银屑病病因及外治法研究概况

张 颖 刘玲辰 符润娥 罗方梅云南省曲靖市中医医院，云南 曲靖 655000



银屑病病因及外治法研究概况

张 颖 刘玲辰 符润娥 罗方梅
云南省曲靖市中医医院，云南 曲靖 655000

通过查阅近10年相关文献，发现银屑病与遗传、免疫、感染、环境有关。中医病因以血为本，“血瘀”贯穿始终；西医外治法以皮质类固醇类、维生素D3衍生物、维A 酸、他克莫司为主流药物，中医外治常采用中药涂搽、熏洗、针灸、自血疗法，且光疗及中西医结合治疗也有其优势。笔者对近年来中医和西医对银屑病病因认识及外治法的研究现状予以综述，以期为临床治疗该病提供参考。

银屑病；病因；外治法

银屑病是一种以红斑、磷屑为特点的慢性炎症性皮肤病，常反复发作，多伴有不同程度的瘙痒，严重影响患者的身心健康[1]。2008年流行病学调查发现我国银屑病患病率为0.59%，目前有逐年升高的趋势[2]。笔者通过检索中国知网、万方等数据库，查阅2007～2017年公开发表的关于银屑病病因及外治法研究的文献，现综述如下。

1 病因

1.1 现代病因研究 银屑病的病因尚不完全明确，近年来大多数学者认为与遗传、免疫功能紊乱、感染、环境等多种因素有关，是一种多基因决定，多环境因素刺激诱导的自身免疫性皮肤病。

1.1.1 遗传 早在100多年前人类就已经认识到银屑病与遗传有关，目前研究认为银屑病是多基因遗传疾病，约30%的患者具有家族史[1]。随着全基因组关联研究方法的发展，迄今为止共有14个银屑病易感基因位点被人类孟德尔遗传数据库(OMIM)收录，并在继续探索[3]。最新研究发现Clorf141、AIM2、SYNE2等15个与银屑病相关的易感基因/位点，且SYNE2基因多态性rs2781377与汉族人寻常型银屑病的发病显著相关[4-5]。单个相关易感基因/位点对银屑病的发病作用甚微，一般是由多个易感基因/位点的作用总和，基因-基因/环境交互作用所引起[6]。

1.1.2 免疫 银屑病是免疫介导的炎症性皮肤病，其免疫研究进展非常迅速，越来越多的研究证明了IL-23和CD4阳性辅助性T淋巴细胞17(CD4+Thelper 17、Th17)细胞在银屑病病理机制中起到了关键作用[7]。其中IL-23 /IL-17 炎性反应轴在银屑病的发病中占据重要地位，IL-23 /IL-17 炎性反应轴在多种自身免疫性疾病和炎性反应疾病中起关键作用，动物实验已经证实，阻断IL-23 /IL-17 细胞通路可以中止自身免疫反应[1]。沈平等[8]研究发现银屑病患者血清中的TNF-ɑ、IL-17及IL-23偏高，与银屑病发病为正相关，在临床上可检测血清中TNF-ɑ、IL-17及IL-23水平辅助判断银屑病病程及治疗情况，具有一定的临床意义。

1.1.3 感染 银屑病的发生与感染密切相关，微生物的存在可诱发银屑病。栾红等[9]研究发现银屑病患者咽拭子培养出链球菌阳性率及ASO阳性率高于正常人群，且点滴状银屑病的ASO阳性率明星高于斑块状银屑病，提倡在临床中常规进行ASO检测及咽拭子培养，根据结果加用敏感抗生素治疗。幽门螺杆菌感染与银屑病的发生有关，邵笑红等[10]研究发现HP感染与寻常型银屑病具有密切相关性，对异常型银屑病有HP感染阳性患者进行抗HP治疗，有助于提高异常型银屑病的治疗疗效。段西凌等[11]发现EB病毒感染与银屑病发生有关，银屑病患者血清抗EB病毒早期抗原-D/IgG抗体阳性率高于健康人群，体内EB病毒可能处于激活状态。尚有研究发现单纯疱疹病毒、人巨细胞病毒、腺病毒、乙型肝炎病毒等感染也可诱发银屑病[1]。

1.1.4 环境 各种环境因素与银屑病的发病密切相关。魏瑾等[12]对辽宁地区426例寻常型银屑病的诱发因素进行了单因素及多因素分析，显示受潮、感染、外伤、饮酒、食鱼虾、精神紧张及吸烟与银屑病发病有关，且独特的饮食因素也是其重要因素之一，进食鱼虾是重要的诱发因素。Yasuda等[13]对338例银屑病患者调查发现有22.5%银屑病患者居住于潮湿环境。

1.2 中医病因病机研究 《诸病源候论》曰：“白癣之状，白色，硿硿然而痒。此亦是腠理虚受风，风与气并，血涩而不能荣肌肉故也。”《外科正宗》记载本病:“总皆血燥风毒客于脾肺二经”。《外科证治全书》提出本病是由于“岁金太过，至深秋燥金用事”导致，且好发于“血虚体瘦之人”。《医宗金鉴》记载:“松皮癣，状如苍松之皮，红白斑点相连，时时作痒……固由风邪客皮肤，亦有血燥难荣外”。近现代医家对银屑病认识颇多，但如今无统一的辩证分型标准，多以“辨血为主，从血论治”[14]，以血热证、血燥证、血瘀证为基本证型，在此基础上再进行其他辨证。赵炳南[15]认为“血热”是银屑病主要的病因病机，可因外邪袭于皮肤腠理，内外合而病恙，或因食腥发易感之物，导致脾胃运化失调，郁而化热，犯溢肌肤而成，或因病者七情内伤，久而生火化热，伏于营血故作；而病之后期血热日久，或风邪燥热久羁不解，耗伤阴血，煎灼津液，津亏血枯，肌肤失养，而大量脱屑。杨嘉鑫[16]认为银屑病应多从“血燥”立论，风寒湿热等各种病因导致脏腑功能失调，耗伤营阴，生风化燥，肌肤失养，发为本病。张志礼[17]认为银屑病静止期以“血瘀”多见，其证候特点为皮损肥厚色暗，日久不消，舌质紫暗或见瘀点、瘀斑，脉涩或细缓。秦万章[18]认为银屑病以血为本，血热为先，血虚、血燥、血寒在后，血毒是疾病的恶性发展，“血瘀”贯穿在疾病的整个病程中。

2 外治法

2.1 西医外治法

2.1.1 皮质类固醇类 皮质类固醇类是目前治疗银屑病最常用的外用药物之一，具有强大的抗炎、抑制表皮增生的作用，起效快，疗效确切，且其治疗机制属非特异性，对不同病因导致的炎症及炎症的不同阶段均有抑制作用[19]。临床在治疗银屑病时可选择多种类型皮质类固醇激素，一般红皮病型和脓疱型银屑病选用弱效或中效的糖皮质激素，寻常型银屑病可选用中效或强效糖皮质激素；腋窝、阴囊穿透力高的部位以及儿童、妇女的面部可选用弱效或中效的非氟化的糖皮质激素，如丁酸氢化可的松、糠酸莫米松；掌跖可用强效或超强效糖皮质激素，如二丙酸倍他米松、丙酸卤倍他索等[20]。长期外用有不同程度的副作用，一般在用药1～2月后出现，如皮肤萎缩、毛细血管扩张、皮炎、多毛、色素沉着等，因此糖皮质激素不宜长期使用。目前临床上采用皮质类固醇与其他药物(如地蒽酚、维生素D3衍生物、维A 酸)交替或制成复合制剂使用，可提高疗效，减少副作用。付丹丹等[21]使用卡波三醇、卤米松序贯疗法并与其各自单独对照治疗稳定期斑块状银屑病120例，结果两药序贯疗法的疗效明显优于单一治疗的两组，并且不良反应少。

2.1.2 维生素D3衍生物 维生素D3衍生物在银屑病治疗中占据重要地位，能抑制炎症和免疫反应[22]。临床中用于银屑病的治疗药物有骨化三醇、卡泊三醇及他卡西醇，是敏感部位(如面部、乳房、腋下、腹股沟)斑块状银屑病的首选，对寻常型稳定期斑块状银屑病的治疗疗效确切[20]。其主要副作用为皮肤刺激，表现为烧灼、瘙痒、红斑、脱屑、干燥。常与皮质类固醇类药物、紫外线治疗联合应用于临床。

2.1.3 维A酸 维A 酸在皮肤科的应用被称为继抗生素、激素之后的皮肤科治疗史上的第三次革命，其具有多种生物学效应，调节细胞的增殖和分化，抑制皮脂合成，调节免疫和抗炎作用[23]。常用代表药物为他扎罗汀，可以作为维生素D3疗效不佳时的替代选择[24]。在治疗轻中度寻常型银屑病时，是一种有效而安全的药物，虽有皮肤刺激症状，但是疗效好，可以长期应用。

2.1.4 他克莫司 他克莫司属大环内酯类抗生素，是一种钙调磷酸酶抑制剂，具有抑制T细胞活化及其分泌相关炎性细胞因子的作用，同时具有比环孢素更强的抑制组胺、5- 羟色胺及白三烯释放的作用，局部外用软膏有抗炎、止痒的作用[25]。外用治疗银屑病疗效显著，其有效性基本与中效或强效激素的作用相当，且安全性及耐受性良好，用药部位不受限制，可以作为激素治疗后的替代维持治疗[26]。

2.1.5 其他 目前临床治疗银屑病较常见得外用药物还包括地蒽酚、焦油等。

2.2 中医外治法 中医外治法是将药物或物理疗法直接作用于患处，使药力直达病所，具有简便易行、经济实用、副作用小的特点，广泛应用于临床。

2.2.1 中药涂搽法 中药涂搽法是银屑病常用治疗方法之一，临床上常把药物制成药液、糊剂、油剂、酊剂、洗剂、软膏等剂型，涂搽于患处，起到局部治疗作用，也可在中药熏蒸、药浴治疗后使用。高源等[27]用双黄解毒乳膏治疗血热内蕴型寻常型银屑病患者，并与维A酸软膏对照，结果显示双黄解毒乳膏能有效改善银屑病的皮损，疗效优于维A酸软膏。杨一丁等[28]运用六白白疕巴布剂(由白藓皮、白芷、白蒺藜、白矾、白蔹、煅牡蛎、紫草、血竭、木鳖子、防风、胡黄连、大枫子、苦参、侧柏叶、生甘草制成)治疗银屑病患者96例，每天早晚用巴布剂持续贴敷患处6h，结果显示六白白疕巴布剂治疗银屑病有效率为91.6%，疗效优于使用恩肤霜组。李刚明[29]用巴豆、雄黄、黄柏、青黛、冰片研粉，加猪油制成巴豆擦剂外用涂擦患处治疗16例银屑病患者，外用后银屑病皮损表面脱落，症状明显缓解，总有效率87.5%。拉毛先[30]选用藏药十味乳香散、皮肤病涂剂、安乐涂剂为主方药，根据患者具体病情选用藏硫磺、藏红花等辅药，经特殊工艺配制、用陈旧动物油脂(陈酥油、陈骨髓油、芝麻油为佳)调配成外用药膏，并加热药膏涂抹于皮损处，用TDP磁疗灯或红铜烤热器灼烤30～45min，治疗100例银屑病患者，总有效率91%。

2.2.2 中药熏洗法 中药熏洗法是银屑病常用的治疗方法，是将中药煎汤洗浴全身或局部，或以药物煮沸后产生的蒸汽熏蒸身体，发挥药物渗透力和热力的双重作用，使局部皮温升高，通利汗孔，宣畅气机，调和气血，疏经活络，改善局部皮肤损害或全身机能。魏秀兰等[31]运用苦参方加减外洗治疗头部银屑病30例，并与2% 酮康唑洗剂对照，结果显示苦参方加减外洗总有效率93.3%，疗效优于酮康唑洗剂，不良反应少。陈贵银等[32]在紫外线照射基础上加用皮肤外洗方(蛇床子、败酱草、马齿苋、苦参、丹参、侧柏叶、甘草等)浸泡全身，全身浸泡，30min, 每日 1次, 1个月为 1疗程, 连用 2个疗程。 结果显示皮肤外洗方配合紫外线治疗能明显降低VEGF(血管内皮生长因子)含量, 提高有效率, 优于单纯紫外线照射。刘焕强等[33]在NB-UVB照射治疗基础上加用自拟银屑病外洗方 (徐长卿、蛇床子、苦参、花椒、败酱草、虎杖、马齿觅、丹参、苍术)治疗寻常型银屑病，结果提示其联合治疗寻常型银屑病疗效优于单一NB-UVB照射治疗组，且安全性高，副反应少。陈秀琼[34]在西医治疗的基础上加用中药外洗(当归、地肤子、苦参、白鲜皮、蛇床子、黄柏、紫草、玄参、苍耳子、冰片、水牛角、丹皮等组成)，治疗2个月，结果显示加用中药外洗组总有效率明显升高，各项生活质量指标上升，复发率降低。王萍等[35]运用牛皮癣药浴Ⅰ号(枯矾50g，川椒50g，野菊花90g，朴硝150g)治疗血热型银屑病32例，总有效率为93.7%，能够显著改善临床症状及血清炎症因子水平，疗效确切、安全性高。周婕[36]使用复方消疕汤(由生地、白茅根、板蓝根、紫草、当归、丹参、赤芍、鸡血藤、土茯苓、白鲜皮、刺蒺藜组成)行中药熏洗法用于银屑病治疗，疗效显著。张小露[37]在银屑病基础治疗上，运用中药(枯矾50g，川椒50g，野菊花90g，朴硝150g)熏蒸洗浴法联合治疗40例银屑病患者，一周熏洗治疗2次，结果显示中药熏蒸洗浴治疗的患者总有效率为82.5%，能有效改善患者的皮损程度，提升治疗痊愈率及治疗显效率。

总结近年来文献报道，银屑病的中医外治法需辨证论治，血热者宜清热凉血解毒，选用赤芍、丹皮、紫草、侧柏叶等;血瘀者宜活血化瘀解毒，选用红花、丹参、当归、莪术、乳香、没药等;血燥者宜清热燥湿止痒，养血滋阴润燥，选用苦参、地肤子、生地、玄参等。

2.2.3 针灸治疗 针灸治疗广泛的运用于银屑病的治疗中，包括耳背刺血、耳穴割治、刺血拔罐、穴位埋线、针刺疗法、走罐等，常不单独运用，多配合其他疗法，其疗效显著，副作用少。

耳背刺血、耳穴割治指用针具刺破耳背静脉，放出少量血液，达到防治疾病目的的一种外治方法，结合银屑病的病因病机，有疏通经络、调整阴阳、活血化瘀、通调气血的作用，从而濡养肌肤达到治疗银屑病的目的[38]。张春青等[39]对60例银屑病患者分别采用耳背割治放血与口服甲氨蝶呤片进行临床对比观察治疗，两组疗效相当，但耳背割治放血较口服甲氨蝶呤副作用小。

穴位埋线指把特定的线埋于有关穴位中，运用其持续刺激作用疏通经络、调和气血，且线体作为异体蛋白埋入穴位可提高机体应激、抗炎能力，用于银屑病的治疗疗效确切[38]。王乖娟等[40]运用穴位埋线治疗60例寻常性银屑病患者，以银屑病皮损面积及严重度指数(PASI) 评价疗效，并检测治疗前后血清白介素(IL-2)水平，结果总有效率为80%，治疗后血清IL-2水平升高，无严重不良反应。

刺血拔罐、走罐均有协调脏腑、平衡阴阳、疏通经络、调节免疫，起到抵御病邪的作用[38]。阚丽君等[41]运用刺血拔罐治疗79例寻常型银屑病患者，取穴：主穴为肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞，配穴为大椎、委中。操作: 针具及穴位皮肤常规消毒，在选定的穴位上点刺，点刺宜轻、浅且快，刺后即用闪火法拔火罐，留罐10～15min，以拔出0.3～0.6mL 血液为度，每天或隔天1次，15次为1疗程。共治疗2个疗程。结果提示总有效率为83.55%。孙少馨等[42]在常规口服中药的基础上，加用紫草油走罐治疗30例银屑病患者，结果显示总有效率为86.67%。2.2.4 自血疗法 自血疗法是一种非特异性刺激疗法，抽取患者自身血液重新注入体内，从而有效的刺激机体造血系统产生新鲜血液，达到除旧生新的作用，祛除体内毒素，且促进白细胞吞噬作用，增强机体免疫力，运用于银屑病的治疗，效果显著[38]。曹春云等[43]采用自血疗法和穴位埋线治疗158例银屑病患者，取曲池、血海、太冲、肝俞，用自血穴位注射1～2mL，隔1周取肺俞、脾俞、肝俞、肾俞、曲池、血海、足三里、阴陵泉辨证取穴埋线，两种疗法交替治疗，5次为1疗程。结果经2～5个疗程治疗后，总有效率90.51%。

总结近年来文献报道，针灸治疗银屑病常用主穴有：背俞穴、大椎、合谷、曲池、血海、三阴交、足三里等，这些穴位均有调节脏腑、平衡阴阳的奇效。

2.3 光疗

2.3.1 窄谱紫外线光疗(NB-UVB) NB-UVB是治疗银屑病的一种非常重要的手段，疗效肯定，操作简便，患者依从性好，常与其他疗法联合治疗银屑病，临床上应用最为广泛的是波长为311nm的窄谱紫外线光，其机制主要是可以通过诱导细胞凋亡以及影响多种细胞因子的释放起到治疗银屑病的作用[44]。王长亮等[45]采用NB-UVB治疗寻常型银屑病患者48例，与用宽谱中波紫外线(BB-UVB)治疗相对照，隔天一次，4周治疗后，NB-UVB治疗组有效率85.4%，与选用BB-UVB组相比副作用较少，照射时间缩短。

2.3.2 光化疗(PUVA) PUVA于80年代就开始用于银屑病的治疗，疗效肯定，但因其副作用，NB-UVB治疗有取代PUVA的趋势[46]。临床上可单独用于治疗各种类型的银屑病。常用方法是口服8-甲氧补骨脂素(8-MOP)0.5～0.8mg/kg溶液1h后或片剂2h后行UVA照射，或口服5-甲氧补骨脂素(5-MOP)1.2mg/kg溶液2 h后或片剂2.5h后照射UVA，每周2～3次。在皮损消退后的第1个月维持每周2次治疗。第2个月每周照射1次，可以延长银屑病的缓解期[47]。

3 结语

银屑病的病因尚不完全明确，可能与遗传、免疫功能紊乱、感染、环境等多种因素有关，但并不是任何单一因素造成的，尽管治疗方法多样，但临床上治疗较为困难，常多种方法合并治疗，目前的治疗尚不能彻底根除银屑病，只能在一定程度上缓解疾病的发作，在临床上应根据患者的具体情况，采取不同的治疗组合，追求因人而异。西医治疗本病疗效确切，且应用方便、见效快、成分明确、剂型相对完善等，成为目前常用的药物，但银屑病的治疗周期较长，西药的毒副作用亦不容忽视。而中医外治法在遵循整体观念、辨证论治的指导下，疗效显著，且副作用小、不易复发，目前已广泛应用于银屑病的治疗。

《理瀹骈文》曰: “外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药”，所以在选择治疗方法时应灵活变通，中西医结合治疗，取长补短，优势互补，提高疗效，减少了不良反应。同时，中药外用药仍有容易污染衣物、质地较为黏稠难吸收的缺陷，应进一步采用现代药剂学新成果、新剂型，研制出高效的中药制剂，使其更好地发挥作用。进一步加强实验及临床研究，分析中医药治疗银屑病的机理及理论依据，并重视患者的心理负担，适当配合心理治疗，鼓励患者树立战胜疾病的信心，保持乐观平和、积极向上的心态，提高其生活质量。

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云南省应用基础研究计划项目中医联合专项。项目编号：2015FB205(-045)。

张颖(1976-)，女，汉族，本科，主任医师，研究方向为中医皮肤。E-mail:3117118657@qq.com

R758.63

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1007-8517(2017)12-0069-05

编辑：陶希睿)