黑苔小议

赵艺姣，陈 明

(北京中医药大学基础医学院，北京 100029)

ZHAO Yi－jiao，CHEN Ming△

(Basic Medicine College，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China)

黑苔小议

赵艺姣，陈 明△

(北京中医药大学基础医学院，北京 100029)

自古黑苔主热盛、主寒极已成共识，且每每见之即为危证。故其临床治疗甚为棘手，其辨治则需加以重视。然而黑苔虽多属病情危重现象，笔者经过多渠道临床观察，黑苔的成因是较为复杂多样的。同时结合临床症状和体征，若见到黑苔并无其他严重症状和体征，即可以视为并非严重，故应正确辨证于黑苔，灵活对待和估计病情。

黑苔;寒热;新解

自古黑苔之论犹少，盖一见便是危候。如《敖氏伤寒金镜录》云:“舌见黑色，水克火明矣，患此者百无一治。”杜清碧云:“若见舌胎如黑漆之光者，十无一生。”《景岳全书》云:“黑色连地而灰黯无神，死无疑矣。”《伤寒舌鉴》云:“伤寒五七日，舌见黑苔，最为危候。表证皆无此舌，如两感一二日间见之，必死。［1］”黑苔既主热亦主寒。盖黑苔主危候，则若非热极，即为寒极。

1 黑苔主热

1.1 黑苔主“热极”论

温病察舌、伤寒辨脉是温病学说中其诊断方法“不与伤寒同法”的区别之处。叶天士《温热论》全文36条论舌诊者17条，并3次提到要“验之于舌”，其诊舌方法亦较前人细致，所以至今言温病察舌必数叶桂。他对舌诊在温热病诊断中的特殊价值高度重视，即凭舌以议病用药，更是在论述黑苔时得以体现。

在其《温热论》第23、24条中，尚可见舌上黑如烟煤隐隐者、舌苔黑而润滑者、舌苔黑而干燥者。舌上黑如“烟煤隐隐”无明显黑色苔垢，是黑苔的一种轻微类型，即仅现薄薄的一层黑晕，犹如烟煤隐隐。若见口渴且烦热而舌面干燥者则为中阳素旺，胃燥津液不足，虽属阳热不可妄用攻下，治宜甘寒濡润之剂养胃生津润燥，因其虽然外露黑苔、类似里热之象，但苔极薄，则表示里无实邪内结尚未可攻。且此条论述是以中焦脾胃为重点。如果看到舌体短缩，是为肾气欲竭，此病遂险恶难治，可在所开方剂中加入人参、五味子等敛补元气之品作为急救方法，以期挽回疾病局势于万一。舌苔“黑而干者”属于津枯火炽，即为下焦肾阴枯竭、上焦心火亢盛所致，多见于温病后期，治疗方法为清心泻火、滋肾救阴，即所说之急急泻南补北。如果黑燥苔出现同时有舌中心较厚苔垢，此为阳明腑实燥热太盛，从而下竭肾水，即叶天士所指土燥水竭，治从其法，攻下腑实即可。

1.2 温热病医案

对于温热一病吴佩衡医案如下［2］:李某，男，年25岁，四川省会理县南乡农民。1921年3月感时疫而病，发热12 d不退，脉来洪数，舌苔黄黑而生芒刺，唇焦齿干，口气蒸手，值午后则热势更张，濈濈汗出，谵语烦躁不能安卧。小便短赤，大便自病后10余日不通，从心下至少腹胀满，呻吟呼痛而拒按，仰卧难以转侧，食物不进，惟烦渴而喜冷饮。此际邪热亢甚、阴津枯涸、燥屎内结、阳明下证悉具。当急下以救阴，缓则危殆。思及亢热已久，燥屎坚结，无阴液以润泽，如行舟之乏水，邪热燥结亦无所由出，宜于急下之剂兼以养阴生津之品以治之，拟加味黄龙汤1剂:土人参30 g，当归26 g，生地16 g，大黄16 g(泡水兑入)，芒硝10 g(后下)，枳实16 g，厚朴16 g，生石膏26 g(碎，布包)。

当晚服后病者欲便，但十分费力而难于解出，用力挣之则燥屎一节缓慢而出，长约尺许坚硬不断，色酱黑。余亲视之，真坚硬如鞕。次晨诊视，其脉已较和缓，发热已退其半，苔刺变软，口津稍润，腹中胀痛大减，仍渴喜冷饮，嘱照原方再服1剂。第3天诊大便畅通，色转黄而溏，斯时已脉静身凉，能进米粥。查其舌苔已退去其半，津液回生，但仍喜冷饮，此乃邪热始退、阴津尚未完全恢复，拟生脉散加味养阴生津兼清余热:沙参26 g，寸冬16 g，五味子3 g，甘草6 g，生地16 g，玄参13 g，黄连5 g。服2剂后继以六味地黄汤调理阴分，一二剂而愈:生地26 g，粉丹10 g，枣皮10 g，淮山药13 g，茯苓13 g，泽泻10 g。

因温热之邪最易伤津耗液，故温热病中出现黑苔乃热极之象。取类比象，黑色即为焦色，代表着阳热亢盛、阴液衰耗。而根据黑苔之厚薄程度，可辨邪热的轻重;黑苔之润燥，辨津液的存亡;黑苔之分布，辨邪热的聚集部位;舌质的色泽即荣枯，辨邪热的深浅和正气的盛衰。温热病中的黑苔是热极炭化之象，阴液损伤，阳热沸腾，相互影响，互为因果。故不论是阳明燥结、壮热伤阴，还是营血热盛、阳升动风，还是热恋下焦、消灼真阴，均应以养阴清热为纲，以泄热保阴、养阴胜热为治疗黑苔的基本原则。

2 黑苔主寒

2.1 黑苔主“寒极”论

叶天士在其《温热论》中着重论述温病之黑苔，然其强调黑苔一症并非仅见于温热之病。所主根据舌之燥润、口渴与不渴等见症进行鉴别，故有寒热之分。如若舌面湿润则为中阳不足，阴寒内盛，属虚寒，故治宜甘温扶中，以温补中阳。舌苔“黑而滑”者，黑色主水入肾，即水来克火之征象，是阴寒内盛导致的肾阳衰微。四肢寒冷、下利清谷、脉微细无力等虚寒症状必见，治法当温，即给予温阳祛寒之剂。

黑苔在临床上虽然较少见到，然而医家对其非常重视，因其一旦出现即代表相对严重的病势。故除叶天士之《温热论》外，对于其形成机制及临床意义尚有各家论断。综上，黑苔干刺为二症，一为阳明结热、津液急亡，法主急夺其阳以救其阴，阴回则津回;一为少阴中寒，真阳弥漫，不能熏腾津液，以致干燥起刺，法主急驱其阴以回其阳，阳回则津回。另有肾阴水亏而舌黑者，颇似寒舌之光亮无苔，又似热舌之焦干无津，宜滋肾阴为务。更有舌以一黑色，一属寒水侮土，一属肾气凌心，盖寒水侮土者，其黑色正聚于舌中，系阴盛于内、逼阳于外，外假热内真寒，格阳证也，甘温扶中为务;肾气凌心者，其黑色直抵于舌尖，然未有不胖且嫩者，干燥滑润，在所不拘，系阴盛于下，逼阳于上，上假热而下真寒，戴阳证也，宜加人参五味于回阳。据此，则黑苔冷滑者必无阳证，而黑苔干刺者有阳证复有阴证矣。

2.2 外假热内真寒极医案

外假热内真寒极者如吴佩衡医案［2］:云南省秦某独子名念祖，年13岁，患伤寒重证，发热20余日不退。秦精于西医，对其子曾以多种针药施治未效。又邀约数位西医同道会诊，均断言无法挽救。邀余于1948年1月7日前往诊视。患儿已发热不退20余日，晨轻夜重，面色青暗，两颧微发红，口唇焦燥而起血壳，日夜不寐，人事不省。呼吸喘促，时而发迷无神，时又见烦乱谵语，两手乱抓有如撮空理线。食物不进，小便短赤，大便已数日不通，舌苔黑燥，不渴饮，喂水仅下咽二三口，多则不吮。脉象浮而空，重按无力，此系伤寒转入少阴，阴寒太盛，阴盛格阳，心肾不交，致成外假热而内真寒之阴极似阳证。外虽现一派燥热之象，内则阴寒已极，逼阳外浮，将有脱亡之势。法当大剂扶阳抑阴、回阳收纳、交通心肾方可挽回，若误认热证，苦寒下咽，必危殆莫救。拟方白通汤加上肉桂主之:附片250 g，干姜50 g，葱白4茎，上肉桂15 g(研末，泡水兑入)，15 d诊。咳嗽、腹痛已止，惟正气尚虚，起卧乏力，继以四逆汤加参、芪善后调理，服五六剂而愈，其后体质健康如常，故此黑苔虽危亦可随证治之。

3 黑苔新解

3.1 黑苔亦并非危候

当今之士更是各成一言，其论黑苔另有脾虚湿滞所致［3］、肾阴虚火旺所致［4］和瘀血所致［5］等，其他因素有内科杂病中大量输液、寒湿内阻，有久病不愈、肾阳衰微，有劳累过度、脾失健运，有生活不节、心肾两亏［6］，从而有从湿论治［7］、从痰论治［8］、从肾论治［9］等，亦有开达膜原治法。

3.2 陈家才开达膜原医案

刘某，男，41岁，1991年10月18日初诊。患者半月前因“钩端螺旋体病”住院，经青霉素治疗1周，病情好转。10 d前患者出现黑苔，伴形寒肢冷、双下肢乏力、呕吐清水、口淡不渴。前医曾以三石汤、藿朴夏苓汤治疗效果不显，继投以附子理中汤，黑苔时隐时现难以根除，他症依旧，今求笔者会诊。

症见舌上苔黑如烟煤隐隐、润而不燥，舌质淡，舌边有齿痕，脉缓。追问患者尚有反复寒甚之后微热汗出之症，四诊合参，证属疫邪阻于膜原，困遏阳气郁而不伸、阴寒内盛，以开达膜原、辟秽化浊、伸阳散寒。方选吴氏达原饮原方:槟榔10 g，厚朴10 g，草果6 g，黄芩6 g，知母6 g，白芍8g，甘草3 g。服3剂后黑苔尽退呈白腻苔，双下肢稍软，余症消失。嘱其续服上方1剂，双下肢有力，苔薄白。痊愈［10］。

综上，前人认为黑苔多属病情危重现象，且寒热两极居多并为典型。如《舌鉴辨正》云:“凡舌苔见黑色，病必不轻……均属里证，无表证也。胎白而舌根俱黑，汗后脉躁者，死证也。”而目前经过多渠道临床观察除寒热外，诸如湿、痰、浊、血瘀、内火(包括心、胃、肝、胆之火)等在互结、交阻、郁蒸等情况下，或搏结化火，或酝酿成毒皆可形成。《舌鉴辨正》又云:“寒热虚实各证皆有之”，所以黑苔的成因较为复杂。同时结合临床症状和体征，若见到黑苔并无其他严重症状和体征，细察舌质红活如常人，全无紫暗、干枯、晦淡等改变，即可视之为并非严重。亦有部分出现黑苔而无自觉症状者，如现代医学所描述的黑毛苔，《诊家直诀》云:“舌苔虽恶，舌质如常，胃气秽浊而已。”故惟有辨证于黑苔，才能正确对待和估计病情。

［1］陈泽霖，陈梅芳.舌诊研究［M］.上海:上海科学技术出版社，1965:154－158.

［2］吴生元，吴元坤.吴佩衡医案［M］.昆明:云南人民出版社，1979:7－8.

［3］陈奇.脾虚湿滞所致黑苔的辨治经验［J］.中西医结合学报，2006，4(3):320.

［4］沈世林，赵健雄.黑苔主病新解［J］.中医研究，2003，16(6): 59.

［5］李辉.瘀血所致黑苔两例治验［J］.北京中医，1998，3:16.

［6］董汉良.内科杂病中黑苔如何辨治［J］.中医杂志，1994，35 (2):117.

［7］林功铮.黑苔从湿论治验案3则［J］.中医杂志，2001，42(9): 533.

［8］胡鸿明.黑苔从痰伏膜原论治三则［J］.江苏中医，1999，20 (10):33.

［9］谢兆丰.黑苔从肾论治验案二则［J］.山西中医，1987，8(6): 39.

［10］陈家才.开达膜原法治黑苔验案［J］.四川中医，1992，4:49.

Discussion of Black Coating on the Tongne

From the ancient times，black coating on the tongue main hotness，main cold has become a consensus. And every time we see，it is the dangerous syndrome.So its clinical therapy is difficult，and the clinical principle should be paying attention.But although black coating on the tongue are in a critical condition，and via the clinical observation I saw through multiple channels，the cause of black coating on the tongue is relatively complicated.At the same time，combined with clinical symptoms and signs，if we see black coating on the tongue with no critical condition，we can consider them as normal.Therefore，only the correct differentiation in black coating，treating and estimating the illness can be flexible.

Black coating on the tongue;Cold and hot;New analysis

R241.25

A

1006－3250(2017)02－0156－02

ZHAO Yi－jiao，CHEN Ming△

(Basic Medicine College，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China)

2016－08－25

赵艺姣(1988－)，女，河南禹州人，医学硕士，从事《伤寒论》六经辨治规律研究。

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陈 明，男，教授，博士研究生导师，Tel:010－64287073。