老年慢性粒单核细胞白血病的临床分析

向 琪 杨方方 王顺清

(广州市第一人民医院南沙医院血液内科，广东 广州 511457)

老年慢性粒单核细胞白血病的临床分析

向 琪 杨方方 王顺清1

(广州市第一人民医院南沙医院血液内科，广东 广州 511457)

目的 探讨老年慢性粒单核细胞白血病(CMML)患者临床和血液学特点及相应治疗对策。方法 分析该院确诊为CMML老年患者的资料。结果 CMML多见于老年人，有病态造血，治疗主要包括对症支持、化疗等方法，但治疗效果不理想，2年生存率低。结论 老年CMML预后较差，在治疗中应充分考虑到疾病的特点、患者的机体状况等，寻找适合患者的最佳治疗方案以改善患者临床症状，提高生存质量。

慢性粒单核细胞白血病

慢性粒单核细胞白血病(CMML)是一种骨髓造血干细胞的克隆性疾病，其特征为外周血单核细胞持续性增多>1×109；无Ph染色体或BCR-ABL融合基因；无PGDFRα或PGDFRβ重排；外周血和骨髓原始细胞<20%；一系或多系髓系细胞发育异常〔1〕。2001年WHO造血和淋巴细胞肿瘤分类中，将CMML归属于骨髓增生异常/骨髓增殖综合征(MDS/MPD)〔2〕。该病发病率较低，多见于老年人，且多有病态造血，治疗反应率低，因此，选择适当的治疗方式和治疗时机对延长老年患者生存时间和提高生活质量非常重要。本文拟分析老年CMML患者的临床特点和预后。

1 资料与方法

1.1 临床资料 23例CMML患者为广州市第一人民医院南沙医院和广州市第一人民医院2010年1月至2015年12月住院病例，其中男16例，女7例；年龄54～85岁，中位年龄67岁。诊断标准参照2008年WHO造血与淋巴组织肿瘤分类方案。

1.2 方法 骨髓和外周血涂片瑞氏染色，骨髓片进行200个有核细胞的分类计数及观察细胞形态。染色体核型分析，治疗前采取骨髓液，24 h培养法处理标本，用G带或R带法显带，根据国际人类染色体(ISCN 1995)命名核型。

1.3 统计学方法 应用SPSS16.0软件进行单因素方差分析。

2 结 果

2.1 临床表现 23例患者中，诊断为CMML-1者13例；诊断为CMML-2者10例，其中 1例伴嗜酸粒细胞增多，1例由MDS-RAEB转化为CMML-2。患者就诊原因多为头晕、心悸、乏力、面色苍白、反复发热等非特异性症状，也有因体检发现白细胞升高就诊。

2.1.1 血常规 外周血中位白细胞23.1(11.2～101.5)×109/L，原始细胞比例2(0～19)%，单核细胞比例31(4～72)%，单核细胞计数10.5(2.1～50.6)×109/L，中性粒细胞计数8(1.2～30.8)×109/L，血红蛋白76(45～110)g/L，血小板60(17～185)×109/L。

2.1.2 骨髓像 骨髓有核细胞增生极度活跃者3例，明显活跃者11例，增生活跃者9例，无增生低下者。粒系病态造血7例，表现为幼粒细胞质发育不平行，巨幼样变，核低分叶，不规则低分叶，颗粒减少或无颗粒。红系病态造血4例，主要表现为幼红细胞巨幼样变、核碎裂、多核、核过分叶、外周血可见点彩和有核红细胞。巨核系病态造血4例，主要表现为淋巴细胞样巨核细胞、小巨核细胞和小圆核巨核细胞。其中多系病态造血10例，没有病态造血8例。

2.2 细胞遗传学 23例患者中20例进行了染色体分析，47，xy，+11者 1例，46，xy，del(7)(q21q32)者1例，正常核型18例，均未发现Ph染色体，采用实时定量PCR检测未发现BCR/ABL融合基因。采用等位基因特异性PCR检测无JAK2V617F突变。

2.3 治疗与转归

2.3.1 一般治疗 本病老年人多见，且多有明显病态造血，不宜强烈化疗。大部分患者定期输注浓缩红细胞、机采血小板，给予促红细胞生成素治疗。部分病例采用α-干扰素治疗，剂量一般为3×106U皮下注射，隔日1次。

2.3.2 化疗和造血干细胞移植 包括地西他滨单药或地西他滨和小剂量阿糖胞苷、高三尖杉酯碱等药物联合化疗，高白细胞患者用羟基脲，使白细胞维持在(5～10)×109/L水平。在有生存资料的18例患者中，4例给予输血或羟基脲单药治疗，尚未发生进展，10例采用联合化疗后2例部分缓解，2例尚未发生进展，6例死亡。1例进行异基因造血干细胞移植2个月后因急性重度移植物抗宿主病(GVHD)、肺部感染死亡。

2.3.3 转归 在有生存资料的18例患者中，CMML-1型10例，4例给予输血或羟基脲单药治疗，尚未发生进展，存活期分别为10、22、24、35个月。2例给予地西他滨单药或地西他滨联合其他药物化疗部分缓解，已存活26、32个月，1例诊断粒单核细胞白血病3个月后转化为AML-M5，给予联合化疗后2个月死亡，3例给予一般治疗或联合化疗后死亡，存活期为11、20、25个月。CMML-2型8例，1例进行异基因骨髓移植2个月后因急性GVHD重度、肺部感染死亡，1例给予羟基脲、干扰素治疗后未发生进展，存活期为23个月。6例给予联合化疗后2例尚未发生进展，存活期分别为11、28个月，4例未获得缓解，其中1例转化为AML-M5，分别在化疗后25 d、1、14、16个月死亡。CMML-1和CMML-2患者的无进展生存期(PFS)平均分别为21个月和12.6个月差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 积分系统 CMML特定预后积分系统(CPSS)是CMML最新预后分析系统〔3〕，它可预测中位生存及疾病进展为AML的风险。根据CPSS积分把本组病例分为三组，由于病例数较少，将CPSS分组标准中的中危-1组及中危-2组合并为中危组。低危组5例(21.7%)，中危组11例(45.2%)，高危组7例(33.1)。

3 讨 论

CMML预后较差，中位生存期仅为12～18个月，约15%～20%患者转化为急性白血病〔4〕。尽管WHO按照外周血和骨髓中白细胞将CMML 分为CMML-1和CMML-2，但两者的预后差别仍有争议。 本文数据未能发现两者预后有明显差异，可能与病例数相对较少有关。地西他滨为目前最强的DNA甲基化转移酶抑制剂，能够不可逆地抑制甲基化转移酶的活性，诱导肿瘤细胞向正常细胞分化或诱导肿瘤细胞凋亡；而CMML的发生与异常的DNA甲基化有关，地西他滨对 CMML异常基因有去甲基化作用，且用于恶性肿瘤克隆的清除〔5〕。本文中采用地西他滨治疗CMML的总反应率(ORR)为40%，其中部分缓解率为20%，20%的患者进入稳定期(SD)，2年生存率为30%，中位生存期为10.8个月，总体疗效不理想。造血干细胞移植是能治愈CMML的唯一方法，但由于很多患者高龄，合并基础疾病多等原因，移植的机会很少。本院给予1例老年患者行异基因造血干细胞移植，但最终因急性重度GVHD死亡。Ocheni等〔6〕报道2003～2007年间进行allo-造血干细胞移植(HSCT)的12例CMML患者，其中11例接受无关供者移植，1例接受同胞相合供者移植，患者2年无病生存率为67%，复发率为17%，高复发率和高移植相关死亡率仍是移植后影响患者生存的主要原因。

对于老年患者，在治疗中应充分考虑到疾病的特点、患者的机体状况等，寻找适合患者的最佳治疗方案以改善患者临床症状，提高生存质量。

1 张之南，郝玉书，赵永强，等.血液病学〔M〕.第2版.北京:人民卫生出版社，2008：899.

2 Vardiman JW，Harris NL，Brunning RD.The world health organization(WHO)classification of the myeloid neoplasms〔J〕.Blood，2002；100：2292-302.

3 Such E，Germing U，Malcovati L，etal.Development and validation of a prognostic scoring system for patients with chronic myelomonocytic leukemia.Blood，2013；121(15)：3005-15.

4 Chen B，Ma Y，Xu X，etal.Analyses on clinical characteristic and prognose of 41 patients with chronic myelomonocytic leukemia in China〔J〕.Leuk Res，2010；34(4)：458-62.

5 Oki Y，Jelinek J，Shen L，etal.Induction of hypomethylation and molecular response after decitabine therapy in patients with chronic myelomonocytic leukaemia〔J〕.Blood，2008；111(4)：2382-4.

6 Ocheni S，Kroger N，Zabelina T，etal.Outcome of allo-SCT for chronic myelomonocytic leukemia〔J〕.Bone Marrow Transplant，2009；43(8)：569-611.

〔2016-12-22修回〕

(编辑 袁左鸣)

向 琪(1983-)，女，硕士，主治医师，主要从事白血病诊治研究。

R733.7

A

1005-9202(2017)11-2759-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.11.072

1 广州市第一人民医院血液内科