吉非替尼致急性间质性肺炎误诊为急性左心功能不全一例

黄娜 姜轶 方恩容 李万成

·病例报告·

吉非替尼致急性间质性肺炎误诊为急性左心功能不全一例

黄娜 姜轶 方恩容 李万成

吉非替尼； 急性间质性肺炎

临床资料

患者，男，65岁，因反复咳嗽、咳痰5年，加重伴咯粉红色泡沫痰3 d入院。患者5年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，多为白色泡沫痰，偶有黄痰，冬春季及天气变化时多发。5年来上述症状反复发作。3月前体检发现“肺部占位性病变”，行纤维支气管镜检查，病理确诊为“肺腺癌”，肿瘤科予以健择、顺铂、恩度等药物静脉化疗2个周期后效果欠佳，予以口服吉非替尼片(易瑞沙)250 mg/d(就诊时，服用时间<1个月)。1月前受凉后出现剧烈咳嗽、咳痰，发热(体温最高39.2 ℃)，伴畏寒，当地医院输液后好转出院。3 d前患者再次出现咳嗽、咳痰，为粉红色泡沫痰。既往有高血压病3年，服用络活喜5 mg/d、倍他乐克25 mg/d，血压控制在110/80 mmHg左右。入院查体：T 37.4 ℃，P 140次/min，R 48次/min，BP 125/88 mmHg。神志清楚，精神差，急性病容，面色青灰，口唇发绀，双肺可闻及细湿啰音，余(-)。辅助检查：血常规：WBC 17.41×109/L, N 80.5%，余正常；血气分析：pH 7.47，PaO235 mmHg，PaCO230 mmHg，余正常；血沉：35 mm/1 h；C-反应蛋白：42 mg/L，床旁心电图：窦性心动过速，左室高电压。肝肾功能、电解质均正常。患者病情重但拒绝入ICU治疗，未能取得影像学资料。给予无创呼吸机辅助通气等对症支持治疗。因患者有高血压病史，咳粉红色泡沫痰，双肺可闻及细湿啰音，考虑急性左心功能不全致肺水肿可能性大，立即予以强心、利尿、扩血管治疗，但患者症状无明显缓解。经全科室讨论后，考虑吉非替尼所致急性间质性肺炎，立即予以甲强龙 40 mg bid静脉滴注，1 d后复查血气分析恢复正常。根据患者病情逐渐减量至甲强龙 40 mg qd静脉滴注，1周后患者病情稳定，复查胸部CT示：1. 慢性支气管炎、肺气肿表现；2. 右肺门团块影，肿瘤可能性大。后患者口服强的松30 mg qd出院，见图1。

讨 论

吉非替尼，又名易瑞沙，是一种选择性表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor, EGFR)酪氨酸激酶抑制剂，适用于治疗既往接受过化学治疗或不适于化疗的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(non small cell lung cancer, NSCLC)。该药于2002 年7 月在日本上市，2003 年5 月美国食品和药品管理局(FDA) 批准该药用于NSCLC 的治疗，于2005年进入中国市场[1]。常见的不良反应包括：皮疹、腹泻、肝功能损害等[2]，而间质性肺炎是吉非替尼罕见却致命的不良反应。本例患者为中年男性，因患者有高血压病史，咳粉红色泡沫痰，双肺可闻及细湿啰音，入院时考虑急性左心功能不全所致肺水肿，予以强心、利尿、扩血管治疗，但患者症状无改善，最后考虑为吉非替尼所致急性间质性肺炎，予以激素治疗后好转出院。

图1 CT图；注：A：患者的肺窗；B：纵隔窗

目前吉非替尼所致急性间质性肺炎机制尚不清楚，其常见的临床表现主要包括：呼吸困难，干咳和严重的低氧血症。本例患者呼吸困难和低氧血症明显，但患者咳粉红色泡沫痰，考虑炎症致血管通透性增加引起肺泡出血所致。笔者查阅文献，吉非替尼所致性间质性肺炎出现咳粉红色泡沫痰罕见报道，这也是易误诊的主要原因。

目前推荐的治疗方案为：立即停用吉非替尼，使用激素和氧疗(必要时可无创呼吸机辅助通气)[3]。吉非替尼的说明书明确提到接受吉非替尼治疗的患者，偶尔可能发生急性间质性肺病，部分患者可因此丧命。因此，对接受吉非替尼治疗的肺癌应严密监测患者是否有咳嗽、呼吸困难等呼吸道症状加重，是否有急性间质性肺炎发生的可能，早期发现、早期干预可以明显降低患者死亡率[4]。

由此可见，在临床工作中，应尽量全面的收集患者信息，不能单纯的依据某一症状做出诊断；若患者治疗效果不好，应考虑诊断是否正确，必要时重新调整诊断思路；医生除了注意药物的治疗效果，还应密切观察药物的不良反应。遗憾的是本例患者未能留下急性间质性肺炎发生时的影像学资料，但希望通过该病例可以给临床医生一些新的诊疗思路。

1 罗长琴, 王丽娜, 李雨遥, 等. 吉非替尼致间质性肺炎并文献回顾[J]. 现代肿瘤医学，2012，20(9)：1859-1862.

2 徐玲, 陈文萍, 丁以燕, 等. 关于吉非替尼治疗晚期非小细胞肺癌副反应分析[J]. 临床肺科杂志, 2010，15(10)：1429-1431.

3 Kuo LC, Lin PC, Wang KF, et al. Successful treatment of gefitinib-induced acute interstitial pneumonitis with high-dose corticosteroid: a case report and literature review[J]. Med Oncol, 2011, 28(1): 79-82.

4 杨庆羚, 刘翩, 王斌, 等. EGFR-TKIs治疗晚期非小细胞肺癌并发间质性肺炎4例报告并文献复习[J]. 第三军医大学学报，2012, 34(20)：2060-2062.

(本文编辑：张大春)

黄娜，姜轶，方恩容，等. 吉非替尼致急性间质性肺炎误诊为急性左心功能不全一例[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2016， 9(6)： 682-685.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.06.031

610500，成都医学院第一附属医院呼吸内科

李万成，Email：316608439@qq.com

R563

B

2016-03-22)