大半夏汤证辨析

蔡叙东，周倩仪，吴豫云，覃文仪，林昌松

(1.广州中医药大学第一临床医学院,广州 510405；2. 广州中医药大学第一附属医院风湿科, 广州 510405)

【理论探讨】

大半夏汤证辨析

蔡叙东1，周倩仪1，吴豫云1，覃文仪1，林昌松2△

(1.广州中医药大学第一临床医学院,广州 510405；2. 广州中医药大学第一附属医院风湿科, 广州 510405)

现代医家关于大半夏汤证的论述大多从“虚寒胃反”立论，而根据相关条文内容以及药物组成反推，发现大半夏汤证“虚证”突出，而“寒证”立据却不足，因此用“虚寒胃反”来概括大半夏汤证的病机并不恰当。经过查阅书籍可得，大半夏汤证的病机主要在“虚、逆、燥”，其本为胃气虚弱，其标为胃气上逆，而阴津亏损是因为呕吐、进食减少导致，是反复胃气上逆的继发证。从药物组成来看，该方以大剂半夏为君，和胃降逆治其标，以三两人参为臣，益气生津治其本，同时再以白蜜一升为辅佐润其燥，三者相合，标本兼治，与“虚、逆、燥”的病机相对应，理法方药一目了然。

大半夏汤；《金匮要略》；胃气虚弱；胃气上逆

大半夏汤出自《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》：“胃反呕吐者，大半夏汤主之。 大半夏汤方，半夏二升，洗完用人参三两，白蜜一升，上三味，以水一斗二升，和蜜扬之二百四十遍，煮药取升半，温服一升，余分再服。”此条文极其简洁，单凭此条文难以揣测其病机，现代医家对此条文的理解则多是以“虚寒胃反”立论。笔者却疑惑，如果是“虚寒胃反”，整个方中针对“寒证”的药物缺如，按张仲景用药习惯此处为何不用干姜？因此笔者认为，以“虚寒胃反”来阐释此条的病机，存在明显的理法方药不一致，是有欠妥当的。

1 关于胃反病机的条文

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中阐述胃反病机的条文主要有两条，本文后面叙述时简称第一条和第二条。第一条：“问曰：病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，何也？师曰：以发其汗，令阳微，膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。脉弦者虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。”此条论述了误汗和误下导致胃阳受损而形成胃反的过程。此外，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中有条文：“脉双弦者，寒也，皆大下后善虚”，说明弦脉可以是大下后导致的寒证表现。根据第一条条文，误汗和误下可以损及胃阳而形成胃反，此时我们的确可以用“虚寒胃反”来概括第一条的病机。

第二条：“趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难治。”此外，《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》中有条文：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚。”根据条文中“浮则为虚，涩则伤脾”可以推测，第二条胃反条文中的脉浮应浮而无力，是胃气虚、受纳功能下降的表现；脉涩则为脾阴不足、运化能力受损的表现。脉浮虽然提示胃气虚，但不能就此等同于虚寒证。《金匮要略·水气病脉证并治》中说：“趺阳脉当伏，今反紧，本自有寒，疝、瘕，腹中痛。”“趺阳脉当伏”说明“脉浮”不是趺阳脉的正常表现，而是胃气虚导致胃受纳与和降功能下降的表现。又“今反紧”引出结论“本自有寒”，说明张仲景认为紧脉才主寒证，故第二条条文后面说“脉紧而涩，其病难治”。综合以上分析可知，第二条条文主要强调胃气虚，脾阴亏损导致的胃反，并指出了合并寒证则“其病难治”的不良预后。如果依然沿用第一条条文“虚寒胃反”来阐释此处的病机，显然是欠妥当的。

翻阅现代著者的相关论述，发现大多著作都是用“虚寒胃反”来阐释大半夏汤证的病机，其依据主要就是片面地根据上述第一条条文对胃反的病机论述，而同时模糊了第一条条文与第二条条文之间病机的区别。如陈纪藩主编的《中医药学高级丛书·金匮要略》[1]，李克光、张家礼主编的《金匮要略译释》[2]，张琦等主编的《金匮要略讲义》[3]都将大半夏汤放置于虚寒胃反栏目下论述。

2 古人对大半夏汤证的论述

魏荔彤在《金匮要略方论本义》[4]描述：“胃反而呕吐者，胃家久虚，食停气滞，旋食旋吐也。”尤怡在《金匮要略心典》[5]写到：“胃反呕吐者，胃虚不能消谷，朝食而暮吐也。又胃脉本下行，虚则反逆也，故以半夏降逆，人参、白蜜益虚安中。”吴谦[6]“胃反呕吐者，谓朝食暮吐、暮食朝吐之呕吐也，主大半夏汤，补脾胃、止呕吐也。”程门雪《金匮篇解》[7]:“气阴大伤，胃火下降，津液枯槁，上下无以濡润，大便结如棋子，食不得入，入则呕吐……方用人参生津养气阴，半夏降逆气，白蜜润枯燥。”上述条目提示古人论述大半夏汤方证及其治疗时强调3个方面：一是“虚”，如“胃家久虚”“胃虚不能消谷”“气阴大伤”；二是“逆”，如“胃脉本下行，虚则反逆也”；三是“燥”，如“气阴大伤……津液枯槁，上下无以濡润”。而相对应的治法也分别是“人参、白蜜益虚安中”“补脾胃”“人参生津养气阴”的补法，“半夏降逆”“止呕吐”“半夏降逆气”的和胃降逆法以及“白蜜润枯燥”的润法，而对于寒和温则论之甚少。可见，在古人看来大半夏汤证中的“寒”体现不明显，其病机并不是所谓的“虚寒胃反”，是现代中医八纲辨证立论盛行的产物，大半夏汤的病机应当是以“胃气虚”为主，兼有胃气上逆和津液亏损。

3 讨论

根据以上条文以及古人的论述可以发现，大半夏汤证的病机与第二条条文所论述的胃反病机比较符合，是以胃气虚弱、脾阴亏损为主要病理表现，以胃气上逆为主要临床表现，但尚未发展到“脉紧而涩”阴阳俱虚的阶段。再根据大半夏汤药物的组成及其用量，可推测其症状的严重程度及伴随症状。张红丽总结发现，半夏在经方中的计量单位有数种，如小剂量用枚或合,常用量用升(通常为半升),特大量用至二升[8]，大半夏汤中半夏用至二升说明呕逆症状很突出，频繁呕吐，病程较久；刘忠第整理发现，《伤寒论》中的人参常用剂量是二两和三两共有16首，占整个人参方剂近70%，最大用量6两，但是在乌梅丸丸剂中使用[9]，大半夏汤人参用三两说明胃气虚弱的程度也较明显；闫爱玲等统计发现，经方中以蜂蜜入煎剂者有6首[10]，其中有3首蜂蜜用至两升或两斤来解乌头毒，其余猪肤汤用一升，甘草粉蜜汤用四两，而大半夏汤蜂蜜用至一升，可知病人阴津亏损的程度亦较重，应还有大便如羊屎状等症状。

综上所述，大半夏汤证的病机是胃虚津亏、胃气上逆，主要体现在“虚、逆、燥”方面，其本在胃气虚弱，其标在胃气上逆，而阴津亏损一方面是呕吐导致，另一方面是进食减少所致，是反复胃气上逆的继发证。治疗以大剂量半夏为君，和胃降逆治其标，以三两人参益气生津治其本，再以白蜜一升为辅佐润其燥，三药相合标本兼治、相辅相成，与“虚、逆、燥”的病机相对应，理法方药一目了然。

总而言之，无论是从条文本身出发，还是从古人论述中寻找抑或以方测证，都不能得出大半夏汤证“虚寒胃反”的病机解释。

[1] 陈纪藩. 中医药学高级丛书·金匮要略[M]. 2版. 北京：人民卫生出版社，2012.

[2] 李克光，张家礼. 金匮要略译释[M]. 2版. 上海：上海科学技术出版社，2014.

[3] 张琦，林昌松.金匮要略讲义[M].2版.北京：人民卫生出版社，2012.

[4] 魏荔彤. 金匮要略方论本义[M]. 天津：中医古籍出版社，1997.

[5] 尤怡.金匮要略心典[M].北京：中国中医药出版社，1992.

[6] 吴谦，等. 医宗金鉴·订正仲景全书·金匮要略注[M]. 太原：山西科学技术出版社，2013.

[7] 程门雪.金匮篇解[M].何时希，莫雪琴，程焕章 合著者. 北京：人民卫生出版，2012.

[8] 张红丽. 经方中半夏古剂量与现代应用初探[J]. 山西中医, 2010, 26(4): 47-48.

[9] 刘忠第. 《伤寒论》的人参应用规律研究[D].北京：北京中医药大学,2010.

[10] 闫爱玲, 姜东云. 浅谈仲景方中蜂蜜的运用[J]. 甘肃中医, 2007, 20(8): 64-65.

蔡叙东,男，在读硕士，从事《金匮要略》风湿病的临床与研究。

△通讯作者：林昌松，教授，博士研究生导师，从事《金匮要略》风湿病的临床与研究，Tel:13802772276,E-mail：13802772276@163.com。

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2016-10-20