前臂尺神经干动作电位与短段传导时间测定诊断肘管综合征的价值研究

王 强，张庆梅，苏俊红，倪 文，田 锋



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前臂尺神经干动作电位与短段传导时间测定诊断肘管综合征的价值研究

王 强1*，张庆梅2，苏俊红2，倪 文3，田 锋1

目的 探讨前臂尺神经干动作电位(NAP)与短段传导时间测定(SSCT)诊断肘管综合征(CTS)的临床价值。方法 选取2014年6月—2016年6月石河子市人民医院收治的CTS患者71例，其中典型症状50侧(其中单侧26例，双侧12例)，不典型症状38侧(其中单侧28例，双侧5例)。患者均进行常规电生理检查、NAP和SSCT。结果 典型症状常规电生理检查异常36侧(72.0%)，SSCT异常46侧(92.0%)。SSCT异常率高于常规电生理检查异常率(χ2=6.775，P=0.009)。常规电生理检查单侧异常18侧(69.2%)，NAP单侧异常23侧(88.5%)，SSCT单侧异常23侧(88.5%)。NAP单侧异常率、SSCT单侧异常率与常规电生理检查单侧异常率比较，差异均无统计学意义(χ2=2.882，P=0.090；χ2=2.882，P=0.090)。不典型症状常规电生理检查异常24侧(63.2%)，SSCT异常32侧(84.2%)。SSCT异常率高于常规电生理检查异常率(χ2=4.343，P=0.037)。常规电生理检查单侧异常16侧(57.1%)，NAP单侧异常24侧(85.7%)，SSCT单侧异常22侧(78.6%)。NAP单侧异常率高于常规电生理检查单侧异常率(χ2=5.600，P=0.018)；SSCT单侧异常率和常规电生理检查单侧异常率比较，差异无统计学意义(χ2=2.947，P=0.086)。结论 对于早期临床症状不典型的CTS患者，通过行SSCT可提高临床检测异常率。如有条件对于单侧尺神经损害者可联合行NAP检查，可以提高CTS的早期诊断。

肘管综合征；尺神经；前臂尺神经干电位 ；短段传导时间测定

王强，张庆梅，苏俊红，等.前臂尺神经干动作电位与短段传导时间测定诊断肘管综合征的价值研究[J].中国全科医学，2017，20(23)：2915-2918.[www.chinagp.net]

WANG Q,ZHANG Q M,SU J H,et al.Value of forearm ulnar nerve trunk action potential and short segment conduction time for the diagnosis of cubital tunnel syndrome[J].Chinese General Practice,2017，20(23)：2915-2918.

肘管综合征(cubital tunnel syndrome,CTS)也称迟发性尺神经炎，为肘段尺神经卡压所致，最早症状是小指及无名指尺侧麻木或疼痛，后期逐渐出现骨间肌、小鱼际肌、尺侧蚓状肌无力和萎缩，呈爪形手。在神经卡压性疾病中的发病率仅次于正中神经腕部卡压[1]。其临床早期症状常不典型，不易引起重视，导致就诊过晚，贻误早期治疗时机。应用电生理检查是诊断CTS的重要辅助方法。但发病早期应用常规电生理检查方法常不能检出，造成漏诊。为提高CTS的阳性诊断率，本研究联合电生理室开展前臂尺神经干动作电位(nerve action potential,NAP)与短段传导时间测定(short segment conduction time，SSCT)应用于CTS患者，探讨其检测异常率，为临床使用提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 入选标准：年龄≥18岁；符合CTS的诊断标准[2-3]；精神正常；未安装心脏起搏器；配合肌电图检测；知情同意。排除标准：患有精神病；其他原因引起患肢神经症状(如脑部感染、神经丛病等)；尺神经肿瘤。

1.2 一般资料 选取2014年6月—2016年6月石河子市人民医院收治的CTS患者71例，其中男38例，女33例；年龄18～78岁，平均年龄(50.9±15.2)岁；病程1～48周，平均病程(16.4±11.6)周；单侧病变54例，双侧病变17例；肘部创伤者8例，工人、农民等从事体力劳动者21例，长期伏案、使用电脑者18例，糖尿病10例，无明显诱因14例。典型症状50侧(其中单侧26例，双侧12例)，主要表现为尺侧一指半麻木，骨间肌及外展小指肌瘫痪，不能屈掌指关节，尺侧屈腕无力，小指与无名指不能并拢夹物，小鱼肌及骨间肌萎缩呈爪形手，屈肘征(+)，肘部尺神经Tinel征阳性。不典型症状38侧(其中单侧28例，双侧5例)，主要表现为尺侧指尖麻木、尺侧一指半麻木或疼痛、手部握力减弱。

1.3 方法 采用丹麦生产的Keypoint 8道肌电/诱发电位仪检测，皮肤温度维持在32 ℃以上。检测如下：(1)顺向法分别刺激由尺神经支配的小指，于腕部记录，测得感觉传导速度(sensory conduction velocity,SCV)、波幅及远端感觉潜伏期(distal sensory latency，DSL)。(2)分别于腕部、肘下5 cm、肘上5 cm顺序刺激尺神经，表面电极分别于小指展肌肌腹记录，获得运动传导速度(motor conduction velocity,MCV)、波幅及远端运动潜伏期(distal motor latency,DML)。(3)前臂尺NAP：采用表面电极超强刺激腕横纹处尺神经干(阴极在近端)，以双极盘状电极置于尺神经沟处(负极在近端)记录尺神经干动作电位，接地置于前臂掌侧中段。记录并观察NAP的潜伏期及波幅，并与健侧肢体对照。(4)SSCT：对肘下5 cm～肘上5 cm尺神经段即跨肘10 cm，每隔1 cm刺激，表面电极于小指展肌记录，获得各节段复合动作电位(CMAP)的潜伏期、MCV及波幅。

1.4 诊断标准

1.4.1 临床诊断标准[2]肘部内侧疼痛不适、环小指感觉异常或麻木、手握力或捏力减退等。体征：尺神经沟内尺神经压痛，Wartenberg征阳性、“爪形手”畸形、肘部Tinel征阳性、Froment征阳性、Jeanne征阳性、Fowler试验阳性、屈肘试验阳性、Scratch-collapse试验阳性。

1.4.2 电生理标准 目前通用的是1999年美国电生理诊断医学协会的CTS诊断标准[3]：(1)肘上下的神经传导速度(NCV)<50 m/s；(2)肘上下比肘下至腕的NCV慢>10 m/s；(3)肘上比肘下刺激引出运动诱发电位波幅减少>20%(不能独立诊断)；(4)肘上比肘下刺激引出运动诱发电位明显离散(不能独立诊断)；(5)局部神经传导阻滞和神经传导减慢：当两次动作电位波幅下降>50%或潜伏时差>0.4 ms时，即认为此处出现局部神经传导阻滞或局部传导减慢，远端潜伏期>4.5 ms为异常，诱发电位波形离散度增加为异常，CMAP与感觉神经动作电位(sensory nerve action potential，SNAP)消失为异常；(6)NAP波幅较健侧下降>50%；(7)SSCT检测标准参照2004年张凯莉等[4]的标准：两点间潜伏期相差≥0.6 ms为异常。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计数资料的分析采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 典型病例电生理检查结果比较 典型症状50侧(其中单侧26例，双侧12例)，尺神经常规电生理检查(感觉传导电位和运动传导电位)异常36侧(72.0%)，其中感觉传导电位异常31侧(电位未引出5侧，传导速度减慢25侧，波幅减低17侧)，运动传导电位异常30侧(电位未引出3侧，肘上下的NCV减慢26侧，肘上下比肘下至腕的NCV慢>10 m/s 20侧，肘上比肘下刺激引出运动诱发电位波幅减少>20% 18侧)。SSCT异常46侧(92.0%)。SSCT异常率高于常规电生理检查异常率，差异有统计学意义(χ2=6.775，P=0.009)。常规电生理检查单侧异常18侧(69.2%)，NAP单侧异常23侧(仅做单侧26例患者，88.5%)，SSCT单侧异常23侧(88.5%)。NAP单侧异常率、SSCT单侧异常率与常规电生理检查单侧异常率比较，差异均无统计学意义(χ2=2.882，P=0.090；χ2=2.882，P=0.090)。

2.2 不典型病例电生理检查结果比较 不典型症状38侧(其中单侧28例，双侧5例)，尺神经常规电生理检查异常24侧(63.2%)，其中感觉传导电位异常18侧(传导速度减慢12侧，波幅减低8侧)，运动传导电位异常20侧(肘上下的NCV减慢18侧，肘上下比肘下至腕的NCV慢>10 m/s 17侧，肘上比肘下刺激引出运动诱发电位波幅减少>20% 13侧)。SSCT异常32侧(84.2%)。SSCT异常率高于常规电生理检查异常率，差异有统计学意义(χ2=4.343，P=0.037)。常规电生理检查单侧异常16侧(57.1%)，NAP单侧异常24侧(仅做单侧28例患者，85.7%)，SSCT单侧异常22侧(78.6%)。NAP单侧异常率高于常规电生理检查单侧异常率，差异有统计学意义(χ2=5.600，P=0.018)；SSCT单侧异常率和常规电生理检查单侧异常率比较，差异无统计学意义(χ2=2.947，P=0.086)。

3 讨论

CTS是仅次于腕管综合征的上肢卡压性周围神经病。尺神经在肘部通过尺神经沟后接着进入由尺侧腕屈肌与肱骨内上髁和尺骨鹰嘴的两个头组成的一个弓形通道，又称Cubital管。当由于创伤、长期压迫或者反复的伸屈肘等运动导致尺神经在尺神经沟内或在肘管内受到摩擦等影响时就容易产生慢性卡压性尺神经损伤。典型表现一般分三个阶段：早期符合尺神经分布区的感觉异常：麻木、疼痛；中期出现骨间肌、小鱼际肌无力、萎缩、手指夹纸无力，呈爪形手；晚期出现小鱼际肌、小指发绀、皮肤干燥、无汗等自主神经损害表现。常见诱因为创伤、肘关节畸形、炎症、长期压迫、糖尿病、缺血等。近年因长期双手支撑看手机、玩电脑，双侧CTS患者明显增多。此类患者早期症状不典型，临床诊断困难。如早期不积极治疗，后期发展至手部肌肉萎缩时再治疗，将明显影响患者预后，部分患者遗留永久的功能障碍。目前治疗以手术治疗为主，辅予药物及理疗治疗。据文献报道尺神经肘段卡压急诊、伤后1～3个月、伤后3～6个月手术治疗的优良率分别为90.6%、75.0%、50.0%[5]。也有报道：CTS症状出现1年内开始治疗者，有88%的患者预后良好，1年后开始治疗者，仅有67%的患者症状改善[6]。因此，CTS早期诊断、治疗尤为重要。

对于CTS的诊断，电生理检查为客观的手段，特别是对于早期临床症状不典型患者尤为重要，可明确患侧尺神经受损的部位及程度。电生理室常用的检测指标为尺神经SCV、波幅；尺神经MCV、波幅及DML。常根据肘上下的NCV<50 m/s；肘上下比肘下至腕的NCV慢>10 m/s做出肌电图支持诊断标准。但阳性率常不高。

为提高CTS早期诊断电生理阳性率，部分电生理室开展短节段运动神经测定，邹艺等[7]通过研究43例CTS患者发现进行SSCT可将CTS电生理检查阳性率由58%提高至93%。本研究结果显示，SSCT异常率高于常规电生理检查异常率，与文献结论一致。究其原因是因为卡压性神经损害发展过程较缓慢，当临床出现症状时，有部分神经纤维处于正常功能状态，正常神经纤维如果超过神经纤维总数的2/3，NCV和潜伏期并不表现为异常[8]。而且卡压所致局限性脱髓鞘改变仅存在短段纤维(可能仅数毫米)，而MCV测定范围(一般10 cm)相对长得多(对局限性脱髓鞘而言)。局部的延迟可能被其余大段正常纤维传导所“稀释”，致MCV不够敏感[9]。

田东等[10]和岳宏丽等[11]开展NAP早期诊断CTS的研究，发现CTS患者NAP异常率可达98%，其中48.6%的患者NAP消失。NAP异常是诊断早期CTS的一项敏感可靠的指标。其原理为：尺神经感觉神经纤维束位于其最表层，在慢性卡压性损伤时最先受到累及，近卡压段的前臂尺神经干电位会表现得最为明显和严重。

但NAP检查临床应用较少。本研究也针对早期不典型CTS患者开展此项操作，但此项研究需对照健侧神经传导波幅获得数据，对于双侧CTS患者操作性不强，且如果对侧尺神经有损害(非尺神经炎者)也不能获得正确数值，造成假阴性率提高。因此本研究仅对单侧CTS患者进行NAP检查，结果显示，NAP异常率高于常规电生理检查异常率。

综上所述，对于早期临床症状不典型的CTS患者，通过行SSCT可提高临床检测异常率。如有条件对于单侧尺神经损害者可联合行NAP检查，可以提高CTS的早期诊断，避免因早期诊断不明，延误治疗而造成终身残疾。

作者贡献：王强、张庆梅进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、论文修订、负责文章的质量控制及审校、对文章整体负责，监督管理；王强、张庆梅、苏俊红、倪文、田锋进行数据整理、统计学处理、结果的分析与解释；王强撰写论文。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：贾萌萌)

Value of Forearm Ulnar Nerve Trunk Action Potential and Short Segment Conduction Time for the Diagnosis of Cubital Tunnel Syndrome

WANGQiang1*,ZHANGQing-mei2,SUJun-hong2,NIWen3,TIANFeng1

1.DepartmentofOrthopedicsandTraumatology,ShiheziPeople′sHospital,Shihezi832000,China2.DepartmentofNeurology,ShiheziPeople′sHospital,Shihezi832000,China3.NerveElectrophysiologyRoom,ShiheziPeople′sHospital,Shihezi832000,China

*Correspondingauthor:WANGQiang,Associatechiefphysician;E-mail：zqm315@sina.com

Objective To investigate the clinical value of forearm ulnar nerve action potential(NAP) and short segment conduction time(SSCT) for the diagnosis of carpal tunnel syndrome(CTS).Methods The enrolled participants were 71 cases of CTS〔typical symptoms of CTS in 50 limbs(26 cases of unilateral,12 cases of bilateral),atypical symptoms in 38 limbs (28 cases of unilateral,5 cases of bilateral)〕 receiving treatment in Shihezi People′s Hospital from June 2014 to June 2016.The patients underwent the conventional electrophysiological examination.And the measurement of forearm ulnar NAP and SSCT were performed in them.Results For the patients with typical symptoms of CTS,the electrophysiological results were abnormal in 36(72.0%) limbs,SSCT was abnormal in 46(92.0%)limbs.The rate of abnormal SSCT was higher than that of the abnormal electrophysiologic results(χ2=6.775，P=0.009).The electrophysiological results were abnormal in 18(69.2%)unilateral limbs,forearm ulnar NAP was abnormal in 23(88.5%)unilateral limbs and SSCT was abnormal in 23(88.5%)unilateral limbs.The rate of abnormal forearm ulnar NAP of unilateral limb was not significantly different from that of abnormal electrophysiological results of unilateral limb(χ2=2.882，P=0.090).The rate of abnormal SSCT of unilateral limb was similar to that of abnormal electrophysiological results of unilateral limb(χ2=2.882，P=0.090).The electrophysiological results were abnormal in 24 limbs(63.2%)of atypical cases,SSCT was abnormal in 32 limbs(84.2%).The rate of abnormal SSCT was higher than that of abnormal electrophysiologic results(χ2=4.343，P=0.037).The electrophysiological results were abnormal in 16(57.1%)unilateral limbs,forearm ulnar NAP was abnormal in 24(85.7%)unilateral limbs,SSCT was abnormal in 22(78.6%)unilateral limbs.The rate of abnormal forearm ulnar NAP of unilateral limb was higher than that of abnormal electrophysiological results of unilateral limb(χ2=5.600，P=0.018).The rate of abnormal SSCT of unilateral limb was not significantly different from that of abnormal electrophysiological results of unilateral limb(χ2=2.947，P=0.086).Conclusion For CTS patients with atypical early clinical symptoms,the diagnostic rate increases by using SSCT.The rate of early diagnosis of CTS can be improved by the measurement of SSCT combined with forearm ulnar NAP for patients with unilateral ulnar nerve damage if available.

Cubital tunnel syndrome；Ulnar nerve；Forearm ulnar nerve trunk potential；Short segment conduction time

R 745

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.y24

2016-10-23；

2017-05-23)

1.832000 新疆石河子市人民医院创伤骨科 2.832000 新疆石河子市人民医院神经内科 3.832000 新疆石河子市人民医院神经电生理室

*通信作者：王强，副主任医师；E-mail：zqm315@sina.com