰:身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。”第183条:“问曰:病有得之一日，不发热而恶寒者，何也?答曰:虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。”第185条:“伤寒，发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。”第188条:“伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。”从以上条文可以看出，张仲景定义了阳明病的典型症状有身热，汗自出，不恶寒，恶热，不更衣，大便难，病位在“胃家”。特别是汗出一症在第183、185、188条中反复提到，可见张仲景诊断“阳明病”汗自出是非常重要的鉴别点。

2.2.2 桂麻各半汤和桂二麻一汤不符合典型阳明病的定义 从第23条可以看出，桂枝麻黄各半汤的症状有发热恶寒(热为主)，无汗，身痒，不呕，大便正常。而以方测证可以得出第25条的症状和第23条基本一致，只是发热的频率不同，这一点已经有很多医家做出了论述。李宇铭［4］认为:“在病机上，桂二麻一汤与桂麻各半汤基本相同，只是在轻重上有别”不再详述。显然第23条患者的症状与张仲景定义的阳明病差距太大，除“发热”一症符合之外全部不同，病位也不同，肺主皮毛，而麻桂各半汤有身痒一症，所以桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻黄一汤病位当在肺。总之，桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻黄一汤证与阳明病泾渭分明。

2.2.3 桂麻各半汤和桂二麻一汤乃“阳明经证”理论之源 从上文2.1.1和2.2.2可以看出，张仲景行文的巨大矛盾，也就是说在临床上还存在一大类疾病已涉及阳明，却又不符合典型的阳明病特征(身热、汗自出、不恶寒、恶热、大便难)，还不能归于太阳阳明合病(因为没有里证，即下利呕吐、气喘胸闷);对此他不能以子之矛攻子之盾，就按照治法将此类方证归类于太阳病篇。且张仲景在写太阳病涉及阳明方证的时候省略了许多症状，其原因主要有三:一是这些太阳涉及阳明病症状可以通过汗法而解，没必要说;二是太阳病转为阳明病通常非常迅速，临床上介于两者之间的情况少且短暂，可说可不说。如第184条所云:“阳明居中，主土也，万物所归，无所复传。始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。”三是最关键的一点，与已经定义的阳明病或者太阳病相矛盾，所以不能说。基于以上3点原因，张仲景对疾病在太阳和阳明之间的症状论述就少之又少了，这些都成为后世喻嘉言提出“阳明经证”的思想根源。

3 阳明经证实乃张仲景余笔之论

喻嘉言显然发现外感疾病在太阳和阳明之间的症状，并最先提出阳明病有经、府的区分。

3.1 “阳明经证”之先声

喻嘉言在《尚论》中云:“凡外感之邪，全入阳明所辖地界，已离太阳，未接少阳，此际当用下法，确无疑矣。然其邪复有在经在府之不同，在经者与太少为邻，仍是传经之邪，在府者则入于胃而不传经。但在经者之用下，常恐胃有未实，篇中无限消息迟徊……惟有急下以存津液而已。”但遗憾的是，喻嘉言没有提出阳明经证的症状表现和治法，也没有说清阳明经证的思想来源，由此引发了后世的揣测和质疑。笔者认为阳明经证是客观存在的，其症状表现可以从《伤寒论》的条文中推理得出。

3.2 “阳明经证”实乃张仲景不传之秘

从《伤寒论》第23条、25条、48条和麻杏苡甘汤证可以推出阳明经证的症状，如发热有时、面红、身痒、无汗烦躁、短气、但坐、脉涩。阳明经证特征性症状当为“身痒”和“但坐”一症。在《金匮要略·中风历节病脉证并治》第五第3条中说:“邪气中经则身痒而瘾疹。”《金匮要略·中风历节病脉证并治》第五篇第2条云:“邪在于经，即重不胜。”显然在张仲景《金匮要略》中已经对“身痒”明确定位，是因“邪气中经”，“但坐”一症又是其神来之笔。从《金匮要略》对于经、络、脏、腑的论述可以看出，阳明经证的“经”是指经络，相对脏腑而言病位在表而不在里。

总之，从上文分析可以得出“阳明之表”症状客观存在，阳明表证的治法是小汗法;而《金匮要略》的论述则是一锤定音，将阳明之表称之为“阳明经证”乃名正言顺之论。从喻嘉言提出“阳明经证”已经400余年，非议四起，多有诟病，至今才实至名归。以上论述也回答了陈亦人在本文开篇提出的关于阳明经证的种种质疑，欢迎大家进一步深入探讨研究。

［1］陈亦人.阳明经证商榷［M］.辽宁中医杂志，1984，7:13.

［2］李宇铭.《伤寒论》表郁轻证三方研究(上)［J］.国医论坛，2012，27(3):1.

R222.15

A

1006－3250(2017)02－0158－03

2016－07－14

王明炯(1983－)，男，湖南益阳人，讲师，医学硕士，从事中医经典、中医内科的临床与研究。

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郭 礼，副主任医师，Tel:18078010066。